COPD診治策略課件

1、COPD診治策略慢性(mn xng)阻塞性肺疾病診治策略山西醫(yī)科大學(xué)第一(dy)醫(yī)院老年病科第一頁，共四十三頁。COPD診治策略流行病學(xué)(li xn bn xu) 慢性阻塞性肺疾?。璺危┚尤?qunqi)死亡原因的第4 位 慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)在未來幾十年里還將逐漸增加， 其原因是其危險(xiǎn)因素的持續(xù)暴露和人口的老齡化 高致殘率和死亡率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重第二頁，共四十三頁。COPD診治策略定義(dngy) 慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯(mngxin)暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和 / 或肺泡異常所導(dǎo)致 慢性氣流受限是慢阻

2、肺的特征，由小氣道疾病（阻塞性支氣管炎）和肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）共同引起，二者在不同患者所占比重不同第三頁，共四十三頁。COPD診治策略導(dǎo)致(dozh)慢阻肺氣流受限和臨床表現(xiàn)的病因、病理生物學(xué)和病理學(xué)第四頁，共四十三頁。COPD診治策略診斷(zhndun) 肺功能檢查是診斷慢阻肺的必備條件，如支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/ FVC70%，可確定(qudng)存在持續(xù)氣流受限。 如果有相應(yīng)的癥狀（呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰）和明顯的危險(xiǎn)因素接觸，則可診斷慢阻肺。第五頁，共四十三頁。COPD診治策略 慢阻肺的診斷(zhndun)路徑第六頁，共四十三頁。COPD診治策略評(píng)估(pn ) 慢阻肺評(píng)估的目的在于決

3、定患者氣流受限的水平及其對(duì)患者健康狀況的影響，以及未來發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重(jizhng)、住院或者死亡），以最終指導(dǎo)治療。第七頁，共四十三頁。COPD診治策略評(píng)估(pn )氣流受限嚴(yán)重程度(chngd)的分級(jí)第八頁，共四十三頁。COPD診治策略評(píng)估(pn )癥狀(zhngzhung)評(píng)估：慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT TM ） 第九頁，共四十三頁。COPD診治策略評(píng)估(pn )急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 慢阻肺急性加重定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療 分為： 輕度（僅需要短效支氣管擴(kuò)張劑治療） 中度(zhn d)（需要短效支氣管擴(kuò)張劑、抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素治療） 重度（患者需要住

4、院或急診就醫(yī)），重度急性加重也可導(dǎo)致急性呼吸衰竭第十頁，共四十三頁。COPD診治策略綜合(zngh)評(píng)估GOLD 14代表(dibio)了氣流受限的嚴(yán)重程度（肺功能分級(jí)），字母ABCD組包含了患者的癥狀負(fù)荷和急性加重史，用于指導(dǎo)治療方案的選擇。 第十一頁，共四十三頁。COPD診治策略 FEV1 是預(yù)測(cè)重要臨床結(jié)果（如死亡率和住院），以及指導(dǎo)非藥物治療（如肺減容或肺移植手術(shù)）的重要因素 對(duì)于個(gè)體用藥指導(dǎo)，臨床醫(yī)生不需要肺功能數(shù)據(jù)，只根據(jù)癥狀和急性(jxng)加重史，就可以按照改進(jìn)后的 ABCD 分組啟動(dòng)治療計(jì)劃 這種評(píng)估系統(tǒng)既承認(rèn)FEV1 在指導(dǎo)個(gè)體化治療方案的局限性，又強(qiáng)調(diào)了患者的癥狀和急性加

5、重風(fēng)險(xiǎn)在指導(dǎo)治療中的重要性第十二頁，共四十三頁。COPD診治策略鑒別(jinbi)診斷第十三頁，共四十三頁。COPD診治策略預(yù)防(yfng)-戒煙 關(guān)鍵措施 藥物戒煙 尼古丁替代、伐尼克蘭、安非他酮、去甲替林等 五步戒煙法“5A” ：詢問、建議、評(píng)估、協(xié)助(xizh)、制定計(jì)劃第十四頁，共四十三頁。COPD診治策略疫苗(ymio) 流感疫苗：所有COPD患者(hunzh) 肺炎球菌疫苗： 65歲，PCV13、PPSV23。 65歲，明顯合并慢性心肺疾病， PPSV23。第十五頁，共四十三頁。COPD診治策略治療(zhlio)第十六頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期COPD治療(zhlio)

6、目標(biāo)阻止疾病進(jìn)程防治急性(jxng)加重降低死亡率減少(jinsho)癥狀緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀態(tài)降低風(fēng)險(xiǎn)第十七頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期慢阻肺患者的藥物治療(zhlio)方案副作用：竇性心動(dòng)過速，軀體(qt)震顫等第十八頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期慢阻肺患者(hunzh)的藥物治療方案副作用：口干、偶有前列腺癥狀(zhngzhung)、青光眼等第十九頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期慢阻肺患者的藥物(yow)治療方案50茶堿副作用：惡心、心律失常等，存在過量風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素副作用：口腔念珠菌病、聲音嘶啞和肺炎發(fā)生率增加。羅氟司特副作用：腹瀉(fxi)、腹痛、

7、惡心、體重減輕、睡眠障礙及頭痛。 第二十頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期COPD治療(zhlio)-支氣管擴(kuò)張劑 吸入用支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD癥狀的核心，通常規(guī)律用藥（A類證據(jù)(zhngj)） 規(guī)律和按需使用SABA或SAMA緩解癥狀，改善肺功能（A類證據(jù)） 在緩解癥狀或改善肺功能方面，SABA與SAMA聯(lián)合優(yōu)于其中一種單一藥物（A類證據(jù)） LABA和LAMA聯(lián)合顯著緩解呼吸困難、改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（A類證據(jù)） 同LABA相比 ，LAMA能更好地減少急性加重（A類證據(jù)） 、減少住院（B類證據(jù)）第二十一頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期COPD治療(zhlio)-支

8、氣管擴(kuò)張劑 在緩解癥狀或改善肺功能方面， LABA和LAMA聯(lián)合優(yōu)于其中單一(dny)一種藥物（A類證據(jù)） 在減少急性加重方面， LABA和LAMA聯(lián)合優(yōu)于其中單一一種藥物或ICS/LABA （B類證據(jù)） 噻托溴銨增強(qiáng)肺康復(fù)效果，增加運(yùn)動(dòng)耐力（B類證據(jù)） 茶堿有輕度支氣管擴(kuò)張作用（A類證據(jù)） ，可輕度改善癥狀（B類證據(jù)）第二十二頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期COPD治療(zhlio)-激素吸入激素 在改善肺功能(gngnng)和健康狀況、減少中重度COPD急性加重方面，ICS/LABA優(yōu)于ICS或LABA （A類證據(jù)） 規(guī)律吸入激素增加罹患肺炎風(fēng)險(xiǎn)，尤其是危重病人（A類證據(jù)） 同ICS

9、/LABA或LAMA相比，ICS/LABA/LAMA三聯(lián)藥物更好地緩解癥狀、改善肺功能和健康狀況（A類證據(jù)） 、減少急性加重（B類證據(jù)） ?？诜に?長(zhǎng)期口服激素存在多種副作用（A類證據(jù)） ，患者不獲益（C類證據(jù)） 第二十三頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期COPD治療(zhlio)-PDE4抑制劑存在(cnzi)慢性支氣管炎、重度或極重度COPD和急性加重病史的COPD患者 PDE4抑制劑改善肺功能，減少中重度急性加重（A類證據(jù)） 采用固定劑量ICS/LABA的患者，PDE4抑制劑改善肺功能，減少急性加重（B類證據(jù)）第二十四頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期COPD治療(zhlio)

10、-其它抗炎治療抗生素 一年中，長(zhǎng)期服用阿奇霉素、紅霉素減少急性(jxng)加重（A類證據(jù)） 阿奇霉素治療增加細(xì)菌耐藥（A類證據(jù)） 、聽力損害（B類證據(jù)）化痰/抗氧化 規(guī)律服用NAC或羧甲司坦減少特定人群急性加重風(fēng)險(xiǎn)（B類證據(jù)）其它 辛伐他汀不能防止COPD急性加重（A類證據(jù)） 白三烯調(diào)節(jié)劑在COPD治療方面未進(jìn)行充分驗(yàn)證。第二十五頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期COPD治療-介入(jir)或手術(shù)治療要點(diǎn) 肺減容手術(shù)延長(zhǎng)重度肺氣腫（上葉、肺康復(fù)后運(yùn)動(dòng)耐量低下）患者壽命（A類證據(jù)） 特定病人行肺大皰切除術(shù)緩解呼吸困難、改善(gishn)肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量（C類證據(jù)）對(duì)特定的極重度COPD患者，

11、肺移植改善肺功能、增加運(yùn)動(dòng)耐量（C類證據(jù)）對(duì)特定的晚期肺氣腫患者，經(jīng)支氣管鏡介入治療后6-12月隨訪，可以減少呼氣末肺容積、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善健康狀況和肺功能。支氣管內(nèi)活瓣（B類證據(jù)） ，肺彈力圈（B類證據(jù)）第二十六頁，共四十三頁。COPD診治策略撤ICS問題(wnt) 存在(cnzi)爭(zhēng)議 部份研究顯示，停用ICS后，患者癥狀加重，急性加重次數(shù)增加 也有研究顯示，停用ICS后，F(xiàn)EV1減少（約40ml），可能伴有血嗜酸細(xì)胞數(shù)量增加。第二十七頁，共四十三頁。COPD診治策略穩(wěn)定期COPD長(zhǎng)期(chngq)氧療（LTOT） PaO2 7.3 kPa（55 mmHg），或 SaO2 88%，伴或不

12、伴有在三周左右兩次存在高碳酸血癥 PaO2 在 7.3 kPa（55 mmHg）和 8.0 kPa（60 mmHg）之間，或 SaO2 為 88%，患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，外周水腫（有充血性心力衰竭跡象），或真性紅細(xì)胞增多(zn du)癥（紅細(xì)胞壓積 55%） 治療目標(biāo)：SaO290% 60-90天后再復(fù)查評(píng)估：是否仍需要氧療氧療是否有效第二十八頁，共四十三頁。COPD診治策略呼吸(hx)支持 極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者有時(shí)會(huì)應(yīng)用 NIV。對(duì)于一些特定的患者尤其是有明顯的日間高碳酸 血癥和近期住院的患者應(yīng)用 NIV 在患有慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸 暫停的患者中，持續(xù)氣道正壓通氣(tng q)（Conti

13、nuous Positive Airway Pressure，CPAP）使用指征明確 第二十九頁，共四十三頁。COPD診治策略晚期COPD介入或手術(shù)(shush)治療第三十頁，共四十三頁。COPD診治策略肺康復(fù)(kngf)和教育 被監(jiān)督的模式化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、戒煙、營(yíng)養(yǎng)咨詢和自我管理教育。 肺康復(fù)改善穩(wěn)定期COPD患者呼吸困難、健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量（A類證據(jù)） 對(duì)最近急性加重(jizhng)患者（距上次住院不4周），肺康復(fù)減少住院率（A類證據(jù)） 單純教育未證實(shí)有效（C類證據(jù)） 有衛(wèi)生專業(yè)人士參與的自我管理可改善健康狀況、減少住院、減少看急診（B類證據(jù)） 第三十一頁，共四十三頁。COPD診治策略CO

14、PD急性(jxng)加重 定義(dngy)：呼吸道癥狀加重并導(dǎo)致治療改變。 分類： 輕度：只用SABA、SAMA 中度：SABA、SAMA、抗生素和或口服激素 重度：需看急診或住院。第三十二頁，共四十三頁。COPD診治策略COPD住院(zh yun)標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下列重癥：靜息性呼吸(hx)困難突然加重、呼吸(hx)頻率加快、氧飽和度下降、意識(shí)模糊、嗜睡 急性呼吸衰竭 出現(xiàn)新的體征（紫紺、外周水腫） 急性加重后初始治療失敗 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如心衰、心律失常等） 家庭支持不足第三十三頁，共四十三頁。COPD診治策略入住ICU標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 重度呼吸困難，初始治療反應(yīng)欠佳 精神狀態(tài)改變(gibi

15、n)（神志錯(cuò)亂、昏睡、昏迷等） 低氧血癥持續(xù)或惡化（PaO240mmHg）和或酸中毒嚴(yán)重或惡化（pH7.25）,吸氧或無創(chuàng)通氣療效不佳。 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-需要血管活性藥物第三十四頁，共四十三頁。COPD診治策略無創(chuàng)通氣(tng q)適應(yīng)癥存在下列(xili)之一：呼吸性酸中毒（PaCO245mmHg，pH7.35）重度呼吸困難、存在呼吸肌疲勞的體征，呼吸做功增加，或兩者都有，如使用輔助肌呼吸，腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙縮小持續(xù)低氧血癥，氧療無效第三十五頁，共四十三頁。COPD診治策略有創(chuàng)通氣(tng q)適應(yīng)癥 不耐受無創(chuàng)通氣或無創(chuàng)通氣治療失敗 心肺復(fù)蘇術(shù)后 意識(shí)不清，情緒激動(dòng)，

16、鎮(zhèn)靜(zhnjng)療效欠佳 大量誤吸或持續(xù)嘔吐 總難清除呼吸道分泌物 血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)，對(duì)補(bǔ)液和血管活性藥物無反應(yīng) 嚴(yán)重室性或室上性心律失常 威脅生命的低氧血癥，不耐受無創(chuàng)通氣第三十六頁，共四十三頁。COPD診治策略藥物(yow)治療慢阻肺急性加重常用的藥物有三類：支氣管擴(kuò)張劑、激素(j s)和抗生素支氣管擴(kuò)張劑：推薦應(yīng)用定量吸入裝置每小時(shí)1 次，共 2-3 劑，之后可以根據(jù)患者的反應(yīng)每2-4 小時(shí)1 次激素：推薦應(yīng)用潑尼松每天 40mg 治療5 天，口服激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng) 抗生素：常用的初始經(jīng)驗(yàn)性治療可選用阿莫西林克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類藥物，或四環(huán)素類；對(duì)于頻繁急性加重、重度氣流受

17、限 、和 / 或急性加重需機(jī)械通氣的患者，需進(jìn)行痰培養(yǎng)或其它肺部標(biāo)本的培養(yǎng)，給藥途徑取決于患者的進(jìn)食能力和抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)情況第三十七頁，共四十三頁。COPD診治策略急性加重(jizhng)處理要點(diǎn) 推薦的初始支氣管擴(kuò)張劑為SABA和或SAMA吸入（C類證據(jù)） 全身性糖皮質(zhì)激素改善肺功能、氧合，縮短康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。療程不超過5-7天（A類證據(jù)） 抗生素如有適應(yīng)癥，使用(shyng)后可以縮短康復(fù)時(shí)間、減少近期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少治療失敗，縮短住院時(shí)間。療程5-7天（B類證據(jù)） 第三十八頁，共四十三頁。COPD診治策略急性加重處理(chl)要點(diǎn) 茶堿(ch jin)類不推薦，副作用多（B類證據(jù)） 。 無創(chuàng)通氣（NIV）是COPD合并急性呼吸衰竭首選通氣模式（A類證據(jù)） 。 如果沒有絕對(duì)禁忌癥，COPD合并呼衰首選NIV，是因?yàn)榭梢愿纳茪怏w交換、減少呼吸做功，減少氣管插管，縮短住院時(shí)間，延長(zhǎng)壽命（A類證據(jù)） 。第三十九頁，共四十三頁。COPD診治策略減少COPD急性(jxng)加重的治療方案第四十頁，共四十三頁。COPD診治策略COPD的共患疾病(jbng) 肺癌是COPD常見合并癥，也是主要死因之一。 心血管疾病也是COPD常見、重要的合并癥 骨質(zhì)疏松、抑郁(yy)/焦慮是常見、重要的合并癥，伴健康狀況和預(yù)后不佳。 合并胃食管反流（GRED）