第一章-精神障礙檢查與病史(共10頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第一章 精神障礙檢查與病史第一節(jié) 精神科病史采集一、精神科病史采集的基本方法和注意事項精神科病史采集的主要目的是：了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過；患者的生活經(jīng)歷、人格特征、家庭和社會關(guān)系；病史資料的可靠性；處理家屬的疑問和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。首先應(yīng)告知知情人，盡可能客觀、詳細(xì)地描述患者的異常表現(xiàn)與發(fā)病經(jīng)過，如果懷疑其中有隱瞞或夸大，應(yīng)在強(qiáng)調(diào)客觀陳述的基礎(chǔ)上通過進(jìn)一步詢問其他知情人來佐證病史的可靠性。導(dǎo)致第一知情人不能夠客觀、準(zhǔn)確地提供病史的原因一般包括下述情況：知情人將疾病歸咎于他人或環(huán)境，過分強(qiáng)調(diào)發(fā)病過程中的精神刺激等；知情人不

2、愿承認(rèn)患者的病態(tài)，對病態(tài)表現(xiàn)給予“合理”的自我解釋，造成隱瞞相關(guān)的過程與細(xì)節(jié)；知情人不會恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)，如只是籠統(tǒng)地用“胡言亂語”、“胡說八道”、“瞎胡鬧”、“打人”、“折騰”等詞句，但缺乏對具體細(xì)節(jié)、前因后果的掌握和描述。要防止病史采集中的片面性，通常應(yīng)注意：聽取病史前應(yīng)閱讀有關(guān)醫(yī)療檔案（如門診病歷、轉(zhuǎn)診記錄，過去住院病歷）和其他書面資料；在聽取知情人提供病史時，患者不宜在場，如果知情人之間分歧較大，應(yīng)分別詢問；采集老年患者病史應(yīng)注意詢問腦器質(zhì)性病變的可能性，例如意識障礙，智能損害和人格改變。采集兒童病史，應(yīng)注意家長的心理狀況，必要時請幼兒園或?qū)W校老師補(bǔ)充或進(jìn)行家庭訪問。需要指出，對兒童患者進(jìn)行

3、精神檢查時，也應(yīng)注意兒童特點，要掌握接觸患兒的技巧。應(yīng)保持病史采集順序的一定靈活性。對于病種各異、病情嚴(yán)重不一、或門診或住院的患者而言，可以首先從現(xiàn)病史或個人史、家族史進(jìn)行采集，而不是只按程序刻板地進(jìn)行。二、病史采集的基本內(nèi)容（一）一般資料患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、民族、出生地、宗教信仰、現(xiàn)住址與通訊地址、入院日期、供史人情況（姓名、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等）、病史的可靠性評價。（二）（代）主訴這是對現(xiàn)病史的發(fā)病異常表現(xiàn)、發(fā)病方式、病程特點、持續(xù)時間等的高度概括，充分表達(dá)出本次就診的理由。通常不超過25個字。（三）現(xiàn)病史是導(dǎo)致本次就診的全部內(nèi)涵所在。主要包括起病時間、發(fā)病形

4、式、并依發(fā)生時間先后次序詳細(xì)描述各項主要癥狀（每項癥狀的具體表現(xiàn)、持續(xù)時間、發(fā)展演變及診療經(jīng)過等）、各癥狀之間的互相聯(lián)系等情況。對于各種癥狀與演變情況，應(yīng)讓供史者盡量舉例說明，并反復(fù)求證后記錄在案。一般情況下，現(xiàn)病史可按以下順序描寫：1起病時間與發(fā)病形式精神疾病的發(fā)生或急或緩，急者可能以天或小時計算、甚至表現(xiàn)為突然發(fā)作的形式，而有些起病隱襲者則往往難以確定具體的發(fā)病日期，但應(yīng)確定其大致的時間段與當(dāng)時年齡等。在初步獲得起病日期后，應(yīng)反復(fù)問一下：“在此之前是否一切正常？”以進(jìn)一步確認(rèn)。同時應(yīng)注意了解起病當(dāng)時有無精神誘因、環(huán)境變化等生活事件發(fā)生，以及本次發(fā)病與這些因素有無聯(lián)系等。2早期癥狀許多精神疾

5、病，如精神分裂癥、抑郁發(fā)作等存在早期癥狀，這些癥狀往往因其表現(xiàn)潛隱而被忽略，因而需要反復(fù)詢問。通常應(yīng)注意了解患者明顯發(fā)病前有無生活習(xí)性、學(xué)習(xí)及工作熱情、態(tài)度與狀況、人際交往、個人日常衛(wèi)生習(xí)慣、興趣、睡眠、個性、行為等方面的變化。3癥狀的發(fā)生、發(fā)展與演變按發(fā)生時間次序從首發(fā)癥狀開始描述各種癥狀的具體表現(xiàn)、背景條件、變化特點、持續(xù)時間、相互聯(lián)系和造成后果等方面內(nèi)容。4既往診治經(jīng)過歷次就診的時間、地點，醫(yī)生診斷（有變化者應(yīng)了解診斷改變的理由）與處理，特別是用藥的品種、劑量、治療反應(yīng)與癥狀的發(fā)作緩解形式等。5發(fā)病后的一般情況發(fā)病后患者的日常生活、工作學(xué)習(xí)、飲食起居與社會交往等方面的整體情況，有無傷人毀

6、物、自殘自殺等現(xiàn)象發(fā)生。（四）過去（既往）史通常包括一般健康狀況，此前發(fā)生的與本次就診無直接關(guān)系的疾病史（如有直接關(guān)系，應(yīng)歸納于現(xiàn)病史中）。尤其注意兒童期有無高熱、驚厥、抽搐和頭部外傷等病史，有無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史，輸血史，藥癮酒癮史等內(nèi)容。（五）個人史精神科病史中的個人史采集十分重要，應(yīng)較為全面地反映患者的成長和生活經(jīng)歷及人格特點。通常包括以下幾方面內(nèi)容：1生長發(fā)育情況母孕期與分娩情況，早期發(fā)育情況（應(yīng)包括開始認(rèn)人、開始說話、開始走路等的時間），成長環(huán)境（如是否長期與父母分離，與父母的關(guān)系，家庭氛圍等），幼兒園經(jīng)歷等。2受教育情況學(xué)齡前教育指家庭教育的方式，文化背景，家長的價值觀；

7、學(xué)校教育情況包括患者在學(xué)校的成績，所愛好的學(xué)科，與老師同學(xué)相處以及在校期間有無違紀(jì)逃學(xué)等方面內(nèi)容以及最終學(xué)歷等。3職業(yè)和工作經(jīng)歷目前從事何種職業(yè)，能否勝任工作，工作中的人際關(guān)系，是否經(jīng)常變換工作，是否經(jīng)常存在違反勞動紀(jì)律或違法情況。4婚戀經(jīng)歷和家庭狀況至今有無戀愛史，戀愛的基本態(tài)度，戀愛中有無挫折以及遭受挫折的原因和處理態(tài)度；結(jié)婚年齡，目前婚姻狀況，夫妻感情和性生活，有無婚外戀和性功能與性心理障礙等情況；家庭大致收入和社會地位等。5月經(jīng)、生育史初潮和絕經(jīng)時間，月經(jīng)周期規(guī)律和月經(jīng)期的生理、心理反應(yīng)，懷孕及生產(chǎn)情況等。6個性特點主要了解患者個性傾向性，如個人興趣愛好、理想信念，煙酒嗜好。也應(yīng)了解其

8、情感反應(yīng)模式、行為模式和認(rèn)知模式。（六）家族史了解患者主要家庭成員的構(gòu)成、關(guān)系等情況，詳細(xì)了解父母兩系三代有無精神病患病史、精神發(fā)育遲滯者、人格異常者、濫用酒和藥物者、自殺者以及違法犯罪者等。家族成員有無近親婚配及其他遺傳性疾病。第二節(jié) 精神狀況檢查精神狀況（mental status）檢查，是指檢查者通過與患者的交談和直接觀察來全面了解患者精神活動各個方面情況的檢查方法。交談注重的是患者自身的所見所聞所感，觀察注重的是醫(yī)生的所見所聞所感，兩種檢查方法通常交織在一起、密不可分、同等重要，但對處于不同疾病狀態(tài)的患者當(dāng)有所側(cè)重。一、合作患者的精神狀況檢查提綱（一）一般情況 1意識狀態(tài)意識清晰度如何

9、，有否意識障礙及其意識障礙的性質(zhì)與程度等。2定向力時間、地點、人物定向。3儀態(tài) 患者的年齡和外貌是否相符，衣著情況，入院形式。4接觸情況接觸主動性，合作程度，對周圍環(huán)境態(tài)度。5注意力注意力是否集中，主動注意、被動注意的情況；有無注意增強(qiáng)，注意渙散，注意轉(zhuǎn)移等。（二）認(rèn)知活動1感知障礙錯覺；幻覺；感知覺綜合障礙。須關(guān)注錯覺，幻覺，感知覺綜合障礙的種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響及與其他精神癥狀的關(guān)系等。例如對所出現(xiàn)的聽幻覺要分辨系真性或假性，言語性或非言語性幻聽，幻聽的具體內(nèi)容，清晰程度，出現(xiàn)時間，持續(xù)時間，出現(xiàn)頻率，出現(xiàn)時的情感狀態(tài)、意識狀態(tài)，對社會功能的影響，有無

10、妄想性加工，與其他癥狀如妄想的關(guān)系，對社會功能的影響以及患者對幻聽的自知力等。2思維障礙思維形式障礙：需觀察語量、語速，言語流暢性、連貫性，應(yīng)答是否切題，有無思維松弛散漫、思維破裂，思維不連貫，思維中斷，思維插入，思維貧乏，病理性贅述，思維奔逸、思維遲緩等。思維內(nèi)容障礙：妄想的種類、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響和與其他精神癥狀的關(guān)系等。對妄想要分析系原發(fā)性或繼發(fā)性妄想，妄想具體內(nèi)容，妄想牢固程度、系統(tǒng)性、荒謬性與泛化傾向，妄想出現(xiàn)時患者的情感狀態(tài)、意識狀態(tài)，對社會功能的影響，與其他癥狀的關(guān)系，對社會功能的影響和對妄想的自知力等。同時，還應(yīng)了解是否也存在超價觀念與強(qiáng)迫觀念。思

11、維邏輯障礙：注意邏輯障礙種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、頻度、對社會功能的影響、與其他精神癥狀的關(guān)系等。精神檢查中主要注意有無邏輯倒錯性思維，病理象征性思維，語詞新作，詭辯癥及其他病理性思維邏輯障礙等。3記憶力應(yīng)檢查即刻記憶、近事記憶與遠(yuǎn)事記憶，遺忘等。如有記憶減退，應(yīng)進(jìn)一步詳查屬于哪一類記憶損害及其程度、發(fā)展?fàn)顟B(tài)，是否存在器質(zhì)性病變等。4智能應(yīng)根據(jù)患者文化程度粗查一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合以及抽象概括能力等。若懷疑有智能損害，應(yīng)作進(jìn)一步的智力測驗。5自知力須判斷自知力的完整性以及對診斷和治療的態(tài)度。一般應(yīng)檢查以下內(nèi)容：患者是否意識到自己目前的這些變化；是否承認(rèn)這些表現(xiàn)

12、是異常的、病態(tài)的；是否愿意接受醫(yī)生、家人等對他（她）目前的處理方式；是否接受并積極配合治療。（三）情感活動情感活動檢查是精神檢查的難點，主要依靠觀察患者的外在表現(xiàn)（如表情、言談的語氣語調(diào)和內(nèi)容、行為舉止的姿勢變化等）結(jié)合患者整個精神活動其他方面的信息來了解其內(nèi)心體驗。應(yīng)注意患者情感障礙的種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、對社會功能的影響、與其他精神癥狀的關(guān)系等。還需要注意患者的情感穩(wěn)定性、對周圍人或事物的態(tài)度變化和感染力等。（四）意志行為主要了解患者有無本能活動（食欲、性欲和自我防衛(wèi)能力）的亢進(jìn)或減退，意志活動減退或病理性意志增強(qiáng)；是否存在精神運動性興奮、抑制，沖動，怪異的動作或行為。應(yīng)注

13、意其行為障礙的種類、性質(zhì)、強(qiáng)度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、出現(xiàn)頻度、對社會功能的影響及與其他精神癥狀的關(guān)系等。還要注意意志活動的指向性、自覺性、堅定性、果斷性等方面的障礙。二、對處于興奮，木僵和敵對等狀態(tài)的不合作患者的精神檢查對興奮躁動及木僵等不合作患者的檢查常有困難，應(yīng)及時觀察病情變化和耐心細(xì)致地觀察患者的表情，情感反應(yīng)和言行。特別注意在不同時間和不同環(huán)境的變化。檢查時具體應(yīng)注意：1意識狀態(tài)一般可從患者的自發(fā)言語、面部表情、生活自理情況及行為等方面進(jìn)行判斷。特別對興奮躁動的患者，要注意其精神運動性興奮狀態(tài)，通過多方面細(xì)致觀察、分析有無意識障礙，并可通過患者的自發(fā)言語、生活起居、以及對醫(yī)護(hù)人員接觸時

14、的反應(yīng)，分析判斷定向力障礙。2姿勢檢查患者姿勢是否自然，有無怪異姿勢，姿勢是否較久不變或多動不停。肢體被動活動時的肌張力和反應(yīng)。3言語注意興奮患者言語的連貫性及其內(nèi)容、吐詞清晰程度、音調(diào)高低、能否用手或表情示意。緘默不語患者有無用文字表達(dá)能力，有無失語癥。4面部表情與情感反應(yīng)觀察患者面部表情變化與環(huán)境的協(xié)調(diào)性，如接觸工作人員及家屬的情感反應(yīng)差異，對問話的情感反應(yīng)?；颊擢毺帟r，有無精神恍惚等表現(xiàn)。5動作與行為患者的活動量，有無蠟樣屈曲、刻板動作、持續(xù)動作、模仿動作等異常動作；執(zhí)行要求是否存在違拗，被動服從等情況；有無自傷自殺，沖動攻擊行為。6日常生活飲食、睡眠、大小便自理情況。女患者料理經(jīng)期衛(wèi)生

15、情況。拒食患者對鼻飼、輸液的反應(yīng)。三、對器質(zhì)性精神障礙患者的進(jìn)一步評估和檢查1意識障礙應(yīng)仔細(xì)檢查有無意識清晰度降低，注意不集中，定向障礙，表情茫然恍惚，整體精神活動遲鈍等。同時注意意識障礙的深度、對患者的影響程度等。2注意障礙除在交談中觀察其注意狀況外，可給予一定刺激（聽覺、視覺、觸覺刺激等）觀察其反應(yīng)。3思維障礙腦器質(zhì)性精神障礙患者，其正常思維特征被破壞，常表現(xiàn)為：思維缺乏自覺主動性，如患者雖有問必答，但不問時，缺乏主動性言語，顯示思維停頓。思維缺乏預(yù)見性，如患者表現(xiàn)被動，缺乏對交談進(jìn)程的預(yù)見性。抽象思維障礙，如患者對事物的分析、綜合、歸納和辨析能力受損，不能恰當(dāng)運用概念，表現(xiàn)為對抽象名詞如

16、和平、正義等不能解釋；不能區(qū)分意義相近的名詞如男孩女孩，梯子樓梯等；不能解釋成語；不能完成圖片或物體分類試驗等。出現(xiàn)持續(xù)言語、刻板言語、失語癥、失認(rèn)癥、失用癥等。嚴(yán)重意識障礙者可見思維不連貫、詞的雜拌等現(xiàn)象。4記憶障礙記憶的有效運用障礙常是記憶障礙的前奏，即刻記憶是必查項目，如記電話號碼，即刻重復(fù)和短時回憶物體名稱等均應(yīng)檢查。尚可作專項記憶量表測定。5智能障礙除一般智能檢查外，應(yīng)作相關(guān)智能測驗。6情感障礙患者常因情感控制能力受損而表現(xiàn)為情感脆弱、不穩(wěn)、激動和易激惹，甚至情感爆發(fā)。也常見情感平淡或欣快。第三節(jié) 精神科住院病歷一、住院病歷主要內(nèi)容（一）一般資料1.姓名 2.性別3.年齡（出生日期）

17、 4.籍貫、出生地5.婚姻 6.民族 7.職業(yè)（職務(wù)、工種） 8.單位名稱、地址、郵政編碼、電話9.受教育年限 10.宗教信仰11.現(xiàn)住址、郵政編碼、電話 12.聯(lián)系人及其與患者的關(guān)系、住址13.入院日期 14.入院次數(shù)15.供史人（姓名、關(guān)系及聯(lián)系方式） 16.病史采集時間17病史可靠性、完整性及詳盡程度（二）主訴指起病，主要癥狀與病程。主要癥狀（入院原因），病程（本次發(fā)病時間及總病程）。一般不超過25個字。（三）現(xiàn)病史從以下幾方面按次序描寫1起病情況：起病誘因（包括社會心理因素和軀體因素）；初發(fā)癥狀及主要癥狀；起病時間（從完全正常到明顯病理狀態(tài)的時間）；起病形式（急性，亞急性，慢性起?。?/p>

18、急性：2周以內(nèi)為急性起?。粊喖毙裕?個月內(nèi)；慢性起病：1個月或以上。2病情演變：按時間順序客觀詳盡描寫疾病的發(fā)展演變過程及癥狀，特別是本次發(fā)病的主要癥狀表現(xiàn)。 3.診斷和治療過程與治療措施和效果：起病后就醫(yī)、診斷、治療情況及所用藥物的療效、不良反應(yīng)等。4必須特別防護(hù)的情況：（1）有無消極、自殺、自傷、沖動傷人、毀物、出走等“三防”內(nèi)容情況。（2）近期有無厭食、拒食或長時期進(jìn)食不正常的情況，接觸及大小便自理等基本生活自理情況等的異常。5與本次精神疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。（四）過去史重點詢問病人既往疾病史，如精神障礙史、腦外傷、抽搐、感染、高熱、昏

19、迷、重大手術(shù)史及藥物過敏史，重大軀體疾病的診治情況與轉(zhuǎn)歸現(xiàn)狀。1回顧有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及傳染病，并了解其診斷、治療、預(yù)后情況，著重了解有無腦外傷、感染、高熱、驚厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、腎、心血管疾病和骨折、癲癎史等；有無藥物過敏史，若有則說明何種藥物及主要癥狀。詢問預(yù)防接種史、輸血史等。2首次入院的老年患者要求系統(tǒng)回顧軀體情況：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。（五）個人史一般是從母孕期起，到發(fā)病前的整個生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)具體情況重點詢問，如針對患兒應(yīng)詳細(xì)詢問母孕期健康狀況及分娩史，軀體精神發(fā)育情況，學(xué)習(xí)及家庭教育情況等。對成人或老年病

20、人應(yīng)著重詢問與疾病有關(guān)的情況，如病前重要生活事件、婚姻情況、工作學(xué)習(xí)等社會功能改變情況、個性特征、人際關(guān)系、個人嗜好等。對女病人應(yīng)詢問月經(jīng)史、生育史。有無不潔性接觸史。具體從以下幾方面描述：1生長發(fā)育情況：母孕期狀況；出生第幾胎，是否早產(chǎn)、難產(chǎn)、有無產(chǎn)傷、窒息等；兒童期、發(fā)育期與同齡人比較有無差別（中老年以后發(fā)病者可以從簡）。 2學(xué)習(xí)、工作、生活經(jīng)歷等情況。3戀愛婚姻史（包括不潔性交史）。4月經(jīng)史包括初潮、每次幾天每周期幾天、最后來潮日期、有否痛經(jīng)史、絕經(jīng)的年齡。5生育史。6病前性格特征、人格傾向及不良嗜好。（六）家族史父母兩系三代親屬中有無陽性精神神經(jīng)病史，近親婚配史，家庭和睦性，經(jīng)濟(jì)狀況。

21、主要家庭成員的性格特點與職業(yè)情況。1家庭主要成員：首次住院患者需了解姓名與患者關(guān)系、年齡、職業(yè)、個性、健康狀況等，再入院患者若上述情況發(fā)生變動需如實記錄。2兩系三代精神病史（包括各類精神疾病、癲癎、精神發(fā)育遲滯和神經(jīng)癥性障礙等），陽性家族史建議填寫家系遺傳表。（七）體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）（八）精神檢查（九）病史總結(jié)（十）診斷與鑒別診斷依據(jù)（十一）治療方案（十二）預(yù)后估計二、住院病歷書寫的注意事項1住院病歷是住院病人的完整記錄，它不僅是醫(yī)務(wù)人員對疾病診斷、治療和預(yù)后估計的重要依據(jù)，也是臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)。它既反映疾病一般規(guī)律，也反映該病在每個病人身上的具體表現(xiàn)。病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研，及預(yù)

22、防等各項工作中不可缺少的重要資料，同時也是重要的法律文書。2病歷內(nèi)容要求完整、實事求是、書寫注意邏輯、突出重點、條理清楚、字句通順、字跡清晰，不準(zhǔn)應(yīng)用不規(guī)范文字和任意涂改。3一份完全的精神科病歷要求內(nèi)容豐富準(zhǔn)確，因此需要一定時間收集病史和檢查，一般要求在24小時內(nèi)完成。4.在病史中描述精神癥狀一般不應(yīng)使用精神科專業(yè)性術(shù)語，而記錄精神檢查所見則可以使用術(shù)語，但必須描述具體內(nèi)容和實例。為了如實反映精神癥狀，目前多采用問答式記錄方式，并同時應(yīng)記錄患者應(yīng)答速度、語調(diào)、表情、姿勢及動作等反應(yīng)?！揪窨谱≡翰v】姓名：王某某 性別：女年齡（出生日期）：21歲，1983年6月16日出生籍貫、出生地：黑龍江省

23、、大慶市 婚姻：未婚民族：漢族 宗教信仰：無職業(yè)（職務(wù)、工種）：學(xué)生 文化程度：大學(xué)在讀單位名稱、地址、郵政編碼、電話：澳門大學(xué)（具體地址、聯(lián)系方式不詳）現(xiàn)住址：上海市某路某號聯(lián)系人：王某（母親），住上海市某路某號，聯(lián)系電話為021-59*90入院日期：2004年12月2日9:00am 入院次數(shù)：第一次住院供史人：王某(患者母親) 病史采集時間：2004年12月2日10:00am病史可靠性、完整性及詳盡程度：可靠、欠詳主訴 （代）耳聞人語，猜疑被害7個月，加重3個月?，F(xiàn)病史患者就讀于澳門大學(xué)三年級，今年5月份起自覺與同學(xué)關(guān)系相處不佳，打電話給遠(yuǎn)在大慶市的母親，告知說同學(xué)們都在講她的壞話，走在路

24、上則有人跟蹤。其母隨即趕往澳門，發(fā)現(xiàn)患者不去上課、獨自呆在房間里且顯得極為緊張，稱對面房間裝有監(jiān)視器，自己的一舉一動別人都知道了，因而洗澡時也不敢脫衣服。6月份勉強(qiáng)參加學(xué)期期末考試，結(jié)果有三門功課不及格，并在英語考試過程中突然將試卷撕毀，也不向老師說明原因。之后，其母親帶她至上海市心理咨詢門診就診，當(dāng)時診斷為“精神分裂癥”，囑予喹硫平治療，最高劑量達(dá)800mg/d，患者能夠配合治療。暑假期間病情明顯緩解，上述現(xiàn)象獲得控制。但因服藥后整日思睡，故而逐漸減量至400mg/d。很快病情反復(fù)，又出現(xiàn)聽到有人和她講話、威脅她等現(xiàn)象。一次在教堂參加好友的婚禮時，患者突然莫名其妙地大聲喊叫：“你是不是也想讓

25、我結(jié)婚，給我退掉?！被氐阶√帲蛘也坏轿锲肪蜎_動打母親。又感覺房間櫥柜后面的墻壁一定藏了什么東西，試探著反復(fù)敲打墻壁尋找。與同學(xué)們一起外出吃飯時，患者又稱：“他為什么帶我去那兒吃飯？那家飯店一定是他家開的?！奔覍儆X病情加重而再次將喹硫平用量加至800mg/d，但病情未獲明顯改善，為求進(jìn)一步治療，由其母親陪同前來住院。自本次發(fā)病以來，患者飲食如常，睡眠淺。大小便正常，日常生活可自理。有沖動打人行為，但未見消極自殺、自傷與外出亂跑等情況。過去史 既往身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)高熱、驚厥、抽搐、昏迷、痙攣發(fā)作及各類物質(zhì)中毒史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史，否認(rèn)頭顱外傷及

26、骨折史，否認(rèn)心、肺、腎、腦等重大軀體疾病史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難史；循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)胸悶、胸痛、心悸、端坐呼吸史；消化系統(tǒng)：否認(rèn)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史；血液系統(tǒng)：否認(rèn)皮膚瘀點、瘀斑、慢性牙齦出血、鼻衄史；內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：否認(rèn)多尿、多飲、多食、消瘦史；泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史；神經(jīng)精神系統(tǒng)：否認(rèn)高熱、驚厥、抽搐、昏迷、痙攣發(fā)作史；運動骨骼系統(tǒng)：否認(rèn)關(guān)節(jié)紅腫、游走性疼痛史。個人史 家中獨女。母孕期無異常，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。幼年生長發(fā)育正常，適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績一般，高中畢業(yè)后考入現(xiàn)大學(xué)，目前就讀于三年級。病前與同學(xué)們相處較為

27、融洽、和睦，性格開朗。尚無婚戀生育史。月經(jīng)史：10歲初潮，行經(jīng)期56天，周期為2830天，無痛經(jīng)、經(jīng)期無明顯情緒波動史，末次月經(jīng)為2004年11月10日。無煙酒及其他不良嗜好。否認(rèn)不潔性生活史。家族史 否認(rèn)兩系三代精神疾病史。家庭主要成員如下：父親：王某某，50歲，職員，體健，性格開朗；母親：王某，48歲，教師，體健，性格開朗。體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查） 神志清楚。BP：110/70mmHg，HR：86次/分，未發(fā)現(xiàn)特殊陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查也未檢出異常的感覺、運動等，反射正常、對稱，未引出病理反射。詳見“體格檢查表”。精神檢查一、一般情況：未發(fā)現(xiàn)明顯異常之處1 意識：清晰，自行步入病室；2

28、 定向力：時間、地點、人物定向良好（現(xiàn)在是什么時候？）“上午”（這是什么地方？）“醫(yī)院”（誰送您來這兒的呢？）“媽媽”3 儀態(tài)：尚整潔；4 接觸：略顯被動；5 注意：尚能集中。二、感知覺：存在言語性幻聽，未查及錯覺及感知綜合障礙（有看人看物變形嗎？）“沒有”（近來，看到什么奇怪的東西嗎？）“沒有”（一個人的時候，耳朵里有聲音嗎？）“有的”（怎樣的聲音？）“是許多人和我講話的聲音”（講些什么呢？）“”（搖頭）（是不是不好說？）“沒有什么聲音”（顯得猶豫）（你吃的飯菜中，有發(fā)現(xiàn)異味嗎？）“沒有”（堅決）三、思維活動：思維連貫，思維內(nèi)容暴露不充分，存在明確的關(guān)系妄想、被監(jiān)視體驗。未引出思維屬性障礙、

29、思維邏輯障礙及強(qiáng)迫性思維（您是否在學(xué)校和住所感到不安全？）“對”（為什么呢？）“沒什么”（不大耐煩）（聽說您的住處裝有監(jiān)視器？）“有的”（誰裝的？）“不知道”（人家為什么要在您那里裝這個？）“不知道”（那儀器是針對您的嗎？）“對，是這樣的” （別人說話、做事一直會針對您嗎？）“我去醫(yī)院，別人看到我就關(guān)門了”（為何？）“他們不希望我去，怕我”（怕你什么？）“不知道”（您覺得您的能力很強(qiáng)？）“沒有”（您的想法自己不說出來，別人會知道嗎？）“沒有這樣的事情” （您經(jīng)常有過反復(fù)想一件事而不能夠控制的情況嗎？）“沒有” 四、情感反應(yīng)：情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)、易激惹，常見無所謂的表情（剛才怎么會和媽媽吵架呢？）

30、“沒有”（漫不經(jīng)心）（你將你媽媽從房間里趕出來了）“她對我兇，我也對她兇”（微笑）（您好象很開心的？）“沒有什么”（表情呆板）五、意志行為：無明顯意志增強(qiáng)或減退，未發(fā)現(xiàn)言語動作增多、減少或怪異行為；有時表現(xiàn)沖動將其母親推出門外；也未見消極言行（有什么打算呢？）“我要回去念書，她要把我送進(jìn)來”（是不是還打過你媽媽？）“我就剛才推了她一下”（您有過不想活的念頭嗎？）“沒有，干嗎不想活” 六、智能：好，未發(fā)現(xiàn)各種智力水平減退 1記憶能力：正常（請您記，然后復(fù)述？）“”（第一次來這里門診是什么時候？）“今年6月份，在心理咨詢門診看的” 2計算能力：良好（100-7？）“93，86，79”（1/2-1/

31、3=？）“1/6” 3常識水平：正確（黑龍江的省會城市是哪里？）“哈爾濱”（陰歷9月9日是什么節(jié)日？）“重陽節(jié)，是敬老節(jié)” 4判斷能力：良好（1斤棉花和1斤鐵，哪個更重些？）“一樣重”（雞和鴨之間有什么區(qū)別嗎？）“鴨子嘴扁、脖子長，會游泳” 5理解及抽象概括能力：良好（雞、鴨、鵝的共同之處是什么？）“都屬于家禽”（“畫蛇添足”是什么意思？）“多此一舉”七、自知力：缺乏（您覺得自己的精神心理狀態(tài)有什么問題嗎？）“沒有問題，我很好”（您覺得來住院有必要嗎？）“沒有必要，是我媽媽搞出來的事情”輔助檢查門診實驗室檢查結(jié)果顯示：血、尿、糞常規(guī)無陽性發(fā)現(xiàn)；胸片檢查結(jié)果陰性；心電圖檢查結(jié)果正常。病史總結(jié) 1患者女性，21歲，未婚，學(xué)生，因“耳聞人語，猜疑被害加重3月，總病期7個月”第一次送住我院；既往史：無特殊；個人史：病前性格開朗；家族史：否認(rèn)兩系三代