深靜脈血栓形成的診治流程

1、深靜脈血栓形成的診治流程DVT的臨床可能性評估：可參考Wells臨床評分。表3 下肢DVT診斷的臨床特征評分臨床特征腫瘤 癱瘓、或近期下肢石膏固定近期臥床>3天，或大手術后l2周內沿深靜脈走行的局部壓痛 整個下肢的水腫 與健側相比，小腿腫脹大于3 cm(脛骨粗隆下10 cm處測量) 既往有DVT病史 凹陷性水腫(有癥狀腿部更嚴重)有淺靜脈的側支循環(huán)(非靜脈曲張性) 其他診斷(可能性大于或等于DVT) 評分lllllllll一2臨床可能性：低度0；中度12分；高度3。若雙側下肢均有癥狀。以癥狀嚴重的一側為準。 二、DWIF的臨床表現1癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉。偶有發(fā)

2、熱、心率加快。2體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正常或輕度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現遠端動脈搏動減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現血栓部位壓痛(Homans征和Neuhof征陽性)：Homans征：患肢伸直，踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征(即腓腸肌壓迫試驗)：刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。DVT的輔助檢查1血漿D二聚體測定：用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(>99)。急性DVT，D二聚體大于500 gL有重要參考

3、價值。由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500 gL，故預測價值較低，不能據此診斷DVT。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。2彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。仔細的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93 97 ，特異性保持在9499 。高度可疑者，如陰性應每日復查。結合有無血栓的好發(fā)因素，在進行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT

4、可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應考慮進行靜脈造影。3螺旋CT靜脈造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出現的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。6靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”。急性期治療根據病情需要，在治療的第一天可以開始聯合應用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于2.0后，停用肝素。普通肝素靜脈注射： 靜脈UFH仍是DVT首選的起始治療之一。 UFH治療DVT時，首劑推注5000U，隨后第一個24小時內連續(xù)滴注至少3

5、0000U或按公斤體重80U/kg，繼以18U/kg/h維持。此后劑量采用標準算圖調整以迅速達到和維持合適（肝素治療水平）的aPTT。普通肝素皮下注射： 皮下注射UFH 每日兩次可作為UFH的替代方法。只要使用足夠的起始劑量，并調整劑量達到治療范圍aPTT，皮下注射UFH至少與靜脈UFH一樣安全、有效。常規(guī)方案為：第一天，首次5000U，隨后SC 17500U（2次/日）。應用皮下肝素時，上午用藥后6小時測定aPTT，調整UFH劑量使aPTT維持在正常1.52.5倍。低分子肝素的應用  對于急性DVT患者，推薦12小時一次的皮下注射低分子肝素；對于嚴重腎功能衰竭的患者，建議使用靜脈肝

6、素，謹慎考慮低分子肝素。溶栓治療    理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風險。適應證：大多數VTE患者，不推薦常規(guī)應用靜脈溶栓治療，下列情況應該考慮： 新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。 急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。 對于超聲證實存在右室功能不全且血流動力學穩(wěn)定患者，需要進一步研究證實溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。 某些急性上肢DVT患者，例如出血危險低和最近新出現癥狀，建議給予短程溶栓治療，但目前還沒

7、有RCTs評估溶栓治療上肢DVT的有效性和安全性。 溶栓的時間窗： 早期研究顯示，早期溶栓獲益增加。在UPET研究中，對于癥狀發(fā)作小于2天的患者尿激酶療效優(yōu)于癥狀發(fā)作2-5天的患者。隨后溶栓的時間窗擴大到14天，并顯示在PE發(fā)作后相對較長的時間內溶栓治療均可獲益?？傊S著時間延長溶栓的療效逐漸降低。因此，PE發(fā)作后立即溶栓的患者最佳，但14天仍可獲益，越早越好。 溶栓藥物 建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。 鏈激酶首先予負荷量250000IU，隨后100000IUh滴注24h； 尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg滴注12h； tPA100mg滴注2h，同時合用肝素。

8、Reteplase治療VTE顯示了迅速溶解血栓的前景，用法:間斷30分鐘分兩次靜脈推注10U，但尚未批準。 溶栓前應該充分評價并去除可能使患者出血危險增加的因素。詳細的詢問病史和體格檢查以發(fā)現是否有胃腸道出血或顱內出血病變的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數，血型以備輸血時用。 溶栓的禁忌證: 近期（2個月內）腦血管疾病發(fā)作，或顱內或脊柱創(chuàng)傷或手術 活動性顱內出血（動脈瘤、血管畸型或腫瘤） 嚴重內臟出血（6個月內） 未控制的高血壓 出血傾向，包括嚴重的腎功能衰竭和肝臟疾病 近期（10天）大手術，不可壓迫的穿刺、器官活檢或分娩 近期嚴重或輕微的創(chuàng)傷，包括心肺復蘇 感染性

9、心內膜炎 妊娠 出血性視網膜病變 心包炎 動脈瘤 介入和外科治療: 1.導管溶栓治療DVT 不推薦常規(guī)使用導管引導的溶栓治療。 對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復靜脈血流。 最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA，但并沒有設計良好的研究為依據。 導管定向溶栓可引起局部和全身出血，應仔細評估獲益風險。 2.導管抽吸或破碎和外科血栓切除術治療DVT 對絕大多數近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術。 適應證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術后或產后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。 對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。 外科

10、血栓切除術常并發(fā)血栓復發(fā)，很多患者需要二次擴張和或再次介入治療和長期抗凝。 3.導管抽吸或粉碎術治療PE目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強力推薦的經驗，也可以與藥物聯合應用。 對于大多數PE患者，不推薦使用機械方法治療。 對于某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。體位治療    早期DVT患者在進行抗凝治療的同時推薦進行一段時間嚴格的臥床休息趴防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴格要求患者臥床休息。DVT的長期冶療DVT

11、患者需長期抗凝治療以防止出現(15-50010)有癥狀的血栓發(fā)展和或復發(fā)性靜脈血栓事件。 維生素K拮抗劑(VKA) VKA是PE長期治療首選的藥物，關于VKA最佳起始劑量無統(tǒng)一意見，起始劑量的窗口較大。國外報道的華法林起始劑量分別為5mg和10mg，以5mg為起始劑量發(fā)生過度抗凝和一過性高凝狀態(tài)均較少。中國人沒有相關的臨床研究，但根據其他疾病的治療經驗，建議首次劑量可以選擇3mg，而老年人和高危出血傾向患者應避免使用負荷量VKA，首次劑量可以適當減少，隨后應調整劑量使INR維持在2.5（2.03.0）。調整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對防止復發(fā)性的VTE非常有效。檢測維生素K拮抗劑抗

12、凝效果的標準是凝血酶原時間和INR。  推薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。華法林的使用方法和劑量調整常用華法林使用方法，首劑35 mg頓服維持量1531)mg·d ，在蛋白C和蛋白S缺時引起的VTE者，最初3 d華法林應低劑量，1日23 mg，大于75歲的老年人和出血的高危人群應從2 mg開始。根據凝血酶原時間或國際標準化比值(INR)調整藥物劑量，華法林等抗凝劑口服5 d后效果最明顯，最初35 d口服期內有促凝血可能，因此應在使用肝素(或LMWH)稍后13 d，開始給藥并與肝素合用45 d。調節(jié)劑量使INR達2()30。

13、在INR連續(xù)2 d達到口服抗凝強度后，則可停用肝素。注意禁用和慎用 下列情況禁用：手術后3 d內、妊娠后期、NSL期、有出血傾向患者(如血友病、血小板減少性紫癜)、嚴重肝腎疾病、活動性消化性潰瘍、腦、脊髓及眼科手術患者。下列情況慎用：惡病質、衰弱、發(fā)熱、慢性酒精中毒、活動性肺結核、活動性心力衰竭、重度高血壓、亞急性細菌性心內膜炎、月經過多及先兆流產等。靜脈血栓形成后綜合征的物理治療     目前僅有小樣本的對照試驗顯示間歇性氣壓治療和彈力襪有助于減輕癥狀。推薦   對于因PTS導致下肢輕度水腫的患者，建議使用彈力襪。   對于因PTS導致下肢嚴重水腫的患者，建議使用間歇性加壓治療。 血栓性淺靜脈炎: 輸液并發(fā)的血栓性淺靜脈炎患者，建議外用雙氯芬酸凝膠劑或口服雙氯芬酸。 對于自發(fā)性血栓性淺靜脈炎患者，建議使用中等劑量UFH或LMWH治療至少4周。 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH） 肺