肝炎護(hù)理評(píng)估

1、主要內(nèi)容疾病概述1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題3護(hù)理措施4 學(xué)習(xí)重點(diǎn) 是肝炎病人的分型、身體狀況、傳播途徑 用藥護(hù)理、飲食護(hù)理及健康指導(dǎo) 學(xué)習(xí)難點(diǎn) 肝炎病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床意義學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)護(hù)理評(píng)估2健康史健康史心理心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況身體狀況身體狀況輔助檢查輔助檢查治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 詢問(wèn)周?chē)h(huán)境和家中是否有類(lèi)似的病人或病原攜帶者，有無(wú)密切接觸史，如有無(wú)共用牙刷、剃須刀等物品。 近期有無(wú)進(jìn)食過(guò)污染的水和食物（如水生貝類(lèi)）、周?chē)h(huán)境的衛(wèi)生情況和居住條件等。 近期有無(wú)輸注過(guò)血液和血制品、血液透析和有創(chuàng)性檢查治療、有無(wú)靜脈藥物依賴(lài)、意外針刺傷、不安全性接觸、文身、文眉等。 是否使用過(guò)對(duì)肝臟

2、有損害的藥物。 有無(wú)嗜酒史。 是否接種過(guò)疫苗。 健康史健康史【身體狀況】（重點(diǎn)）、潛伏期：、臨床分型：急性肝炎：黃疸型、無(wú)黃疸型慢性肝炎：遷延性、活動(dòng)性重癥肝炎：急性、亞急性、慢性淤膽型肝炎:肝炎肝硬化（一）、急性肝炎 1、急性黃疸型肝炎病程約23個(gè)月甲型、戊型肝炎為多見(jiàn)分為黃疸前期，黃疸期，恢復(fù)期、黃疸前期 多數(shù)起病緩慢，可有畏寒發(fā)熱 主要癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、便秘或腹瀉等消化道癥狀 某些病例有明顯的上呼吸道癥狀類(lèi)似感冒 乙型肝炎可有血清樣表現(xiàn)。 本期體征不顯著，部分病例有淺表淋巴結(jié)腫大。 于本期末小便顏色加深，繼而鞏膜及皮膚先后出現(xiàn)黃染。 化驗(yàn)：尿膽紅素及尿膽原陽(yáng)

3、性，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯升高。、黃疸期 鞏膜皮膚出現(xiàn)黃染，約1周左右達(dá)高峰 部分病人短期內(nèi)可出現(xiàn)肝內(nèi)梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn) 黃疸日益加深，皮膚搔癢，大便呈淡灰白色 肝多腫大，質(zhì)地充實(shí)有壓痛、叩擊痛 約10%的病人脾腫大 肝功能檢查有明顯異常 本期病程26周左右、恢復(fù)期此時(shí)黃疸和其他癥狀逐漸消退精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，肝脾逐漸回縮，肝功能漸趨正常。有些病人口苦、肝區(qū)痛、腰背酸困、腹脹等癥狀遷延較久。本期病程216周，平均一個(gè)月左右。2、急性無(wú)黃疸型肝炎較多，多緩慢起病。病程長(zhǎng)短不一，大多36月部分病例病情遷延，轉(zhuǎn)為慢性見(jiàn)于乙型肝炎和丙型肝炎。主要癥狀似黃疸型前期，但肝功能損害輕。肝大，肝功能異

4、常、HBV標(biāo)志陽(yáng)性等。（二）、慢性肝炎 急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。 （二）、慢性肝炎 (1)輕度臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅或項(xiàng)輕度異常；超檢查肝脾無(wú)明顯異常改變 . (2)中度居于輕度和重度之間； (3)重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT

5、和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。 （二）、慢性肝炎 1. 慢性遷延性肝炎急性肝炎病人遷延不愈，病程超過(guò)半年，有乏力、食欲不振、肝區(qū)隱痛、腹脹等癥狀，肝功能輕度異常，或反復(fù)波動(dòng)。2.慢性活動(dòng)性肝炎 癥狀和體征持續(xù)1年以上， 癥狀明顯：乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛 皮膚色素沉著，進(jìn)行性脾腫大、蜘蛛痣、肝掌 肝外多臟器損害的癥狀：關(guān)節(jié)炎和慢性腎炎多見(jiàn) 肝功能持續(xù)異常，臨床與病理變化的嚴(yán)重程度不一定平行 乙、丁型肝炎引起的慢活肝臨床表現(xiàn)往往較典型和嚴(yán)重。 （三）、重癥肝炎l 1.急性重癥肝炎（暴發(fā)型肝炎）通常以急性黃疸型肝炎起病，病情在10天內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)

6、肝衰竭癥群。病程一般不超過(guò)1014天l 2、亞急性重癥肝炎臨床癥狀與急性重癥肝炎相似，但病程超過(guò)10天，l 3、慢性重型肝炎在慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化的病程中病情惡化出現(xiàn)亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。預(yù)后極差。重型肝炎癥群進(jìn)行性黃疸加深；血清膽紅素在171mol/L以上明顯出血傾向；凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)大于20秒肝萎縮，可有肝臭；肝功能損害嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有煩躁、譫妄、定向力和計(jì)算力障礙，嗜睡以至昏迷，多數(shù)病人有腦水腫肝腎綜合征，尿少、尿閉及氮質(zhì)血癥等血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等。常合并消化道出血、腦水腫、感染及急性腎功能衰竭（四）、瘀膽型肝炎 l 臨床上以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)l 乏力、皮膚

7、瘙癢、肝腫大、大便呈灰白色l 消化道癥狀較輕l 肝功能示直接膽紅素、AKP、-GT、膽固醇增高，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或近于正常l 黃疸可持續(xù)數(shù)月至1年以上，大多數(shù)病人可恢復(fù)，僅少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。（五）、肝炎肝硬化(1)大結(jié)節(jié)性肝炎后肝硬化起病急驟，潛伏期短，癥狀明顯，多有食欲不振、惡心、黃疸、肝區(qū)痛、腹痛及明顯腹脹。有者發(fā)熱、腹瀉、肝功能呈持續(xù)性、進(jìn)行性損害，ALT多明顯增高，往往早期出現(xiàn)腹水，常有出血傾向，病程發(fā)展較快，往往在尚未出現(xiàn)顯著的門(mén)脈高壓前發(fā)生肝功能衰竭，因之有“急性肝硬化”之稱(chēng)。此型即既往所謂的“壞死后性肝硬化”(Post-necrotic Cirrhosis)，本型肝炎后肝

8、硬化5年生存率低，預(yù)后極差。（五）、肝炎肝硬化(2)小結(jié)節(jié)性肝炎后肝硬化起病緩慢，癥狀不多，亦不嚴(yán)重，不少人無(wú)明顯癥狀，主為乏力，食欲差或肝區(qū)、腹部不適，雖有時(shí)ALT增高，肝功能損害較輕，病程雖反復(fù)發(fā)作但發(fā)展緩慢，常常在慢性肝病基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展，出現(xiàn)門(mén)脈高征象，僅在本病晚期大量腹水或有并發(fā)癥時(shí)才出現(xiàn)黃疸與肝功能衰竭。 并發(fā)癥 肝炎是一種全身性疾病，病毒除侵犯肝臟外，還可侵犯其他器官，如HBV標(biāo)志可在腎、胰、骨髓、甲狀腺等組織中找到。常見(jiàn)并發(fā)癥有關(guān)節(jié)炎（12%27%），腎小球腎炎（26.5%），結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。少見(jiàn)的并發(fā)癥有糖尿病、脂肪肝、再生障礙性貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，

9、其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視。少數(shù)患者可后遺肝炎后高膽紅素血癥。類(lèi)型類(lèi)型癥狀癥狀體征體征急性肝炎急性肝炎急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎黃疸前期：表現(xiàn)為病毒血癥和消化系統(tǒng)癥狀，本期末出現(xiàn)尿黃。黃疸期：尿色加深如濃茶樣，鞏膜和皮膚黃染，部分病人伴有肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)?；謴?fù)期：癥狀逐漸消失，黃疸逐漸減退，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常?？梢?jiàn)黃疸、肝大、質(zhì)地軟、輕度壓痛和叩擊痛，部分病人有輕度脾大急性無(wú)黃疸型肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎較黃疸型肝炎多見(jiàn)，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為消化道癥狀慢性肝炎慢性肝炎病程超過(guò)半年者病程超過(guò)半年者 反復(fù)出現(xiàn)疲乏、厭食、惡心、肝區(qū)不適等癥狀，晚期有代償期肝硬化和肝外器官損害的表現(xiàn)可

10、見(jiàn)肝病面容、肝大、質(zhì)地中等，伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張和進(jìn)行性脾大重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎起病急，初期表現(xiàn)似急性黃疸型肝炎，10日內(nèi)病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)肝衰竭，主要表現(xiàn)為黃疸迅速加深、肝臟進(jìn)行性縮小、肝臭、出血傾向、腹水、中毒性鼓腸、肝性腦病和肝腎綜合征可見(jiàn)肝臟縮小、肝臭、腹水等亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎發(fā)病10日后出現(xiàn)上述表現(xiàn)，易轉(zhuǎn)化為肝硬化，出現(xiàn)肝腎綜合征提示預(yù)后不良慢性重型肝炎慢性重型肝炎同時(shí)具有慢性肝病和重型肝炎的表現(xiàn)淤膽型肝炎淤膽型肝炎臨床表現(xiàn)類(lèi)似急性黃疸型肝炎，其黃疸具有“三分離”特征（黃疸深、消化道癥狀輕、ALT升高和PTA下降不明顯）和“梗阻性”特征（黃疸加

11、深的同時(shí)，伴全身皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、ALP和-GT及膽固醇升高、尿膽紅素增加、尿膽原明顯減少或消失）肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化表現(xiàn)為肝功能異常及門(mén)靜脈高壓征身體狀況身體狀況黃 疸尿 黃腹水 評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病和隔離治療的認(rèn)識(shí)程度。 有無(wú)因住院治療擔(dān)心影響工作和學(xué)業(yè)而出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。 有無(wú)因疾病反復(fù)和久治不愈而產(chǎn)生悲觀、消極、怨恨憤怒情緒。 有無(wú)因隔離治療和疾病的傳染性限制了社交而情緒低落、悲觀。 病情嚴(yán)重者有無(wú)因疾病進(jìn)展、癌變、面臨死亡而出現(xiàn)恐懼和絕望。 了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持情況如何，病人所能得到的社區(qū)保健資源和服務(wù)如何。心理心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況肝功能檢查1、血清酶2、血清

12、蛋白3、膽紅素4、凝血酶原5、血氨6、甲胎蛋白、血清血清氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT、AST） (1)急性病毒性肝炎ALT、AST均顯著升高，可達(dá)正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST1。 (2)慢性病毒性肝炎，輕度上升或正常，ALT/AST1。若ALT/AST1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期可能。 (3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可輕度升高或正常。ALT/AST1。酒精性肝病AST顯著升高； (4)肝硬化、肝內(nèi)外膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶活性可正?；蜉p度升高，肝硬化終末期可降低。 (5)急性心肌梗塞后6-8小時(shí)AST增高。 、其他酶 反映肝細(xì)胞損傷：乳酸脫氫酶(LDH)、腺苷脫氨酶(

13、ADA)、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST)。 反映膽汁淤積：堿性磷酸酶（ALP/AKP）、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（ - GT、）。 反映肝臟纖維化：型和型膠原、層粘蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、血清蛋白 (1)血清總蛋白及清蛋白增高，主要由于血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如急性失水，腎上腺皮質(zhì)功能減退。 (2)血清總蛋白及清蛋白的減低見(jiàn)于：（a）常見(jiàn)肝臟疾病有亞急性重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等?？偭?0g/L或清蛋白80g/L或球膽白35g/L，稱(chēng)高蛋白血癥或高球膽白血癥血癥。見(jiàn)于（a）各種慢性肝病。（b）M蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤等。（c）自身免疫性疾?。喝?/p>

14、SLE、風(fēng)濕熱等。（d）慢性炎癥與慢性感染：如Tb病、瘧疾等。 (4)A/G倒置：見(jiàn)于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥等。 、膽紅素 當(dāng)紅細(xì)胞破壞過(guò)多（溶血性貧血）、肝細(xì)胞膜對(duì)膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷（Gilbert綜合征）、結(jié)合缺陷（Crigler-Najjar綜合征），排泄障礙（Dubin-Johnson綜合征）及膽道阻塞（各型肝炎、膽管炎癥等）均可引起膽紅素代謝障礙，臨床上通過(guò)檢測(cè)血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素、尿內(nèi)膽紅素及尿膽原，借以診斷有無(wú)溶血及判斷肝、膽病在膽色素與代謝中的功能狀態(tài)。 、總膽紅素測(cè)定（STB） （1）判斷有無(wú)黃疸，黃疸程度及演變過(guò)程STB17.1mol/L，但342mol/

15、L為高度黃疸。在病程中檢測(cè)可以判斷療效和指導(dǎo)治療。 （2）根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因：溶血性黃疸342mol/L 。 （3）總膽紅素、結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類(lèi)型，若STB增高伴非結(jié)合膽紅素明顯升高提示為溶血性黃疸，總膽紅素增高伴結(jié)合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疸，三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。 、血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素 l 原理：血清中不加溶解劑，當(dāng)血清與重氮鹽試劑混合后快速發(fā)生顏色改變，在1分鐘時(shí)測(cè)得膽紅素即為結(jié)合膽紅素（CB）。總膽紅素減去結(jié)合膽紅素即為非結(jié)合膽紅素（UCB）。 l臨床意義：根據(jù)CB與STB比值，可協(xié)助鑒別黃疸類(lèi)型，如CB/STB50%為膽汁淤積性黃疸。某些肝膽

16、疾病的早期，肝炎的黃疸前期之黃疸型肝炎，失代償肝硬化、肝癌等，30%-50%患者表現(xiàn)為CB增加，而STB正常。 、尿膽原檢查 (1)尿膽原增多：a、肝細(xì)胞受損。b、循環(huán)中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞前體細(xì)胞在骨髓內(nèi)破壞增加，如溶貧。c、出血時(shí)由于膽紅素生成增加。d、其他、如腸梗阻頑固性便秘時(shí)吸收增多。 (2)尿膽原減少和缺如：a、膽道梗阻。b、新生兒及長(zhǎng)期服用抗生素時(shí)， 由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生存減少。 、尿膽紅素檢查 原理： 非結(jié)合膽紅素不能透過(guò)腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)，而結(jié)合膽紅素為水溶性能夠透過(guò)腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)（腎閾34mol/L）。 臨床意義：尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性提

17、示血中結(jié)合膽紅素增加；a、膽汁排泄受阻。b、肝細(xì)胞損害，C、鑒別黃疸：溶血性黃疸為陰性，肝細(xì)胞性黃疸陽(yáng)性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征為陽(yáng)性。而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性。 、凝血酶原 （1）凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）： PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴(lài)因子、是否減少的重要檢查。 （2）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）： 嚴(yán)重肝病時(shí)，維生素K缺乏時(shí)APTT延長(zhǎng)。 （3）凝血酶凝固時(shí)間測(cè)定（TT）： 肝硬化或急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并DIC時(shí)，TT可延長(zhǎng)。 （4）凝血酶原活動(dòng)度：正常值80-100%

18、，凝血酶原活動(dòng)度=K/（pt-a） K=303，a=8.7 意義：反映嚴(yán)重肝損傷（重型肝炎）、血氨 肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，在肝硬化及暴發(fā)性肝衰時(shí)，如果80%以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。 、甲胎蛋白 正常值：小于20g/L 意義： 急性肝炎一般不增高 慢性肝炎可增高 重型肝炎增高預(yù)后好 警惕癌變（大于500 g/L ） 血清酶檢測(cè) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是判定肝細(xì)胞損害的重要標(biāo)志。急性黃疸型肝炎常明顯升高；慢性肝炎可持續(xù)或反復(fù)升高；重型肝炎時(shí)因大量肝細(xì)胞壞死ALT隨黃疸加深反而迅速下降，呈膽-酶分離。 肝炎時(shí)天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、

19、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT）也升高。 血清蛋白檢測(cè) 慢性肝病可出現(xiàn)清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。 血清和尿膽紅素檢測(cè) 黃疸型肝炎時(shí)，結(jié)合和非結(jié)合膽紅素均升高，尿膽原和膽紅素明顯增加；淤膽型肝炎時(shí)，血清結(jié)合膽紅素升高，尿膽紅素增加，尿膽原減少或陰性。 凝血酶原活動(dòng)度（PTA）檢查 PTA與肝損程度成反比，重型肝炎PTA常40%，PTA愈低，預(yù)后愈差。輔助檢查輔助檢查肝功能檢查肝功能檢查病原學(xué)診斷 甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）疑似病例 .最近出現(xiàn)食欲減退，惡心、厭油、乏力、鞏膜黃

20、染、茶色尿、肝臟腫大、肝區(qū)痛、乏力等，不能排除其他疾病者。 .血清ALT反復(fù)升高而不能以其他原因解釋者。 甲型肝炎病毒（HAV） .病人發(fā)病前個(gè)月左右（26）周，曾接觸過(guò)甲型肝炎病人，或到過(guò)甲型肝炎暴發(fā)點(diǎn)工作，旅行，并進(jìn)食，或直接來(lái)自流行點(diǎn)。 .血清ALT升高。 .血清抗HAVIgM陽(yáng)性。 .急性期恢復(fù)期雙份血清抗HAVIgG滴度呈四倍升高 .免疫電鏡在糞便中見(jiàn)到27nm甲肝病毒顆粒。 臨床診斷：疑似病例加（1）、（2）兩項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)確診：疑似病例加（3）、（4）、（5）中任何項(xiàng)。甲型肝炎病毒（HAV）l 急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM陽(yáng)性，可確診為HAV近期感染。l 抗-HAVIgG出現(xiàn)較晚

21、，持續(xù)多年，為保護(hù)性抗體。l 在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測(cè)抗-HAV-IgM陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)慎重判斷HAV重疊感染，須排除類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）及其他原因引起的假陽(yáng)性。乙型肝炎病毒（HBV） .半年內(nèi)接受過(guò)血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷如：不潔的注射、針灸、穿刺、手術(shù)等，或與乙型肝炎病人或乙型肝炎病毒攜帶者有密切接觸。 .血清ALT升高 .血清HBsAg陽(yáng)性伴抗HBcIgM陽(yáng)性（11000）或HBV-DNA陽(yáng)性。 臨床診斷：疑似病例加（1）、（2）兩項(xiàng)。 實(shí)驗(yàn)確診：疑似病例加（3）。乙肝抗原抗體全套共包括五項(xiàng)，即HbsAg乙肝表面抗原 HbsAb乙肝表面抗體HbeAg乙肝e抗原 Hb

22、eAb乙肝e抗體 HbcAb核心抗體 Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）HbsAg乙肝表面抗原 感染早期, 最早出現(xiàn)的血清標(biāo)志物病毒復(fù)制停止后，仍然可以持續(xù)一段時(shí)間，無(wú)復(fù)制的能力，對(duì)人體無(wú)害，這就是表面抗原陽(yáng)性的攜帶者。存在于各種體液和分泌物中，病毒感染指標(biāo)HbsAg（+）的臨床意義：急性乙肝慢性乙肝病毒攜帶者HbsAb乙肝表面抗體 中和性保護(hù)性抗體意義：乙肝的恢復(fù)期以前感染過(guò)乙肝，現(xiàn)已恢復(fù)乙肝疫苗接種后 HbeAgHbeAbHbeAg ： 病毒復(fù)制且具有傳染性的指標(biāo) 出現(xiàn)一般較HbsAg晚，如果轉(zhuǎn)陰比HbsAg先兩周消失。 同D

23、NA-P及HBV-DNA密切相關(guān)HbeAb ： 病毒的復(fù)制已減少，傳染性降低。 HbcAb核心抗體 抗HBc-IgM提示急性期和慢性肝炎急性發(fā)作抗HBc-IgG出現(xiàn)較遲可持續(xù)多年高效價(jià)陽(yáng)性見(jiàn)于急慢性肝炎，復(fù)制可能仍很活躍，病人有傳染性低滴度陽(yáng)性表明過(guò)去有乙肝感染，一般無(wú)傳染性大小三陽(yáng)表面抗原（HbsAg）、核心抗體（HbcAb）、E抗原（HbeAg）同時(shí)陽(yáng)性，稱(chēng)為“大三陽(yáng)”；表面抗原（HbsAg）、核心抗體（HbcAb）、E抗體（HbeAb）同時(shí)陽(yáng)性，稱(chēng)之為小三陽(yáng)。血清病毒標(biāo)記物血清病毒標(biāo)記物臨床意義臨床意義乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原（HBsAgHBsAg）陽(yáng)性提示為HBV感染者，急性感

24、染可自限，慢性感染者HBsAg陽(yáng)性可持續(xù)多年，若無(wú)臨床表現(xiàn)而HBsAg陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上為慢性乙肝病毒攜帶者；本身不具有傳染性，但因其常與HBV同時(shí)存在，常作為傳染性標(biāo)志之一乙型肝炎表面抗體乙型肝炎表面抗體（抗（抗-HBs-HBs）為保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙型肝炎恢復(fù)期、乙肝疫苗接種后或既往感染者 乙型肝炎乙型肝炎e e抗原抗原（HBeAgHBeAg）陽(yáng)性提示HBV復(fù)制活躍，表明乙型肝炎處于活動(dòng)期，傳染性強(qiáng)，持續(xù)陽(yáng)性則易轉(zhuǎn)為慢性，如轉(zhuǎn)為陰性表示病毒停止復(fù)制乙型肝炎乙型肝炎e e抗體抗體（抗（抗-HBe-HBe）陽(yáng)性提示HBV大部分被消除，復(fù)制減少，傳染性減低，如急性期即出現(xiàn)

25、陽(yáng)性則易進(jìn)展為慢性肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎出現(xiàn)陽(yáng)性者則可進(jìn)展為肝硬化 乙型肝炎核心抗原乙型肝炎核心抗原（HBcAgHBcAg）一般方法不易檢出，陽(yáng)性表示病毒呈復(fù)制狀態(tài)，有傳染性 乙型肝炎核心抗體乙型肝炎核心抗體（抗（抗-HBc-HBc）抗-HBc IgG陽(yáng)性提示過(guò)去感染或近期低水平感染，抗-HBc IgM陽(yáng)性提示目前有活動(dòng)性復(fù)制輔助檢查輔助檢查乙型肝炎血清病毒標(biāo)記物的臨床意義乙型肝炎病毒（HBV）有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染：l 血清HBsAg陽(yáng)性；l 血清HBV-DNA陽(yáng)性，或HBV-DNA聚合酶陽(yáng)性；l 血清抗-HBc-IgM陽(yáng)性；l 肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽(yáng)性，或HBV-

26、DNA陽(yáng)性。乙型肝炎病毒（HBV） 急性乙型肝炎診斷：需與慢性乙型肝炎急性發(fā)作鑒別，可參考下列動(dòng)態(tài)指標(biāo)：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs轉(zhuǎn)陽(yáng)；急性期抗-HBc-IgM滴度高，而抗-HBc-IgG陰性或低水平。 慢性乙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現(xiàn)癥HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性。 慢性HBsAg攜帶者診斷：無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者。丙型肝炎病毒（HCV） 半年內(nèi)接受過(guò)血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷。 血清ALT升高。 用排除法不符合甲、乙、戊型肝炎，CMV，EBV感染。 血清抗HCVIgM陽(yáng)性。 臨床診斷：疑似病例加、參考。實(shí)驗(yàn)確診：疑似病例

27、加丙型肝炎病毒（HCV） 急性丙型肝炎診斷：急性肝炎患者，血清或肝內(nèi)HCV-RNA陽(yáng)性；或抗-HCV陽(yáng)性，但無(wú)其他型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。 慢性丙型肝炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HCV陽(yáng)性，或血清和/或肝內(nèi)HCV-RNA陽(yáng)性。丁型肝炎病毒（HDV） 病人必須是乙型肝炎患者，或乙型肝炎病毒攜帶者。 血清ALT異常，或呈二次肝功能損傷加重 血清抗HDVIgM陽(yáng)性或HDAg或HDVCDNA雜交陽(yáng)性。 肝組織中HDAg陽(yáng)性或HDVCDNA雜交陽(yáng)性。 實(shí)驗(yàn)確診：疑似病例加、加或。 丁型肝炎病毒（HDV） HDV為缺陷病毒，依賴(lài)HBsAg才能復(fù)制，可表現(xiàn)為HDV和HBV同時(shí)或重疊感染。 慢性丁型肝

28、炎診斷：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDV-IgG持續(xù)高滴度，HDV-RNA持續(xù)陽(yáng)性，肝內(nèi)HDV-RNA和/或HDAg陽(yáng)性。 兩種或兩種以上肝炎病毒同時(shí)感染者稱(chēng)為同時(shí)感染（Coinfection）。在已有一種肝炎病毒感染基礎(chǔ)上，又有另型肝炎病毒感染者稱(chēng)為重疊感染（Superinfection） 丁型肝炎病毒（HDV） 急性HDV-HBV同時(shí)感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外，血清抗-HDV-IgM陽(yáng)性，抗-HDV-IgG低滴度陽(yáng)性；或血清和/或肝內(nèi)HDAg、HDV RNA陽(yáng)性。 HDV-HBV重疊感染：慢性乙型肝炎或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV-RNA和/或HDVAg陽(yáng)性，或抗-

29、HDV-IgM和抗-HDV-IgG高滴度陽(yáng)性，肝內(nèi)HDV-RNA和/或HDAg陽(yáng)性。戊型肝炎病毒（HEV） 發(fā)病前個(gè)月，曾接觸過(guò)戊型肝炎病人，或到過(guò)戊型肝炎暴發(fā)點(diǎn)工作，旅行，并進(jìn)食，或聚餐 血清ALT升高。 血清抗HEVIgM陽(yáng)性 免疫電鏡在糞便中見(jiàn)到3032nm病毒顆粒。 用排除法不符合甲、乙型肝炎，CMV，EBV感染。 臨床診斷：疑似病例加、兩項(xiàng)，參考。實(shí)驗(yàn)確診：符合臨床診斷加、中任項(xiàng)。戊型肝炎病毒（HEV）急性肝炎患者血清抗-HEV陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HEV陽(yáng)性120或斑點(diǎn)雜交法或PCR檢測(cè)血清和/或糞便HEV-RNA陽(yáng)性。因檢測(cè)抗-HEV-IgM的試劑和方法尚未標(biāo)化，須繼續(xù)研究，

30、但檢測(cè)抗-HEV-IgM可作為參考。 甲型肝炎 血清抗-HAV IgM陽(yáng)性提示近期有HAV感染，是確診甲型肝炎最主要的標(biāo)記物 血清抗-HAV IgG是保護(hù)性抗體，見(jiàn)于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的病人。 乙型肝炎 血清病毒標(biāo)記物的臨床意義（見(jiàn)表） HBV-DNA和DNA聚合酶檢測(cè)：陽(yáng)性提示體內(nèi)有HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)。 丙型肝炎 HCV-RNA陽(yáng)性提示有HCV病毒感染 抗-HCV為非保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性是HCV感染的標(biāo)志，抗-HCV IgM陽(yáng)性提示丙型肝炎急性期，高效價(jià)的抗-HCV IgG常提示病毒復(fù)制活躍，而低效價(jià)的抗-HCV IgG提示病毒處于靜止?fàn)顟B(tài)。 丁型肝炎 血清或肝組織中的HDA

31、g和HDV RNA陽(yáng)性有確診意義 抗-HDV IgG是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志，效價(jià)增高提示丁型肝炎慢性化。 戊型肝炎 抗-HEV IgM和抗-HEV IgG陽(yáng)性可作為近期HEV感染的標(biāo)志。 輔助檢查輔助檢查肝炎病毒病原學(xué)（標(biāo)記物）檢測(cè)病毒性肝炎的治療（熟悉）一般采取綜合療法，治療原則以適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主，適當(dāng)輔以藥物，避免飲酒、過(guò)度勞累和使用對(duì)肝臟有損害的藥物。病毒性肝炎的治療臨床分型：1.急性肝炎：急性無(wú)黃疸型 急性黃疸型2.慢性肝炎：輕度 中度 重度3.重型肝炎：急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎4.淤膽型肝炎5.肝炎肝硬變（一）、急性肝炎 本病為一種自限性疾病，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，一

32、般急性黃疸型肝炎患者臨床癥狀消失后仍應(yīng)休息13個(gè)月，恢復(fù)工作后應(yīng)定期復(fù)查12年。飲食宜清淡，適當(dāng)補(bǔ)充維主素B族和C等，中藥可用茵陳藁湯及消遙散辯證加減 。對(duì)急性黃疸型肝炎（乙型）不宜用腎上腺皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）治療。甲型肝炎病人經(jīng)其他療法無(wú)效時(shí)，仍可考慮用激素治療。激素以選用琥珀酰氫可的松或強(qiáng)的松龍為宜。 （二）、慢性肝炎 慢性病毒性肝炎目前尚缺少特效治療方法，無(wú)需絕對(duì)臥床休息，宜用動(dòng)靜結(jié)合的療養(yǎng)措施。應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食較多蛋白質(zhì)避免過(guò)高熱量飲食，也不宜進(jìn)食過(guò)多的糖，以免導(dǎo)致糖尿病。應(yīng)用抗病毒藥物、調(diào)整機(jī)體免疫功能及改善肝細(xì)胞功能的藥物治療，可能起一定作用。、抗病毒藥物l對(duì)乙型肝炎病毒有抑制作用的藥物

33、很多, 其中以干擾素和阿糖腺苷、干擾素和無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷聯(lián)合應(yīng)用，激素與重組干擾素先后使用對(duì)消除HBV復(fù)制標(biāo)志較為有效。l干擾素是一種抗病毒物質(zhì)，它以誘導(dǎo)方式在細(xì)胞內(nèi)抗RNA或DNA病毒，它本身無(wú)毒性，也不影響正常細(xì)胞功能，但可抑制快速分裂的細(xì)胞，如各種腫瘤細(xì)胞。臨床可用于腫瘤的輔助治療。l拉米夫定能有效抑制HBV復(fù)制，使血清中HBV迅速消失或降低；并能減緩病情的進(jìn)展，減輕肝纖維化和肝硬化現(xiàn)在成為一種新一代核苷類(lèi)高效抗乙肝病毒藥物，廣泛用于治療慢性乙肝病人、免疫調(diào)節(jié)藥 免疫抑制療法：常用藥物有腎上腺皮質(zhì)激素、強(qiáng)力新、秋水仙堿等. 免疫促進(jìn)劑：慢性乙型肝炎患者細(xì)胞免疫功能大多低下，如能使機(jī)體細(xì)胞免疫功能

34、恢復(fù)，病毒有可能得以清除。試用的藥物有免疫核糖核酸、胸腺肽、白細(xì)胞介素-等。、慢活肝應(yīng)用激素的指征病情反復(fù)波動(dòng)，伴有肝外自身免疫狀態(tài)的癥狀和體征；肝功能異常，如血清球蛋白明顯增高、A/G倒置、轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常，且ASTALT0.51，并伴黃疸經(jīng)其他治療無(wú)效者；免疫球蛋白明顯增高、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）和自身抗體持續(xù)陽(yáng)性者；HBV標(biāo)志物以陰性為宜；無(wú)激素治療禁忌證者；慢性淤膽型肝炎等。、改善恢復(fù)肝功能 1.穩(wěn)定肝細(xì)胞膜：甘草甜素、療爾健 2.護(hù)肝：維生素，還原型谷胱甘肽 3.降酶：聯(lián)苯雙酯，垂盆草 4.解毒藥物；促進(jìn)肝細(xì)胞再生 5.退黃疸藥物 一般退黃疸治療： 中藥、腺苷蛋氨酸 淤膽型肝炎的退黃治療：

35、 苯巴比妥 腎上腺糖皮質(zhì)激素（三）、重型肝炎治療原則：加強(qiáng)支持和對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療措施，以維持病人生命，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防治并發(fā)癥返回、一般治療 1.絕對(duì)臥床休息，一級(jí)護(hù)理； 2.補(bǔ)充足夠的熱量、維生素，能進(jìn)食者 視病情決定飲食結(jié)構(gòu)； 3.停止飲酒，停止一切可能損害肝臟的 藥物，包括治療其他疾病的藥物； 4.保持大便通暢，保證每日1次以上大便； 5.給病人以有效的精神安慰。、促進(jìn)肝細(xì)胞再生 保護(hù)殘存肝細(xì)胞、挽救瀕死肝細(xì)胞、 改善肝臟微循環(huán)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生 1. “保肝”、解毒藥物； 2. 肝細(xì)胞生長(zhǎng)刺激因子，胎肝細(xì)胞懸液； 3. 新鮮血漿輸注 4. 前列腺素E1（PGE1）； 5. 胰高

36、血糖素-胰島素（G-I）療法； 6. 腎上腺糖皮質(zhì)激素（慎用）。、防治并發(fā)癥 1、肝性腦病 2、上消化道出血 3、繼發(fā)感染 4、肝腎綜合征 5、其他：肝移植、肝性腦病 1. 消除誘因：消化道出血、電解質(zhì)紊亂、利尿、感染、放腹水 2.限制蛋白質(zhì)攝入，酸化腸腔：乳果糖，灌腸療法； 3.減少毒性物質(zhì)吸收；假神經(jīng)遞質(zhì) 4.維持氨基酸平衡：支鏈氨基酸 5.降血氨藥物：乙酰谷酰胺 6.腦水腫：呋塞米+甘露醇、腦水腫的治療 1. 密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)； 2. 脫水療法； 3. 糾正缺氧、水、電、酸堿紊亂； 4. 糾正低蛋白血癥。、消化道出血 1. 制酸藥防治應(yīng)激性潰瘍 2. 補(bǔ)充凝血物質(zhì)： 凝血酶原復(fù)合物

37、 新鮮血漿或新鮮全血 注射維生素K 3. 預(yù)防和治療DIC（彌散性血管內(nèi)凝血 ） 4.其他：止血（，云南白藥）、繼發(fā)感染1. 加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格隔離消毒、防止各種院內(nèi)感染； 2. 感染一旦出現(xiàn)，立即使用有效抗感染藥物、肝腎綜合征 1. 防止和消除誘因出血、過(guò)度利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、休克、DIC、腎毒性藥物等 2. 試用：山莨菪堿、前列腺素E1； 3. 擴(kuò)容； 4. 透析或血濾。肝移植適應(yīng)證時(shí)機(jī)移植前的準(zhǔn)備：抗病毒移植后治療：抗排異、抗病毒預(yù)后 急性肝炎患者的預(yù)后大多良好，尤其是甲型肝炎。 急性乙型肝炎約15%左右轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住?丙型肝炎較多演變?yōu)槁愿窝住?戊型肝炎則約10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎，以遷延性居多。 慢性活動(dòng)性肝炎的預(yù)后較慢性遷延性肝炎為差。 重癥肝炎的預(yù)后尤差，病死率可達(dá)60%70%以上，幸存者也常發(fā)展為壞死后肝硬化。 慢性乙型肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系。 肝炎目前尚無(wú)特效治療方法，治療原則為綜合治療，以休息、營(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，避免使用肝臟損害的藥物，不同類(lèi)型肝炎的治療側(cè)重點(diǎn)不同。 急性肝炎以一般治療和對(duì)癥、支持治療為主，強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，急性