特種設(shè)備型式試驗報告、證書、起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗報告、證書、定期(首次)檢驗報告

1、附件J報告編號：特種設(shè)備型式試驗報告設(shè)備種類：設(shè)備類別：設(shè)備品種：型號規(guī)格：制造單位：申請單位：(印制型式試驗機構(gòu)名稱)(注J-1：型式試驗機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種的起重機械及其安全保護裝置，按照本規(guī)程規(guī)定的相應(yīng)的型式試驗項目和內(nèi)容進行編制和填寫，要求填寫至第三層，序號可以重新排列，保留項目和內(nèi)容編號。本注不印制)注意事項1.本報告是依據(jù)起重機械安全技術(shù)規(guī)程（TSG 51202X）進行型式試驗的結(jié)論報告。2.本報告書應(yīng)當(dāng)由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。3.本報告書無試驗、審核、批準人員簽字以及型式試驗機構(gòu)的核準證號、試驗專用章(或公章)和騎縫章無效。4.本報告

2、一式三份，一份型式試驗機構(gòu)存檔，兩份申請單位保存。5.申請單位對型式試驗結(jié)論有異議時，應(yīng)當(dāng)在取得本報告后15個工作日內(nèi)向型式試驗機構(gòu)提出。6.本報告僅對樣機(品)有效。型式試驗機構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：電子郵箱：目 錄起重機械型式試驗結(jié)論報告第頁一、樣機(樣品)主要技術(shù)參數(shù)確認表第 頁二、樣機(樣品)型式第 頁三、樣機(樣品)技術(shù)資料審查第 頁四、樣機(樣品)檢查第 頁五、樣機(樣品)試驗第 頁 附錄a 金屬結(jié)構(gòu)強度測試報告第 頁附錄b 大型起重機械安全監(jiān)控管理系統(tǒng)檢查和驗證報告第 頁六、型式試驗報告和型式試驗合格證變更情況頁第 頁(注J-2：出具報告時，樣機或樣品根據(jù)型式試驗情況二選一，

3、下同。本注不印制。)起重機械型式試驗結(jié)論報告報告編號：制造單位名稱制造單位住所申請單位名稱申請單位地址生產(chǎn)許可證編號樣機(品)品種型號規(guī)格產(chǎn)品編號總圖圖號樣機(品)制造日期試驗時間樣機(品)接受日期樣機(品)制造地址試驗地點試驗依據(jù)起重機械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)試驗結(jié)論該樣機(品)經(jīng)過型式試驗，各項結(jié)果符合(不符合)規(guī)定，綜合判定型式試驗合格(不合格)。(注：綜合判定為不合格的，在本欄中應(yīng)當(dāng)列出不合格的項目號，并且注明“不合格的項目見本報告“三、樣機技術(shù)資料審查”或者“四、樣機檢查”或者“五、樣機試驗”的某某項或者某某內(nèi)容”。本注不印制。)備注試驗負責(zé)人： 日期：型式試驗機構(gòu)核準

4、證號：審核： 日期：(型式試驗機構(gòu)試驗專用章或公章)年 月 日批準： 日期：共頁第頁一、 樣機(樣品)主要技術(shù)參數(shù)確認表報告編號：序號項目單位設(shè)計數(shù)值備注共頁第頁二、樣機(樣品)型式報告編號：型式描述(指主要結(jié)構(gòu)形式、主要機構(gòu)、電氣控制系統(tǒng))：樣機(樣品)完整照片：共頁第頁注J-3：在型式描述中，應(yīng)至少描述清楚主要受力結(jié)構(gòu)件(主梁、主支撐腿、主副吊臂、標準節(jié))的結(jié)構(gòu)形式，起升機構(gòu)、變幅機構(gòu)的配置方式，電氣控制系統(tǒng)等。對于機械式停車設(shè)備，主要受力結(jié)構(gòu)件指立柱、橫(縱)梁。樣機(品)照片應(yīng)當(dāng)能反映樣機(品)的整體特征，本注不印制。三、樣機(樣品)技術(shù)資料審查報告編號：序號審查項目內(nèi)容和要求審查結(jié)果

5、審查結(jié)論備注123456789結(jié) 論合格/不合格。備注：試驗人員： 日期：審核人員： 日期：共 頁第 頁四、樣機(樣品)檢查報告編號：序號檢查項目內(nèi)容和要求檢查結(jié)果檢查結(jié)論備注結(jié)論合格/不合格。備注：試驗人員： 日期：審核人員： 日期：注J-4：本表為樣機(品)檢查報告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種起重機械及其安全保護裝置，按照本規(guī)程附件F中規(guī)定的型式試驗檢查項目及其內(nèi)容填寫，要求填寫至第三層。本注不印制。共頁第頁五、樣機(樣品)試驗報告編號：序號試驗項目內(nèi)容和要求試驗結(jié)果試驗結(jié)論備注結(jié)論合格/不合格。備注：試驗人員： 日期：審核人員： 日期：注J-5：本表為樣機(品)試驗報告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)

6、不同類別、品種起重機械及其安全保護裝置，按照本規(guī)程附件F規(guī)定的型式試驗項目及其內(nèi)容填寫，要求填寫至第三層。本注不印制。共頁第 頁附錄Ja金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測試報告報告編號：儀器型號應(yīng)變片型式天氣情況(晴、陰)風(fēng)速m/s溫度濕度測試依據(jù)金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測試工況及測試數(shù)據(jù)見附表結(jié)構(gòu)危險截面應(yīng)力值見附表測試布點見附圖測試結(jié)果最危險應(yīng)力點為第 點(工況： )安全系數(shù)n=結(jié)論合格/不合格。備注試驗人員： 日期：審核人員： 日期：注J-6：金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測試工況及測試數(shù)據(jù)附表、結(jié)構(gòu)危險截面應(yīng)力值附表和測試布點附圖均由型式試驗機構(gòu)根據(jù)測試實際情況自行制訂。本注不印制。共 頁第 頁附錄Jb大型起重機械安全監(jiān)控管理系統(tǒng)檢查

7、和驗證報告報告編號：序號類別項目內(nèi)容和要求檢查驗證結(jié)果結(jié)論備注1檢查項目管理權(quán)限的設(shè)定2故障自診斷3報警裝置4文字表達形式5通信協(xié)議的開放性6顯示信息的清晰度7系統(tǒng)信息采集源的檢查8監(jiān)控參數(shù)起升高度/下降深度/9幅度10運行行程11大車運行偏斜12水平度13風(fēng)速14回轉(zhuǎn)角度15同一或不同一軌道運行機構(gòu)安全距離16操作指令17支腿垂直度18工作時間19累計工作時間20每次工作循環(huán)共 頁 第 頁序號類別項目內(nèi)容和要求檢查驗證結(jié)果結(jié)論備注21監(jiān)控狀態(tài)起升機構(gòu)制動器狀態(tài)22抗風(fēng)防滑狀態(tài)23門限位聯(lián)鎖保護24機構(gòu)運行聯(lián)鎖25工況設(shè)置狀態(tài)26供電電纜卷筒狀態(tài)27過孔狀態(tài)28視頻系統(tǒng)29系統(tǒng)綜合誤差30連續(xù)

8、作業(yè)31實時性32歷史追溯性33故障自診斷34掃描周期35斷電后，信息的保存36存儲時間和格式結(jié)論合格/不合格。備注試驗人員： 日期：審核人員： 日期：注J-7：本表包含所有安裝安全監(jiān)控管理系統(tǒng)的大型起重機械的監(jiān)控項目的格式，試驗驗證時應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體產(chǎn)品對應(yīng)本規(guī)程要求設(shè)置項目及其內(nèi)容填寫。本注不印制。共 頁 第 頁六、型式試驗報告變更情況頁報告編號：序號變更前單位名稱變更后單位名稱變更日期承辦人簽章注J-8：變更日期處應(yīng)當(dāng)由型式試驗機構(gòu)蓋章。本注不印制。注J-9：單位名稱變更時，型式試驗機構(gòu)應(yīng)核驗法定資質(zhì)和生產(chǎn)許可證及兩個單位之間變更關(guān)系材料。本注不印制。共 頁 第 頁附件K證書編號：TSX 4

9、XXX XXX XXXX XXXX特種設(shè)備型式試驗證書(起重機械)制造單位：制造地址：設(shè)備類別：設(shè)備品種：型號和主參數(shù)： XX 型 XX （計量單位）總裝圖號：型式試驗報告編號：覆蓋原則：同品種、同型號按規(guī)格（主參數(shù)）向下覆蓋。經(jīng)對上述產(chǎn)品的技術(shù)文件審查、檢查和試驗，確認本樣機符合起重機械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)的要求。 (型式試驗機構(gòu)試驗專用章或公章) （首次）發(fā)證日期： 年 月 日 （安全保護裝置）本次換證日期： 年 月 日 （安全保護裝置）下次核查日期： 年 月 日注K-1：本證書及其對應(yīng)的型式試驗報告是對設(shè)備型式的確認，僅對型式試驗樣機有效。注K-2：對整機只填寫發(fā)證日期，

10、對安全保護裝置則3個日期都填寫。本注不印制。型式試驗證書變更信息證書編號： 序號變更前單位名稱變更后單位名稱變更日期承辦人簽章注K-3：此信息印在型式試驗合格證背面。注K-4：變更日期處應(yīng)當(dāng)由型式試驗機構(gòu)蓋章。本注不印制。注K-5：單位名稱變更時，型式試驗機構(gòu)應(yīng)核驗法定資質(zhì)和生產(chǎn)許可證及兩個單位之間變更關(guān)系材料。本注不印制。附件L報告編號：起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗報告施工類別： (新裝、改造、重大修理) 施工單位名稱： 使用單位名稱： 設(shè)備類別： 設(shè)備品種： 設(shè)備型號： 設(shè)備代碼： 檢驗日期： (印制檢驗機構(gòu)名稱) (注L-1：檢驗機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種的起重機械及其安全保護裝置(

11、包括大型起重機械安全監(jiān)控系統(tǒng))，按照本規(guī)程附件F中規(guī)定的監(jiān)督檢驗項目和內(nèi)容進行編制和填寫，要求填寫至第三層，序號可以重新排列，保留項目和內(nèi)容編號。本注不印制。注意事項1.本報告是依據(jù)起重機械安全技術(shù)規(guī)程（TSG 51202X），對起重機進行安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗的報告。2.報告書應(yīng)當(dāng)由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。3.本報告書無檢驗、審核、批準人員的簽字以及檢驗機構(gòu)的核準證號、檢驗專用章(或公章)和騎縫章無效。4.報告一式三份，由檢驗機構(gòu)、施工單位和使用單位分別保存。5.受檢單位對本報告結(jié)論如有異議，請在收到報告書之日起15個工作日內(nèi)，向檢驗機構(gòu)提出書面意見。

12、6.本報告對檢驗時的設(shè)備狀況負責(zé)。檢驗機構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：電子郵箱：起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗報告 報告編號：施工單位名稱特種設(shè)備生產(chǎn)許可證(受理決定書)編號施工單位負責(zé)人使用單位名稱使用單位地址使用單位聯(lián)系人使用單位安全管理人員制造單位名稱生產(chǎn)許可證編號設(shè)備類別設(shè)備品種型號規(guī)格產(chǎn)品編號設(shè)備代碼制造日期額定起重量(起重力矩) t(tm)跨度(工作幅度)m起升高度m起升速度 m/s工作級別施工類別(新裝、移裝、改造、重大修理)檢驗依據(jù)起重機械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)檢驗結(jié)論(合格、不合格)備注監(jiān)檢人員： 日期：檢驗機構(gòu)核準證號：(檢驗機構(gòu)檢驗專用章或者公章)年 月 日

13、審 核： 日期：批 準： 日期：共 頁 第 頁注L-2：各檢驗機構(gòu)可根據(jù)起重機械各個品種特性對設(shè)備參數(shù)信息進行適當(dāng)調(diào)整。本注不印制。起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗報告附頁報告編號：序號監(jiān)檢項目及其內(nèi)容監(jiān)檢類別監(jiān)檢結(jié)果結(jié)論備注備注：監(jiān)檢： 日期：審核： 日期：注L-3：本表為檢查報告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種起重機械及其安全保護裝置(包括大型起重機械安全監(jiān)控系統(tǒng))，按照本規(guī)程附件F中規(guī)定的監(jiān)督檢驗項目及其內(nèi)容填寫，要求填寫至第三層。本注不印制。共 頁 第 頁附件M起重機械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗證書編號：施工單位名稱： 特種設(shè)備許可證編號： 使用單位名稱： 使用單位地址： 制造單位名稱：

14、設(shè)備品種 ： 型號規(guī)格： 產(chǎn)品編號： 設(shè)備代碼： 制造日期： 額定起重量(起重力矩)： 跨度(工作幅度) ： 起升高度： 起升速度： 工作級別： 設(shè)備所在地點： 施工類別: (新裝、移裝、改造、重大修理) 監(jiān)檢開始日期： 監(jiān)檢結(jié)束日期： 該起重機械(新裝、改造、重大修理)經(jīng)我機構(gòu)依據(jù)起重機械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)的要求進行了監(jiān)督檢驗，其安全性能符合要求，特發(fā)此證書。 檢驗機構(gòu)： (檢驗機構(gòu)檢驗專用章或者公章) 年 月 日機構(gòu)核準號： 注M-1：本證書一式三份，施工單位一份，使用單位一份，檢驗機構(gòu)存檔一份。(用計算機打印，其橫線“ ”可不印制。括號內(nèi)注不印制) 注M-2：各檢驗機構(gòu)

15、可根據(jù)起重機械各個品種特性對設(shè)備參數(shù)信息進行適當(dāng)調(diào)整。本注不印制。附件N報告編號：起重機械定期(首次)檢驗報告使用單位: 設(shè)備類別: 設(shè)備品種: 設(shè)備型號規(guī)格: 設(shè)備代碼: 使用登記證編號: 檢驗類別: 檢驗日期: (印制檢驗機構(gòu)名稱)注N-1：報告封面和所有附頁中的“起重機械定期（首次）檢驗”，如是定期檢驗，則印制為“起重機械定期檢驗”，如是首次檢驗，則印制為“起重機械首次檢驗”。本注不印制。注N-2：檢驗機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種的起重機械及其安全保護裝置(包括大型起重機械安全監(jiān)控系統(tǒng))，按照本規(guī)程附件F中規(guī)定的定期(首次)檢驗項目和內(nèi)容進行編制和填寫，要求填寫至第三層，序號可以重新排列，

16、保留項目和內(nèi)容編號。本注不印制。注意事項1.本報告是依據(jù)起重機械安全技術(shù)規(guī)程（TSG 51202X），對起重機進行定期(首次)檢驗的結(jié)論報告。2.報告書應(yīng)當(dāng)由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。3.本報告書無檢驗、審核、批準人員的簽字以及檢驗機構(gòu)的核準證號、檢驗專用章(或公章)和騎縫章無效。4.報告一式二份，由檢驗機構(gòu)和使用單位分別保存。5.受檢單位對本報告結(jié)論如有異議，請在收到報告書之日起15個工作日內(nèi)，向檢驗機構(gòu)提出書面意見。6.本報告對檢驗時的設(shè)備狀況負責(zé)。檢驗機構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：電子郵件：起重機械定期(首次)檢驗報告報告編號：使用單位使用單位地址使用地點使用單位統(tǒng)一社會信用代碼使用單位安全管理人員聯(lián)系電話郵政編碼制造單位改造（重大修理）單位設(shè)備類別設(shè)備品種型號規(guī)格設(shè)備代碼產(chǎn)品編號單位內(nèi)編號投入使用日期設(shè)計使用年限性能參數(shù)跨度（工作幅度）m生產(chǎn)率額定起重量 t額定起重力矩tm起升高度m起升速度m/min層數(shù)/泊位數(shù)/工作級別起重機械運行速度m/min小車運行速度m/min其他主要參數(shù)檢驗依據(jù)起重機械安全技術(shù)規(guī)程(TSG 51202X)檢驗結(jié)論備注(包括變更情況)下次定期檢驗日期：年月 檢驗機構(gòu)核準證號：檢驗：