住院診療流程管理

1、住院診療流程管理根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度和我院醫(yī)療臨床工作的實(shí)際，特制定本住院診療作業(yè)流程，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循該流程的規(guī)定。1、接診患者入院后，病區(qū)值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即接診患者，根據(jù)病情安排床位，備好患者所需物品。入院患者是急、危、重癥時(shí)，接診護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即通知值班醫(yī)師。一般患者應(yīng)當(dāng)在5分鐘內(nèi)通知值班醫(yī)師。2、檢診2.1、 值班醫(yī)師接到通知后，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)患者進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史，進(jìn)行系統(tǒng)的全面體檢，下達(dá)醫(yī)囑，開好必要的檢查單和處方，送當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。2.2、 住院患者必須檢查的項(xiàng)目有：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大生化、胸片、心電圖等。各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)定必須的檢查項(xiàng)目。2.3、 對(duì)急、危、重患者，值班醫(yī)

2、師應(yīng)當(dāng)在當(dāng)班內(nèi)完成首次病程記錄，對(duì)一般患者，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。2.4、 凡是夜間入院患者，由值班醫(yī)師按檢診要求完成全部工作，并于值班期間完成首次病程記錄，次日向經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交班，特殊病情與處置要做詳細(xì)交待。2.5、 屬他科收治患者而誤收，由首收科室完成轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄。遇重、?；颊哒`收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理由拒收或推諉患者，不得無記錄、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入他科。2.6、 危重患者入院，及時(shí)報(bào)告上級(jí)經(jīng)治醫(yī)師或請(qǐng)求急會(huì)診，首診經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師再次檢診。3、查房3.1、 晨間查房3.1.1、 住院醫(yī)師每日晨間及下午至少

3、各查房1次，主治醫(yī)師每日查房1次，（副）主任醫(yī)師每周不少于2次。住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解病情，掌握各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告，并做好分析記錄和向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)等；上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)是對(duì)新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行查房，提出診治意見，查房要按醫(yī)院規(guī)定正規(guī)進(jìn)行。新入院患者應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房意見，急診患者應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)有上級(jí)經(jīng)治醫(yī)師查房意見。3.1.2、 節(jié)假日病房經(jīng)治醫(yī)師必須全部參加晨間查房，個(gè)別情況確實(shí)不能查房的，應(yīng)當(dāng)向值班醫(yī)師交班，其間隔時(shí)間不得超過1天。3.2、 午后查房對(duì)分管患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后患者的病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療

4、效。同時(shí)做好向夜班經(jīng)治醫(yī)師交待危重患者需觀察事項(xiàng)的準(zhǔn)備。3.3、 夜間查房夜班醫(yī)師接班后，應(yīng)當(dāng)對(duì)重?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)查房，對(duì)一般患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間巡視。遇有病情發(fā)生變化，應(yīng)迅速采取緊急措施。重大疑難患者要請(qǐng)示報(bào)告或請(qǐng)求會(huì)診。同時(shí)對(duì)夜間進(jìn)行的診療工作常規(guī)做好病程記錄和交班工作。3.4、 急、危、重病的查房3.4.1、 對(duì)急、危、重患者，根據(jù)病情需要，每日進(jìn)行數(shù)次查房，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處理和記錄。3.4.2、 工作3年以內(nèi)的住院醫(yī)師，原則上每晚應(yīng)對(duì)自己分管的急、危、重患者進(jìn)行夜間查房。4、會(huì)診4.1、 科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診要求，在病程記錄上書寫“請(qǐng)會(huì)診記錄”，填好“會(huì)診通知單”，做出病情

5、小結(jié)，提出會(huì)診目的，經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師同意后送出。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)于4小時(shí)內(nèi)在經(jīng)治醫(yī)師陪同下完成會(huì)診，并在“請(qǐng)會(huì)診記錄”后書寫“會(huì)診記錄”。4.2、 緊急會(huì)診患者病情發(fā)生急劇變化，需要他科會(huì)診的，由經(jīng)治醫(yī)師邀請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診單上應(yīng)當(dāng)注明“急”字。特別緊急者可用電話邀請(qǐng)。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到，如本人不能前往，應(yīng)電話詢問或商派相應(yīng)醫(yī)師。緊急會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場配合。緊急會(huì)診僅限于重危搶救或需緊急處置時(shí)提出，不得隨意擴(kuò)大緊急會(huì)診的范圍。4.3、 全院會(huì)診4.3.1、 疑難病例或者重?；颊撸残枰簬讉€(gè)科室共同討論會(huì)診的病例，可由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間及人員。非緊急情況，應(yīng)提前兩天將會(huì)診病例的病

6、情摘要發(fā)給參加會(huì)診人員。全院會(huì)診一般由分管院長主持，醫(yī)務(wù)科參加，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，并認(rèn)真執(zhí)行確定的診療方案。4.3.2、 應(yīng)邀醫(yī)師在執(zhí)行會(huì)診時(shí)，若遇特殊情況，應(yīng)先提出緊急處置意見，必要時(shí)向本科上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。遇危重患者，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨訪會(huì)診意見實(shí)施的情況。4.3.3、 會(huì)診和緊急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師要及時(shí)認(rèn)真書寫會(huì)診意見，提出診治措施。會(huì)診醫(yī)師資格原則上由主治醫(yī)師及以上職稱人員承擔(dān)，緊急會(huì)診不受資格限制。4.4、 院外會(huì)診遇本院不能解決的問題，或者患者及其親屬要求會(huì)診的，由科主任提出，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分

7、管院長和醫(yī)務(wù)科也應(yīng)參加。4.5、 所有會(huì)診都應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記錄會(huì)診醫(yī)師的意見。5、病例討論5.1、 有下列情況的，應(yīng)當(dāng)組織病例討論。5.1.1、 病?；颊咴诓∥?bào)出后，應(yīng)當(dāng)盡快組織病危病例討論。5.1.2、 重大手術(shù)患者或者手術(shù)指征明確但診斷不明的應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論。5.1.3、 一周內(nèi)未確診的疑難病例，應(yīng)當(dāng)組織科內(nèi)討論；兩周內(nèi)未確診者，應(yīng)當(dāng)組織全院討論。5.2、 病例討論由科室主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并做好討論記錄。6、治療6.1、 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)制訂合理的治療方案，治療方案根據(jù)病情需要應(yīng)當(dāng)包括服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護(hù)理、營養(yǎng)提供等，治療方案的實(shí)施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。6.2、

8、 經(jīng)治醫(yī)師開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注意掌握護(hù)理級(jí)別和病危、陪護(hù)的指征，注意掌握各類藥物、特殊診療檢查手段的適應(yīng)癥、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的醫(yī)師簽字后生效，嚴(yán)禁代簽醫(yī)師姓名。6.3、 經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)囑一般于晨間查房時(shí)開出，除個(gè)別特殊病例外，全科醫(yī)囑應(yīng)于上班后兩小時(shí)內(nèi)結(jié)束，保證護(hù)士有足夠時(shí)間做好較復(fù)雜的處置工作。新入院患者應(yīng)當(dāng)在半小時(shí)內(nèi)開出醫(yī)囑，使入院患者盡快得到治療。6.4、 一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑，除搶救和手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者在執(zhí)行前須復(fù)誦一遍，經(jīng)核對(duì)無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并由經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑。6.5、 應(yīng)用抗菌素，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

9、則。使用激素5日以上和毒副作用大的藥物，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行談話告知簽字并嚴(yán)密觀察療效和副作用，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)立即處理。6.6、 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)掌握輸液指征，尤其要控制盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。需要控制輸液速度的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑中注明。輸液量大時(shí)，應(yīng)當(dāng)均衡輸液。6.7、 藥物混合使用時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況，尤其要重視藥品使用時(shí)對(duì)心、肝、腎功能的影響。6.8、 經(jīng)治醫(yī)師在對(duì)患者診療的過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制制度，減少和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。7、危重患者的搶救7.1、 收治危重患者和患者病情突然變化，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即處置，并且立即向上級(jí)經(jīng)治醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)。7.2、 患者

10、發(fā)生未預(yù)料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后發(fā)生未預(yù)料的生命體征大范圍波動(dòng)時(shí)，在場醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行搶救，科主任及經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即赴科室進(jìn)行搶救，并向醫(yī)務(wù)科、總值班或分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。7.3、 搶救危重患者時(shí)，凡是有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他有關(guān)人員，應(yīng)當(dāng)以最快的速度到達(dá)工作崗位，配合搶救。7.4、 搶救危重患者未成功，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者親屬做好解釋工作，并立即報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科。8、病歷書寫8.1、 新入院患者在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。進(jìn)修、實(shí)習(xí)生應(yīng)該書寫住院病歷；工作3年以上的住院醫(yī)師

11、帶實(shí)習(xí)生者，可以由實(shí)習(xí)生書寫入院記錄、病程記錄，帶教老師書寫首次病程記錄。8.2、 病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)記病程記錄，24小時(shí)內(nèi)不得少于兩次。病重患者病程記錄，24小時(shí)內(nèi)不得少于一次。普通患者至少3天記一次病程記錄，每月寫一次階段小結(jié)。8.3、 死亡病歷當(dāng)日完成所有記錄，最遲應(yīng)于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。8.4、 出院病歷應(yīng)當(dāng)于出院當(dāng)日12時(shí)前完成，并附出院證明交給患者，詳細(xì)記錄主要診斷、主要輔助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項(xiàng)及隨診事宜。8.5、 病歷書寫其他要求按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。9、值班與交班9.1、 住院醫(yī)師要堅(jiān)持節(jié)假日查房制度。值班醫(yī)

12、師負(fù)責(zé)全科的臨時(shí)醫(yī)囑、急癥手術(shù)、急診會(huì)診、重癥患者的觀察治療和病程記錄，對(duì)新入院患者進(jìn)行初步檢診，下達(dá)醫(yī)囑，書寫首次病程記錄。9.2、 值班醫(yī)師要做好病房管理工作，晚上11:00時(shí)協(xié)助護(hù)士清理探視人員，準(zhǔn)時(shí)關(guān)燈，保持病區(qū)安靜，睡覺時(shí)間不得早于晚上12:00時(shí)，遇重大問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告院總值班。9.3、 值班人員要認(rèn)真書寫交班報(bào)告，于晨會(huì)時(shí)報(bào)告患者流動(dòng)情況和新入院患者、危重及手術(shù)前后特殊患者的病情變化。經(jīng)治醫(yī)師交班應(yīng)采用背誦形式。9.4、 危重患者和手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師除書面交班外還應(yīng)在床頭向值班醫(yī)師交班。9.5、 值班人員要堅(jiān)守崗位，離開病區(qū)要向護(hù)士講明去向，嚴(yán)禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲

13、應(yīng)于上班前1小時(shí)起床巡視病房，認(rèn)真書寫交班報(bào)告，整理值班室和醫(yī)師辦公室。10、輔助檢查10.1、 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉各項(xiàng)輔助檢查指征及適應(yīng)癥、禁忌癥，禁止不必要的重復(fù)檢查和濫用昂貴檢查。10.2、 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉特殊送檢（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、病理標(biāo)本檢查等）標(biāo)本的取材方法、注意事項(xiàng)及送檢時(shí)間，并向護(hù)士交待清楚。10.3、 認(rèn)真填寫檢查和檢驗(yàn)申請(qǐng)單，要求描述言簡意賅、部位準(zhǔn)確、有關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全。各項(xiàng)檢查和檢驗(yàn)單開出后，應(yīng)及時(shí)察看檢查結(jié)果，認(rèn)真粘貼于病歷上。非特殊情況，檢驗(yàn)和檢查單未回，不得讓患者出院，并應(yīng)向有關(guān)科室查詢。10.4、 危重患者生命體征未穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)以搶救為主。生命體征穩(wěn)定

14、后需要作輔助檢查的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨同前往輔助科室，并嚴(yán)密觀察患者病情發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)危象，應(yīng)當(dāng)立即組織搶救。11、手術(shù)11.1、 術(shù)前11.1.1、 經(jīng)治醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者應(yīng)及時(shí)診斷，無論大、小手術(shù)，手術(shù)者在術(shù)前都必須親自檢查患者，并書寫主刀醫(yī)師術(shù)前查房記錄。11.1.2、 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和把握手術(shù)時(shí)機(jī)，排除手術(shù)禁忌癥后，方可決定施行手術(shù)。11.1.3、 對(duì)患者要做好術(shù)前討論，仔細(xì)確定手術(shù)方案，估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備。11.1.4、 做好術(shù)前一切醫(yī)療護(hù)理工作，尤其要重視全麻前禁食禁水或胃管減壓的意義。11.1.5、 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在術(shù)前做好與患者或其親屬的溝通工作，

15、詳細(xì)告知手術(shù)方案及術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。并按規(guī)定請(qǐng)患者或其親屬在“手術(shù)同意書”上簽字。11.1.6、 填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。11.1.7、 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)等級(jí)準(zhǔn)入制度，不得違規(guī)進(jìn)行手術(shù)。11.2、 術(shù)中11.2.1、 手術(shù)者對(duì)手術(shù)范圍內(nèi)的局部解剖必須十分熟悉，不熟悉者不能做手術(shù)，未當(dāng)過某種手術(shù)助手，不得擔(dān)任手術(shù)者；下級(jí)醫(yī)師首次擔(dān)任某種手術(shù)者，必須有上級(jí)醫(yī)師在場。11.2.2、 術(shù)中要求解剖層次清楚，止血完善，對(duì)分辨不清的組織不能隨便切割。11.2.3、 手術(shù)者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。11.2.4、 手術(shù)人員應(yīng)隨時(shí)保持周圍的物品整齊有序。11.2.5、 必需認(rèn)真三方核對(duì)填寫手術(shù)

16、安全核查表；嚴(yán)格執(zhí)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。11.3、 術(shù)后11.3.1、 手術(shù)后，主刀醫(yī)師要待患者麻醉復(fù)蘇后方可離開手術(shù)間。11.3.2、 嚴(yán)密觀察麻醉復(fù)蘇情況，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入肺內(nèi)，防止患者在復(fù)蘇過程中發(fā)生受壓和墜床等情況。密切觀察生命體征，嚴(yán)防術(shù)后大出血或休克的發(fā)生。11.3.3、 術(shù)后禁食禁水時(shí)間要嚴(yán)格把關(guān)，應(yīng)向患者親屬仔細(xì)交待，以免發(fā)生急性胃潴留及返流。正確掌握輸血、輸液量及速度，防止發(fā)生心、肺功能衰竭。11.3.4、 防止感染，保護(hù)傷口。敷料及引流物都應(yīng)得到良好的固定。各種導(dǎo)管保持通暢，防止脫落，準(zhǔn)確記錄引流物數(shù)量及性狀變化。對(duì)術(shù)后腹部脹氣及尿潴留應(yīng)進(jìn)行妥善處理。11.3.5

17、、 手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后立即完成，遇特殊情況，最遲應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。12、麻醉12.1、 麻醉醫(yī)師在麻醉前一天必須親自巡視患者，全面了解病情，閱讀病歷和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，并進(jìn)行必要檢查，必須掌握患者的心肺功能情況及對(duì)麻醉的耐受性，確定麻醉方式，開好術(shù)前醫(yī)囑，對(duì)復(fù)雜及重大手術(shù)應(yīng)組織麻醉前討論。12.2、 向患者及其親屬交待麻醉的必要性、可靠性、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或意外。交待要實(shí)事求是，不能夸大不良反應(yīng)及意外因素，讓患者及親屬過分擔(dān)心；也不能過于自信，不介紹可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。12.3、 當(dāng)患者本人或醫(yī)療委托責(zé)任人對(duì)麻醉有所了解后，由患者本人或醫(yī)療委托責(zé)任人在“麻醉同意書”上簽字。12.4、 麻

18、醉前應(yīng)妥善準(zhǔn)備并檢查麻醉用具和嚴(yán)格查對(duì)藥品，準(zhǔn)備好急診手術(shù)所需用具或心肺復(fù)蘇用具。12.5、 麻醉師必須按麻醉操作規(guī)程實(shí)施麻醉，根據(jù)手術(shù)要求和患者情況調(diào)整麻醉深度或阻滯平面，采取各種措施維護(hù)患者生理功能。12.6、 麻醉過程中應(yīng)及時(shí)填寫麻醉記錄，一般每510分鐘測記一次，除記載用藥品名、濃度、劑量、應(yīng)用途徑、手術(shù)操作的主要步驟、生命體征監(jiān)測、輸血血型、輸液成分、濃度、起止時(shí)間和其他監(jiān)測指標(biāo)外，還應(yīng)記錄麻醉或術(shù)中意外情況及處理經(jīng)過。12.7、 進(jìn)行硬膜外麻醉必須掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇搶救的準(zhǔn)備工作。對(duì)頸胸段阻滯患者要高度重視呼吸管理。有凝血功能障礙及需用肝素患者，要避免用持續(xù)硬膜外麻醉。12.8、 要高度警惕嘔吐和返流誤吸。擇期手術(shù)患者術(shù)前至少禁食6小時(shí)，胃腸道手術(shù)或并存胃腸功能紊亂的患者禁食時(shí)間可至少延長至12小時(shí)。飽食患者或有腸梗阻患者實(shí)施麻醉時(shí)更應(yīng)提高警惕，若是急診手術(shù)，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在病房應(yīng)先行胃腸減壓，考慮選擇清醒氣管內(nèi)插管并使套囊充氣，或?qū)⑹彻茏枞乐狗盗?。術(shù)畢拔管時(shí)一定要先讓患者側(cè)臥后再拔管或清醒后拔管。要預(yù)防嚴(yán)重喉痙攣窒息；要避免眼及肢體受壓發(fā)生損傷、