全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼研磨要點與技巧

1、全虢關(guān)節(jié)置換術(shù)中虢臼研磨要點與技巧本文為作者授權(quán)骨今中外發(fā)表，未經(jīng)授權(quán)禁止轉(zhuǎn)載孫程：淮安市第五人民醫(yī)院（淮安市淮陰人民醫(yī)院），關(guān)節(jié)外科住院醫(yī)師，主要研究方向：骨關(guān)節(jié)病，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡。虢臼研磨是全虢關(guān)節(jié)置換術(shù)中重要一環(huán)，直接關(guān)系到臼杯的匹配和假體的穩(wěn)定，繼而影響關(guān)節(jié)置換的成敗。臨床中常常手術(shù)做了不少，感覺也沒什么問題，和專家們手術(shù)方式相似但實際操作中卻常常由現(xiàn)匹配不良及固定不穩(wěn)的情況，即使虢臼側(cè)無明顯異常的初次全虢關(guān)節(jié)置換也會由現(xiàn)，甚至有強行打入致虢臼骨折的病例，為此筆者通過查閱資料和請教相關(guān)專家，擬就全虢關(guān)節(jié)置換術(shù)中虢臼研磨要點與技巧做一探討。1形態(tài)正常的虢臼擺體位通常為側(cè)臥位（直接前入路除外）

2、，務(wù)必使患者身體垂直于手術(shù)床并牢固固定，這樣在磨搓虢臼的時候才能實現(xiàn)搓柄垂直于身體以磨搓。術(shù)前規(guī)劃很重要。準(zhǔn)確估計第一搓方向，否則會引起旋轉(zhuǎn)中心的移動。研磨時注意保持磨搓角度，挫頭由小到大，便磨邊看邊尋找真正的臼底，如果是股骨頸骨折或者骨關(guān)節(jié)炎骨贅不多那么通常一眼就能看見卵圓窩，再看到卵圓窩內(nèi)的脂肪就能找到臼底了。找到臼底以后開始確定外展角和前傾角。關(guān)于外展角，如果虢臼解剖正常那么磨挫的下沿靠著虢臼橫韌帶，順著股骨頭本身的虢臼方向去磨搓就好。前傾角一般只需將磨搓對著對側(cè)的腎臟方向即可。每次研磨都是盡量從小號開始，磨一下看一下，如果小了就換大號。研磨過程中注意虢臼前后壁及臼底，都不能磨穿，最好能

3、夠時不時地對比一下虢臼試模，看看大小是否合適，研磨是否均勻。先把馬蹄窩磨平，內(nèi)側(cè)基本就到位了淚滴的位置，虢臼頂上也要注意匹配，一般磨到松質(zhì)骨并見均勻滲血即可，如果沒有把握，可以用克氏針試試臼底的剩余厚度。理想狀態(tài)是能夠讓臼杯的邊緣與虢臼的邊緣持平，臼杯的下緣不超過虢臼橫韌帶，這是重要的解剖標(biāo)志。虢臼位置及形態(tài)基本正常如股骨頸骨折行全虢關(guān)節(jié)置換治療的，如果虢臼前后壁情況差不多，可直接以同心圓方式來研磨，即直接用比股骨頭直徑小2mm的磨頭磨。股骨頭直徑+4mm通常就是臼杯的大小，同時+2mm也較常見。一般來說，臼杯與虢臼覆蓋達(dá)到70%,骨長入達(dá)到覆蓋的30%就夠了。臨床中有從最小號的開始360旋轉(zhuǎn)

4、把虢臼表面軟骨磨掉，然后拿比事前測股骨頭大小再小4mm的虢臼挫向內(nèi)側(cè)磨平淚滴，再向預(yù)估方向磨大。但要注意的是務(wù)必先磨到虢臼底部后再磨軟骨，并且要掌握好度，研磨均勻，不建議熟練掌握前使用此方式。第一挫定由虢臼底，然后換2-3挫就磨到位。常跳著選虢臼挫，一直到磨平半月切跡。如若患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，害怕磨搓過深，可先打一根克氏針測試前后壁厚度，萬一搓過深，可從取下的股骨頭里取松質(zhì)骨填塞鋪墊薄弱部位。研磨放置假體后判斷壓配好不好，可用鉗子夾住假體邊緣拉拽，如果患者身體跟著晃動則通常沒有問題。假體的固定根本上還是靠骨長入，很多時候打虢臼螺釘是心理安慰。如果沒有明顯的骨質(zhì)疏松，確實壓配的很好，一般可不打虢臼

5、螺釘。但如果虢臼假體匹配不良，初始穩(wěn)定不好，依靠于虢臼螺釘加固的最好交代術(shù)后6周內(nèi)不要負(fù)重，而且此類患者遠(yuǎn)期穩(wěn)定性通常有問題。2大量骨贅增生的虢臼發(fā)育不良或者有簾狀骨贅形成并已經(jīng)將卵圓窩覆蓋的患者，這時候根本就不知道真臼在哪里，但是只要是初次虢關(guān)節(jié)置換的患者，虢臼底部馬蹄窩里面通常有一團脂肪，無論其表面的骨贅有多大多厚，這團脂肪一定在。把這團脂肪找到才能真正找到虢臼底，實在不放心就輔以術(shù)中透視加以確認(rèn)。若還是無法清楚確定研磨深度，還可先用小鉆頭于臼底鉆孔測深，然后邊磨臼壁邊測剩余厚度很實用。對于此類骨贅增生十分嚴(yán)重的虢臼，通常需要用骨刀完全鑿除馬蹄窩表面增生骨贅，然后從比測量股骨頭小23mm的

6、單號挫（較為銳利）開始研磨。如果研磨虢臼假體置入固定后無法形成初始穩(wěn)定，亂晃，加大一個型號也不行，最有可能的原因是研磨得外展角太大，把虢臼上邊緣磨成了水平，或者是虢臼窩加深不夠。3DDH等位置改變的虢臼相比于其他虢臼窩位置基本正常的患者，DDH患者的虢臼安裝有幾個要點：a.找到真臼的臼底b.如有需要，修補頂壁c盡量使用偏小的虢臼假體，防止把前后壁磨穿d.一定注意要使用骨刀把虢臼真底鑿由來需要注意的是，DDH患者虢臼前壁通常薄且硬，如果完全按照真臼方向磨的話會偏后磨掉太多骨，如果后壁磨得太多導(dǎo)致磨穿就慘了，而且DDH患者前傾角通常偏大，需要有意識矯正，故而可以先用力朝前磨一些然后再轉(zhuǎn)向需要的方向

7、。DDH患者的虢臼內(nèi)上常伴有增生硬化、多處囊性變等，由于硬化，后側(cè)常常研磨得多，但前上卻基本沒磨到，最后導(dǎo)致虢臼假體植入后打不緊，這就牽涉到對硬化區(qū)的處理問題。DDH虢臼硬化的處理方式整理有以下幾種：a.用薄而窄的骨刀b.以打虢臼側(cè)固定螺釘?shù)你@頭鉆孔處理c.先用稍小號虢臼徒對硬化骨稍用力研磨，但需要注意的是，一定要邊磨邊看！硬化部位有輕微滲血后即可改用合適型號的虢臼徒進行研磨！總體順序仍然務(wù)必堅持從小到大！對于DDH,部分囊性變嚴(yán)重的患者，可能需要刮除囊變部位后植骨。虢臼研磨的要點與技巧已討論了許多，但是要做好手術(shù)，還需要多積累，多上臺，手術(shù)經(jīng)驗與“手感”的積累同樣很重要，只要大量的實戰(zhàn)手術(shù)才能“熟能生巧”。需要注意中國老年人的骨質(zhì)疏松通常都比較嚴(yán)重，這點不同于老外的可以粗暴的搞，國人老年股骨頸骨折虢臼甚至都有可能隨便一磨就到軟骨下了，再一磨就穿了，然后桂在臺上下不了臺。如果實在沒把握的時候就多透視看看，看專家們開刀舉重若輕，那是他有自己的體會，一些細(xì)節(jié)可能你并不了解，這并不丟人。器械提供廠家不同，所要求的可能也有所差異，做法也可能不一樣。還