痛風(fēng)指南解讀和診治進(jìn)展-2015-5-1

1、尿酸排泄減少尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂使嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多高尿酸血癥高尿酸血癥(生化基礎(chǔ)生化基礎(chǔ))尿酸鹽晶體沉積尿酸鹽晶體沉積痛風(fēng)痛風(fēng)陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值:符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中,經(jīng)經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)驗證有病病例金標(biāo)準(zhǔn)驗證有病病例(真陽性真陽性)所占所占的比例的比例敏感性敏感性:發(fā)現(xiàn)病人能力發(fā)現(xiàn)病人能力特異性特異性:確定非病人能力確定非病人能力Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900鑒別鑒別診斷診斷如何證實如何證實?Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A, et al. Dual ener

2、gy computed tomography in tophaceous gout. Ann Rheum Dis, 2009,68(10):1609-12.需要強(qiáng)調(diào)的地方需要強(qiáng)調(diào)的地方可抑制活化巨噬細(xì)胞產(chǎn)可抑制活化巨噬細(xì)胞產(chǎn)生生NO和降低和降低TNF 產(chǎn)生產(chǎn)生與櫻桃中的花青素與櫻桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚類有關(guān)和其他酚類有關(guān)在體外可抑制環(huán)在體外可抑制環(huán)氧化酶氧化酶II 的活性的活性 Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38 藥物及劑量藥物及劑量(證據(jù)等級證據(jù)等級) 注意點注意點別嘌醇別嘌醇100300 mg/d(漸增到漸增到 6

3、00800 mg/d) (Ib)腎功能降低腎功能降低,劑量相應(yīng)減少劑量相應(yīng)減少 不能合用硫唑嘌呤和不能合用硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤巰基嘌呤,否則引起否則引起中性粒細(xì)胞重度低下中性粒細(xì)胞重度低下苯溴馬龍苯溴馬龍20100 mg/d (Ib)肝毒性肝毒性,尿酸鹽結(jié)石形成風(fēng)險尿酸鹽結(jié)石形成風(fēng)險苯磺舒苯磺舒13 g/d,分次服用分次服用 (Ib)腎功能正常時用腎功能正常時用, 須分次服用須分次服用枸櫞酸堿化尿液枸櫞酸堿化尿液( III)每每2h測尿測尿pH;尿尿pH低時尿酸排泄增加低時尿酸排泄增加;當(dāng)用當(dāng)用排尿酸藥時排尿酸藥時,為防止腎結(jié)石為防止腎結(jié)石,每日服每日服3-4次次Dtsch Arztebl

4、Int, 2009,106(34-35): 549555. III=至少至少1項非試驗性描述性研究項非試驗性描述性研究(如對比或病例對照研究如對比或病例對照研究)Ib=至少至少1項項RCT 尿酸重吸收尿酸重吸收 尿酸分泌尿酸分泌 促尿酸排促尿酸排 泄藥泄藥次黃嘌呤次黃嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黃嘌呤黃嘌呤 尿酸尿酸 黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶 黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶 尿囊素尿囊素 尿酸氧化酶尿酸氧化酶 近曲小管近曲小管 包曼氏囊包曼氏囊 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管 集合管集合管 亨利氏襻亨利氏襻 尿酸排出體外尿酸排出體外 別嘌醇別嘌醇 非布索坦非布索坦 別嘌醇別嘌醇 非布索坦非布索坦

5、 Arthritis Rheum,2008, 58 (Suppl)RA達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo):降低疾病活動度達(dá)到臨床緩解或低活動度降低疾病活動度達(dá)到臨床緩解或低活動度Arthritis Rheum,2008,58: 2587-2590治療治療(證據(jù)等級證據(jù)等級) 注意點和評論注意點和評論 長期用的并發(fā)癥長期用的并發(fā)癥非藥物療法非藥物療法(III)休息休息,抬高肢體抬高肢體,局部用冰塊局部用冰塊 NSAID/COX-2 抑制抑制劑劑( PPI) (Ib)不適于胃腸潰瘍或出血；誘導(dǎo)不適于胃腸潰瘍或出血；誘導(dǎo)哮喘或腎功損害；與香豆哮喘或腎功損害；與香豆素或華法林有相互作用素或華法林有相互作用 胃腸副作用胃腸副作用

6、,腎影響腎影響秋水仙堿秋水仙堿( Ib)肝膽功能異常、急性感染或年肝膽功能異常、急性感染或年齡超過齡超過70歲者慎用；觀察歲者慎用；觀察腹瀉、胃腸道耐受性和局腹瀉、胃腸道耐受性和局部組織壞死部組織壞死 潛在的嚴(yán)重副作用潛在的嚴(yán)重副作用激素激素(Ib)使糖尿病病情惡化；可能需加使糖尿病病情惡化；可能需加其他抗炎藥或鎮(zhèn)痛藥或激其他抗炎藥或鎮(zhèn)痛藥或激素為中到大量素為中到大量高血壓高血壓,高血糖高血糖,骨疏松骨疏松,胃胃腸道副作用腸道副作用Dtsch Arztebl Int, 2009,106(34-35): 549555. III=至少至少1項非試驗性描述性研究項非試驗性描述性研究(如對比或病例對照

7、研究如對比或病例對照研究)Ib=至少至少1項項RCTSemin. Arthritis Rheum,2008, 38, 411419Arthritis Rheum,2008, 58 (Suppl.), S879Arthritis Rheum,2009,60:S414Arthritis Rheum,2009,60:S414Borstad GC, et al. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol,2004,31(1

8、2):2429-32. 脂脂)尿酸單鈉結(jié)晶尿酸單鈉結(jié)晶細(xì)胞外尿酸單鈉晶體的細(xì)胞外尿酸單鈉晶體的先天免疫識別先天免疫識別尿酸結(jié)晶被吞噬尿酸結(jié)晶被吞噬急性炎癥的促發(fā)急性炎癥的促發(fā)IL-1裂解、成熟和分泌裂解、成熟和分泌半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活的裂解和激活激活激活NLRP3炎性體炎性體吞噬體不穩(wěn)定吞噬體不穩(wěn)定反應(yīng)氧生成反應(yīng)氧生成蛋白酶釋放蛋白酶釋放胞漿胞漿K+水平降低水平降低 細(xì)胞膜細(xì)胞膜NLRP3=隱熱蛋白隱熱蛋白 Ann. Rheum. Dis, 2009, 68； 16131617Ann. Rheum. Dis,2009, 68 (Suppl. 3): 68080%10%10%尿酸清除率尿酸清除率=尿尿酸尿尿酸x每分鐘尿量每分鐘尿量/血尿酸血尿酸Ref:內(nèi)科學(xué), 第五版, Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633644. Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633-644. FDA指南指南:別嘌醇起始別嘌醇起始100mg/d,逐步增大逐步增大(最大量最大量800mg/d),目標(biāo)血尿酸目標(biāo)血尿酸6mg/dlCurr Rheumatol Rep,2009, 11: 135140力平之力平之=非諾貝特非諾貝特降尿酸降尿酸文迪雅文迪雅安可妥安可妥 激活核內(nèi)過氧化物酶體增殖激