設計和實施臨床路徑應注意的問題

1、設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院1設計和實施臨床路徑應設計和實施臨床路徑應注意的問題注意的問題四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院 楊天桂楊天桂設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院 個個 人人 簡簡 介介楊天桂楊天桂 教授教授 心內科醫(yī)師心內科醫(yī)師 四川大學和華西醫(yī)院醫(yī)療質量管理部部長四川大學和華西醫(yī)院醫(yī)療質量管理部部長中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療質量管理專業(yè)委員會委員中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療質量管理專業(yè)委員會委員四川省醫(yī)院評審委員會委員四川省醫(yī)院評審委員會委員四川省病案質量監(jiān)控委員會辦公室副主任四

2、川省病案質量監(jiān)控委員會辦公室副主任四川省衛(wèi)生決策專家咨詢委員會四川省衛(wèi)生決策專家咨詢委員會咨詢專家咨詢專家中國醫(yī)院中國醫(yī)院雜志編委雜志編委中國衛(wèi)生質量管理中國衛(wèi)生質量管理雜志編委雜志編委2設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院3 20092009年年7 7月，衛(wèi)生部下發(fā)月，衛(wèi)生部下發(fā)關于印發(fā)關于印發(fā)8 8個病種臨床路徑的通知個病種臨床路徑的通知，至今共發(fā)表，至今共發(fā)表了了112112個病種臨床路徑。今年個病種臨床路徑。今年1 1月月8 8日，衛(wèi)日，衛(wèi)生部召開的全國臨床路徑管理試點工作生部召開的全國臨床路徑管理試點工作會上，馬曉偉副部長將我

3、國推行會上，馬曉偉副部長將我國推行CPCP的舉的舉措稱之為措稱之為“第三次醫(yī)院管理浪潮第三次醫(yī)院管理浪潮”。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院4 將實施臨床路徑管理和單病種將實施臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。進的重點項目。 三級綜合醫(yī)院評審與評價標準（未發(fā)布）三級綜合醫(yī)院評審與評價標準（未發(fā)布） 在我國在我國CPCP管理已不是醫(yī)院自主行為管理已不是醫(yī)院自主行為 而已變成了政府的主導管理行為。而已變成了政府的主導管理行為。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注

4、意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院5 臨床路徑臨床路徑(clinical pathway,CP)(clinical pathway,CP)是指是指醫(yī)院內的一組成員醫(yī)院內的一組成員( (包括醫(yī)師、護士以及管包括醫(yī)師、護士以及管理者等理者等) )根據(jù)某種疾病或手術制定的一種醫(yī)根據(jù)某種疾病或手術制定的一種醫(yī)護人員共同認可和遵守的診療模式。護人員共同認可和遵守的診療模式。臨床路徑概念臨床路徑概念設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院提高醫(yī)療品質：提高醫(yī)療品質：建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃

5、規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關檢查與治療項目規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關檢查與治療項目減少病人住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法減少病人住院期間因醫(yī)護人員治療程序和方法 的不同而導致結果的差異。的不同而導致結果的差異。6實施實施CPCP的目的與現(xiàn)實意義的目的與現(xiàn)實意義設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院控制醫(yī)療成本：控制醫(yī)療成本：CPCP為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少住院天數(shù)及住院治療費用，降低醫(yī)療成減少住院天數(shù)及住院治療費用，降低

6、醫(yī)療成 本，促進醫(yī)院資源的有效利用。本，促進醫(yī)院資源的有效利用。7設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院促進質量持續(xù)改進：促進質量持續(xù)改進：促進院內各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。促進院內各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。加強了對病種質量管理的功能。加強了對病種質量管理的功能。通過總結個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理通過總結個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理 系統(tǒng)的不足，有利于工作改進。系統(tǒng)的不足，有利于工作改進。為為CPCP電子病歷奠定基礎。電子病歷奠定基礎。8設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華

7、西醫(yī)院 醫(yī)院評審和創(chuàng)三特醫(yī)院醫(yī)院評審和創(chuàng)三特醫(yī)院 的必備條件之一的必備條件之一9設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院10 目前國內在設計和實施目前國內在設計和實施CPCP時，還時，還存在各種誤區(qū)和問題，這些誤區(qū)和問存在各種誤區(qū)和問題，這些誤區(qū)和問題會造成醫(yī)務人員對題會造成醫(yī)務人員對CPCP的誤解以及影的誤解以及影響響CPCP健康、科學的開展。健康、科學的開展。 設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院11注意參加臨床路徑設計成員注意參加臨床路徑設計成員 的廣泛性和多專業(yè)性的廣泛性和多

8、專業(yè)性設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院12 臨床路徑設計小組基本成員應包臨床路徑設計小組基本成員應包括醫(yī)學專家、醫(yī)生、護士、輔助科室括醫(yī)學專家、醫(yī)生、護士、輔助科室人員、藥學人員和醫(yī)院管理人員等。人員、藥學人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證多專業(yè)人員的參與才能保證CPCP的科學的科學性和可操作性。性和可操作性。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院13討論論證討論論證草擬文本草擬文本上上 報報科科 室室路徑小組路徑小組修改定稿修改定稿選擇病種選擇病種收集資料收集資料

9、科科 室室臨床路徑臨床路徑開發(fā)設計開發(fā)設計路線路線示意圖示意圖設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院14注意確定的病種要符合臨床注意確定的病種要符合臨床路徑病種選擇原則路徑病種選擇原則設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院15 選擇臨床路徑病種的原則：常見選擇臨床路徑病種的原則：常見 病、多發(fā)病、費用多、手術或處置病、多發(fā)病、費用多、手術或處置 方式差異小，且診斷明確和需住院方式差異小，且診斷明確和需住院 治療的病種為宜。治療的病種為宜。 病情復雜、變化大且治療處理措施病情復雜、變化

10、大且治療處理措施 較多的病種不適宜實施較多的病種不適宜實施CPCP。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院16 對某些慢性病，病情復雜的疾病，對某些慢性病，病情復雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定可根據(jù)疾病的情況制定分段式分段式不同路徑。不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進行某個化療或放療期、慢性腎功能不進行某個化療或放療期、慢性腎功能不全患者設定入院到血透開始的一段路徑全患者設定入院到血透開始的一段路徑等。等。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華

11、西醫(yī)院17注意路徑與時間設計的合理性注意路徑與時間設計的合理性設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院18 CP CP是強調時間性的醫(yī)療管理模式，是強調時間性的醫(yī)療管理模式，時間質量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質量管理的內時間質量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質量管理的內涵之一。涵之一。CPCP的時間性包括了患者的時間性包括了患者平均住平均住院天數(shù)院天數(shù)的長短，診療項目的的長短，診療項目的時限性時限性要求要求以及路徑以及路徑日程的時間日程的時間安排等。安排等。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院19由于我國推行臨

12、床路徑已上升為政府行由于我國推行臨床路徑已上升為政府行為，而非醫(yī)院管理者的自覺行為。加之為，而非醫(yī)院管理者的自覺行為。加之現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設計時存在不現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設計時存在不科學和合理之處，推行的結果往往是事科學和合理之處，推行的結果往往是事與愿違。與愿違。科學合理的臨床路徑才能達到縮短平均科學合理的臨床路徑才能達到縮短平均住院日和降低住院費用目的。住院日和降低住院費用目的。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院20注意路徑內容要符合我國有注意路徑內容要符合我國有關醫(yī)院管理規(guī)定和要求關醫(yī)院管理規(guī)定和要求設計和實施臨床路徑應

13、注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院21 CP的設計必須做好充分論證；的設計必須做好充分論證； 當某病種路徑完成后，一定要在臨當某病種路徑完成后，一定要在臨 床路徑設計小組內反復討論集思廣床路徑設計小組內反復討論集思廣 益，發(fā)揮各成員的作用；益，發(fā)揮各成員的作用； CP出臺前，必須經(jīng)專門的組織進出臺前，必須經(jīng)專門的組織進 行審核認可。行審核認可。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院22 一個較完善和科學的一個較完善和科學的CPCP應該是：應該是：其路徑內容除了符合臨床專業(yè)診療標其路徑內容除了符合臨床

14、專業(yè)診療標準外，還要符合我國法律法規(guī)以及有準外，還要符合我國法律法規(guī)以及有關醫(yī)院管理規(guī)定和要求。關醫(yī)院管理規(guī)定和要求。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院23 CP CP不能有原則性的缺陷和不不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯誤路徑。足，否則就是錯誤路徑。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院24注意開展臨床路徑注意開展臨床路徑的基本條件準備的基本條件準備設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院25 醫(yī)院領導的決心和重視具有醫(yī)

15、院領導的決心和重視具有 具有良好內部協(xié)調機制具有良好內部協(xié)調機制 具有合理使用抗菌藥的管理措施具有合理使用抗菌藥的管理措施 具有縮短平均住院日的管理措施具有縮短平均住院日的管理措施設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院26注意做好實施臨床路徑前注意做好實施臨床路徑前的宣傳動員和培訓教育的宣傳動員和培訓教育設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院27 各種方式的宣傳動員各種方式的宣傳動員 培訓教育培訓教育分別與科室負責人交流、溝通分別與科室負責人交流、溝通設計和實施臨床路徑應注意的問題設

16、計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院28注意臨床路徑的文本注意臨床路徑的文本格式類型的選擇格式類型的選擇設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院29提示式圖表：提示式圖表： 該類型內容設計一般是制定出某一病種的該類型內容設計一般是制定出某一病種的住院天數(shù)和每一天的診療項目以及護理項目。住院天數(shù)和每一天的診療項目以及護理項目。醫(yī)護人員每天的醫(yī)療工作就按照圖表的提示實醫(yī)護人員每天的醫(yī)療工作就按照圖表的提示實施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達醫(yī)囑和護士施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行醫(yī)囑之用。醫(yī)護共用路徑圖表。執(zhí)

17、行醫(yī)囑之用。醫(yī)護共用路徑圖表。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院30時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測完善項目檢查糖尿病健康教育營養(yǎng)治療和運動治療藥物治療上級醫(yī)師查房，確定進一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療完成上級醫(yī)師查房記錄調整降糖治療方案根據(jù)相應回報的檢查結果調整或維持降壓、調脂治療方案并發(fā)癥相關檢查與治療 2型糖尿病臨床路徑表單（型糖尿病臨床路徑表單（衛(wèi)生部版衛(wèi)生部版）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出

18、院日期： 年 月 日 標準住院日：14天設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院 31重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：內科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī)一/二級護理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細血糖測定7/天有急性并發(fā)癥者有急性并發(fā)癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨床醫(yī)囑：臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關檢查根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目靜

19、脈補液（必要時）對癥處理必要時請相關科室會診長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)根據(jù)情況調整護理級別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調整降壓藥、調脂藥及其他藥物（必要時）調整并發(fā)癥相關檢查與治療臨床醫(yī)囑：臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復查相應檢查主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時向醫(yī)師匯報危重病人的特殊處理糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院 32時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：并

20、發(fā)癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調整完成上級醫(yī)師查房記錄請相關科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預約復診日期將“出院總結”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)二三級護理運動及飲食治療 降糖藥物的調整其他藥物的應用及調整并發(fā)癥治療方案及藥物的調整長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑級預防教育進行胰島素治療者教會患者正確的注射方

21、法正確的血糖測定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導：級預防教育，復診時間及注意事項設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院 33病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院34菜單式表：菜單式表： 該類型的設計是按照某病種的住院該類型的設計是按照某病種的住院天數(shù)，制定出每天詳細的醫(yī)療診療項目天數(shù)，制定出每天詳細的醫(yī)療診療項目和護理服務項目，項目中還設計出若干和護理服務項目，項目中

22、還設計出若干條目，此菜單是醫(yī)生和護士共同的表單，條目，此菜單是醫(yī)生和護士共同的表單，并作為醫(yī)生下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行醫(yī)囑之并作為醫(yī)生下達醫(yī)囑和護士執(zhí)行醫(yī)囑之用。用。設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院 年年 月月 日日 入院第入院第1天天 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院 腹腔鏡膽囊切除術臨床路徑腹腔鏡膽囊切除術臨床路徑 姓名姓名 床號床號 診斷診斷 ：膽囊結石并慢性膽囊炎：膽囊結石并慢性膽囊炎 住院號住院號35指導醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 病案管理者：項目項目（術前第（術前第4天）天）內內 容容確立者確立者執(zhí)執(zhí) 行行 人人執(zhí)執(zhí) 行行

23、時時 間間路路 徑徑 內內 容容醫(yī)醫(yī) 生生護護 士士一般護一般護理理 二級護理 皮膚準備飲食飲食 低脂飲食 術前12小時禁食，4小時禁水監(jiān)測監(jiān)測 測T、P、R q h 測血壓 q h 觀察腹部體征 青霉素皮試：結果（）或頭孢類皮試：結果（） 其它：術前討術前討論論 治療小組內進行討論 全科進行討論醫(yī)患溝醫(yī)患溝通通 交代病情、手術可能發(fā)生的情況和預后 簽定手術同意協(xié)議書 簽定麻醉同意協(xié)議書病人是否有異常情況出現(xiàn)？無 有 原因：1. 2.病人是否需要中斷路徑？ 繼續(xù) 中斷 原因：1. 2 主管醫(yī)師：設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院36如

24、何修改衛(wèi)生部臨床路徑版本如何修改衛(wèi)生部臨床路徑版本設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生部發(fā)布的CPCP有不合理的有不合理的CPCP“醫(yī)囑醫(yī)囑” ” 、“主要診療工作主要診療工作”和和“護護 理工作理工作”應根據(jù)本院情況修改應根據(jù)本院情況修改ALOSALOS的長短，應根據(jù)本院情況制訂的長短，應根據(jù)本院情況制訂修改衛(wèi)生部修改衛(wèi)生部CP,CP,其文本框架為部版本其文本框架為部版本 37設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院38修改衛(wèi)生部修改衛(wèi)生部臨床路徑臨床路徑工作工作路

25、線路線示意圖示意圖醫(yī)生修改醫(yī)生修改草擬合稿草擬合稿科主任審閱科主任審閱衛(wèi)生部衛(wèi)生部CP版本版本上報醫(yī)院上報醫(yī)院科室執(zhí)行科室執(zhí)行護士修改護士修改討論論證討論論證再次討論再次討論文本制作文本制作設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院39如何開發(fā)本院臨床路徑版本如何開發(fā)本院臨床路徑版本設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院CPCP文本類型格式不是唯一的文本類型格式不是唯一的醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力除衛(wèi)生部發(fā)布的除衛(wèi)生部發(fā)布的CPCP外，應開發(fā)其它病種外，應開

26、發(fā)其它病種文本中各項目內容要符合文本中各項目內容要符合“合理檢查、合理檢查、 合理用藥合理用藥”原則原則 40設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院41本院本院臨床路徑臨床路徑開發(fā)工作開發(fā)工作路線路線示意圖示意圖醫(yī)生制訂醫(yī)生制訂草擬合稿草擬合稿科主任審閱科主任審閱本院本院CP版本版本上報醫(yī)院上報醫(yī)院科室執(zhí)行科室執(zhí)行護士制訂護士制訂討論論證討論論證再次討論再次討論文本制作文本制作設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院42注意解決實施臨床路徑的注意解決實施臨床路徑的難點和問題難點和問題設

27、計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院受法律法規(guī)和政策的影響受法律法規(guī)和政策的影響法律地位和效力尚未確定法律地位和效力尚未確定開展臨床路徑缺乏內在的動力開展臨床路徑缺乏內在的動力醫(yī)生的抵觸情緒醫(yī)生的抵觸情緒患者不予配合患者不予配合43設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院44注意臨床路徑變異的改進注意臨床路徑變異的改進設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院變異的概念變異的概念定義定義1:1:變異是假設的標準中出現(xiàn)偏變異是假設的標準

28、中出現(xiàn)偏 差的過程差的過程 定義定義2:2:變異是任何預期的決定中有變異是任何預期的決定中有 所變化的過程所變化的過程 45設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院變異的類型變異的類型變變 異異 正變異正變異 負變異負變異不可避免不可避免 可避免可避免46指預期的醫(yī)療活動指預期的醫(yī)療活動提前進行或完成提前進行或完成 指預期的醫(yī)療活動指預期的醫(yī)療活動推遲進行或完成推遲進行或完成 設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院造成變異的因素：造成變異的因素：病人病人因素因素醫(yī)務人員醫(yī)務人員因素因素

29、醫(yī)院系統(tǒng)醫(yī)院系統(tǒng)因素因素社會社會因素因素47設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院變異情況的管理：變異情況的管理：記錄（路徑表中）記錄（路徑表中）收集（科室、職能部門）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進診療工作與路徑的改進48設計和實施臨床路徑應注意的問題設計和實施臨床路徑應注意的問題 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院( (46 46 例骨科關節(jié)鏡手術病人例骨科關節(jié)鏡手術病人 ) )正性變異主要原因：提前安排手術正性變異主要原因：提前安排手術; ;負性變異原因：（住院天數(shù)延長）負性變異原因：（住院天數(shù)延長）醫(yī)護人員和醫(yī)院系統(tǒng)因素：（如雙休日不安醫(yī)護人員和醫(yī)院系統(tǒng)因素：（如雙休日不安排手術及檢查、周日不辦理出院、術后靜脈排手術及檢查、周日不辦理出院、術后靜脈滴注抗生素超過滴注抗生素超過3d3d、病歷書寫未及時完成）、病歷書寫未及時完成）病人因素：需求和退出路徑、疾病轉歸病人因素：需求和退出路徑、疾病轉歸49設計和實施臨床路徑應注