婦科內(nèi)分泌疾病

1、女性一生與雌激素女性一生與雌激素功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血 簡(jiǎn)稱：功血簡(jiǎn)稱：功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB） 內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變 調(diào)節(jié)生殖神經(jīng)內(nèi)分泌功能的機(jī)制失調(diào)節(jié)生殖神經(jīng)內(nèi)分泌功能的機(jī)制失常常 引起異常子宮出血引起異常子宮出血分分 類類 無排卵性功能失調(diào)性子宮出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 多見于青春期和絕經(jīng)過渡期婦女多見于青春期和絕經(jīng)過渡期婦女 排卵性月經(jīng)失調(diào)排卵性月經(jīng)失調(diào): : 多見于育齡婦女多見于育齡婦女下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -卵巢軸卵巢軸功能調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常靶細(xì)胞效應(yīng)

2、異常卵巢不排卵卵巢不排卵無排卵性功能失調(diào)性子宮出血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血青春期功血青春期功血 在青春期：在青春期：下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕荽竽X中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSHFSH呈持續(xù)低水平呈持續(xù)低水平 無促排卵性無促排卵性LHLH高峰形成高峰形成 不排卵不排卵絕經(jīng)過渡期功血絕經(jīng)過渡期功血 在絕經(jīng)過渡期：在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻卵泡發(fā)育受阻 不能排卵不能排卵臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

3、子宮不規(guī)則出血：子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多、月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多、 甚至大量出血甚至大量出血 出血期間無腹痛或其他不適出血期間無腹痛或其他不適 繼發(fā)貧血繼發(fā)貧血 大量出血可導(dǎo)致休克大量出血可導(dǎo)致休克異常子宮出血分類異常子宮出血分類月經(jīng)過多：月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（77日）日）或經(jīng)量過多（或經(jīng)量過多（80ml80ml）經(jīng)量過多：經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多過多子宮不規(guī)則出血過多：子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過多過多子宮不規(guī)則出血：子

4、宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)而經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)而經(jīng)量正常量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短一般治療一般治療 預(yù)防感染預(yù)防感染 糾正貧血糾正貧血 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 保證休息保證休息藥物治療藥物治療 - - 功血：一線治療功血：一線治療治療原則治療原則青春期及生育年齡無排卵性功血：青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵 絕經(jīng)過渡期功血：絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變1. 1. 止血止血 少量出血患者：少量出血患者：使用最低有效量激素使用最低有效量

5、激素 大量出血患者：大量出血患者：性激素治療性激素治療8 8小時(shí)內(nèi)見效小時(shí)內(nèi)見效24244848小時(shí)內(nèi)出血基本停止小時(shí)內(nèi)出血基本停止9696小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷(1(1）聯(lián)合用藥）聯(lián)合用藥口服避孕藥口服避孕藥 青春期和生育年齡無排卵性功血青春期和生育年齡無排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥：復(fù)方低劑量避孕藥： - - 出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3 36 6個(gè)周期個(gè)周期復(fù)方單相口服避孕藥復(fù)方單相口服避孕藥 - - 急性大出血，且病情穩(wěn)定急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄

6、激素，可加速止血可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血(2(2）雌激素）雌激素 適應(yīng)證：適應(yīng)證： - - 急性大量出血者：大劑量急性大量出血者：大劑量 - - 間斷性少量長(zhǎng)期出血者：生理替間斷性少量長(zhǎng)期出血者：生理替代劑量代劑量 禁忌證：禁忌證： - - 血液高凝狀態(tài)者血液高凝狀態(tài)者 - - 血栓性疾病史患者血栓性疾病史患者 常用雌激素藥物常用雌激素藥物 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 結(jié)合雌激素：倍美力結(jié)合雌激素：倍美力 天然雌激素：補(bǔ)佳樂天然雌激素：補(bǔ)佳樂(3(3）孕激素）孕激素 作用機(jī)制：作用機(jī)制： - - 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期 - - 起藥物性刮宮作用起藥物性

7、刮宮作用 適應(yīng)證：適應(yīng)證： - - 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者 常用孕激素藥物常用孕激素藥物天然黃體酮：黃體酮針肌注，黃體酮膠囊口服天然黃體酮：黃體酮針肌注，黃體酮膠囊口服合成孕激素：安宮黃體酮合成孕激素：安宮黃體酮（甲羥孕酮），婦康片（炔諾酮）（甲羥孕酮），婦康片（炔諾酮）(4(4）雄激素：）雄激素： - - 絕經(jīng)過渡期功血絕經(jīng)過渡期功血, ,藥物；甲基睪丸素等藥物；甲基睪丸素等(5(5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)： - - 嚴(yán)重月經(jīng)過多嚴(yán)重月經(jīng)過多 - - 通過在宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮通過在宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮 宮內(nèi)節(jié)育器，使孕

8、激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜宮內(nèi)節(jié)育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜(6(6）其他：）其他： - - 非甾體類抗炎藥物非甾體類抗炎藥物 - - 止血藥物（氨甲環(huán)酸、止血敏、維生素止血藥物（氨甲環(huán)酸、止血敏、維生素k k、安坤顆粒，三七、安坤顆粒，三七粉）粉）2. 2. 調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期 青春期及生育年齡無排卵性功血患者青春期及生育年齡無排卵性功血患者 - - 恢復(fù)正常內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常內(nèi)分泌功能 - - 建立正常月經(jīng)周期建立正常月經(jīng)周期 對(duì)絕經(jīng)過渡期患者對(duì)絕經(jīng)過渡期患者 - - 控制出血控制出血 - - 預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥(1(1）雌、孕激素序貫法）雌、孕激素序貫

9、法：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化雌、孕激素序貫應(yīng)用雌、孕激素序貫應(yīng)用子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。 51015211用藥日期用藥日期610152025人工周期日數(shù)人工周期日數(shù)出血出血撤藥性出血撤藥性出血停藥停藥雌激素雌激素黃體酮黃體酮10mg/d(1(1）雌、孕激素序貫法）雌、孕激素序貫法用藥原則：雌、孕激素序貫療法建立人工周期。用藥原則：雌、孕激素序貫療法建立人工周期。自月經(jīng)的第自月經(jīng)的第1-51-5天起應(yīng)用雌激素，連續(xù)應(yīng)用天起應(yīng)用雌激素，連續(xù)應(yīng)用20-2420-24天，應(yīng)用雌激素的天，應(yīng)用雌激素的最后最后7-

10、107-10天加用孕激素。天加用孕激素。雌激素可選用結(jié)合雌激素（倍美力，每日雌激素可選用結(jié)合雌激素（倍美力，每日0.625-1.25mg0.625-1.25mg）、戊酸雌）、戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，每日二醇（補(bǔ)佳樂，每日1-2mg1-2mg）、乙炔雌二醇（每日）、乙炔雌二醇（每日20-30g20-30g）。）。孕激素常用醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，每日孕激素常用醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，每日4-10mg4-10mg）。）?？她g蒙已經(jīng)制成序貫包裝，服用時(shí)僅需按包裝板上箭頭所指方向，每克齡蒙已經(jīng)制成序貫包裝，服用時(shí)僅需按包裝板上箭頭所指方向，每日按時(shí)服用日按時(shí)服用1 1片即可。片即可。也可選用三相避孕片

11、、媽富?。ㄈパ踉邢┤泊拼计┻_(dá)英也可選用三相避孕片、媽富?。ㄈパ踉邢┤泊拼计┻_(dá)英3-53-5（復(fù)方（復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮）等短效口服避孕藥來建立人工周期醋酸環(huán)丙孕酮）等短效口服避孕藥來建立人工周期 。(2(2）雌、孕激素聯(lián)合法）雌、孕激素聯(lián)合法： 生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者 絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期 低劑量給藥，連服低劑量給藥，連服2121日，連續(xù)日，連續(xù)3 3個(gè)周期為一個(gè)療程。個(gè)周期為一個(gè)療程。 對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法合療法(3(3）后半周期療法）后半周期療法：適用于青春期或活檢為

12、增生期內(nèi)膜功血患者適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用月經(jīng)周期后半期服用，連用1010日為一周期，日為一周期， 共共3 3個(gè)周期為一療程個(gè)周期為一療程101520256周期日期周期日期1510用藥日數(shù)用藥日數(shù)出血出血撤藥性出血撤藥性出血停藥停藥黃體酮黃體酮10mg/d3. 3. 促排卵促排卵 青春期：不提倡使用促排卵藥物青春期：不提倡使用促排卵藥物 有生育要求無排卵不孕患者：針對(duì)病因促排卵有生育要求無排卵不孕患者：針對(duì)病因促排卵4.4.手術(shù)治療手術(shù)治療刮宮術(shù)：刮宮術(shù)： - - 急性大出血急性大出血 - - 子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)

13、：子宮內(nèi)膜切除術(shù)： - - 經(jīng)量多絕經(jīng)過渡期經(jīng)量多絕經(jīng)過渡期 - - 經(jīng)激素治療無效且無生育要求經(jīng)激素治療無效且無生育要求的功血的功血 - - 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)： - - 無生育要求且經(jīng)各種治療效果無生育要求且經(jīng)各種治療效果不佳不佳子宮內(nèi)膜取樣子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮診斷性刮宮 目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 年齡年齡4040歲歲 異常子宮出血病程超過半年異常子宮出血病程超過半年 子宮內(nèi)膜厚度子宮內(nèi)膜厚度12mm12mm 藥物治療無效藥物治療無效 具有子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮內(nèi)膜活組織檢查

14、具有子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮內(nèi)膜活組織檢查二、排卵性月經(jīng)失調(diào)二、排卵性月經(jīng)失調(diào) 經(jīng)間出血經(jīng)間出血黃體功能不足黃體功能不足 （luteal phase defect, LPDluteal phase defect, LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium)irregular shedding of endometrium)圍排卵期出血圍排卵期出血 月經(jīng)過多月經(jīng)過多有排卵型功血有排卵型功血發(fā)生于有排卵的婦女，以中年及過渡期較為發(fā)生于有排卵的婦女，以中年及過渡期較為多見多見 - - 月經(jīng)有周期規(guī)律，但在周期不同時(shí)期規(guī)月經(jīng)有周期

15、規(guī)律，但在周期不同時(shí)期規(guī)律地出現(xiàn)異常出血。律地出現(xiàn)異常出血。 - - 婦科檢查正常婦科檢查正常有周期性排卵有周期性排卵經(jīng)間出血：圍排卵期出血、經(jīng)前出血、經(jīng)間出血：圍排卵期出血、經(jīng)前出血、經(jīng)期延長(zhǎng)。經(jīng)期延長(zhǎng)。月經(jīng)過多：月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，可見月經(jīng)過多：月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，可見于器質(zhì)性和功能性疾病。多個(gè)規(guī)律周期于器質(zhì)性和功能性疾病。多個(gè)規(guī)律周期每次經(jīng)量每次經(jīng)量80ml80ml。有排卵型功血經(jīng)間出血發(fā)病機(jī)制有排卵型功血經(jīng)間出血發(fā)病機(jī)制黃體期出血（黃體不?。S體期出血（黃體不?。?- - 黃體期孕激素分泌不足黃體期孕激素分泌不足 - - 黃體過早衰退黃體過早衰退 - - 子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良黃體期縮短

16、子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良黃體期縮短卵泡期出血（黃體萎縮不全）卵泡期出血（黃體萎縮不全） - - 黃體發(fā)育良好黃體發(fā)育良好 - - 萎縮過程延長(zhǎng)萎縮過程延長(zhǎng) - - 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血圍排卵期出血 - - 排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過 - - 內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過度敏感內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過度敏感 - - 一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致波動(dòng)所致有排卵型功血有排卵型功血- -月經(jīng)過多發(fā)病機(jī)制月經(jīng)過多發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜局部生成不同子宮內(nèi)膜局部生成不同PGPG比例失衡：比例失衡：PGE2/PGF2 PGE2/PGF2

17、升高升高PGI2PGI2前列環(huán)素前列環(huán)素/TXA2/TXA2血栓素的代謝物血栓素的代謝物PGI2/ TXB2PGI2/ TXB2升高升高血管擴(kuò)張，血小板聚集受抑制血管擴(kuò)張，血小板聚集受抑制內(nèi)膜局部纖溶亢進(jìn)內(nèi)膜局部纖溶亢進(jìn)其他其他卵泡期子宮內(nèi)膜卵泡期子宮內(nèi)膜VEGFVEGF、NONO表達(dá)增加使血流增表達(dá)增加使血流增加加子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜ETET釋放釋放有排卵型功血有排卵型功血經(jīng)間出血經(jīng)間出血有排卵性功血經(jīng)間出血有排卵性功血經(jīng)間出血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v圍排卵期出血：經(jīng)期圍排卵期出血：經(jīng)期7 7天天, , 血停數(shù)天又出血血停數(shù)天又出血, ,量少量少, , 持續(xù)持續(xù)1 13 3天天, , 時(shí)有時(shí)無時(shí)有時(shí)

18、無v經(jīng)前出血（黃體期出血）：經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBTBBT下降前即出血下降前即出血, , 持持續(xù)天數(shù)不等；續(xù)天數(shù)不等；BBTBBT下降后出血量增多如月經(jīng)下降后出血量增多如月經(jīng), ,并按時(shí)并按時(shí)停止停止v月經(jīng)期長(zhǎng)（卵泡期出血）：月經(jīng)期長(zhǎng)（卵泡期出血）：BBTBBT下降后出血下降后出血77天天黃體不健治療黃體不健治療促進(jìn)卵泡發(fā)育促進(jìn)卵泡發(fā)育 卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SHFSH促促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育 氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促使垂體釋放合促使垂體釋放FSHFSH和和LHLH促進(jìn)月經(jīng)中期促進(jìn)月經(jīng)中期LHLH

19、峰形成峰形成 在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期以加強(qiáng)月經(jīng)中期LHLH排卵峰排卵峰黃體不健治療黃體不健治療黃體功能刺激療法黃體功能刺激療法 - - 基礎(chǔ)體溫上升后隔日肌注基礎(chǔ)體溫上升后隔日肌注HCG 1000HCG 10002000U2000U，共，共5 5次。次。黃體功能替代療法黃體功能替代療法 - - 自排卵后開始每日肌注黃體酮自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg10mg，共，共10101414日日合并高催乳激素血癥的治療：合并高催乳激素血癥的治療： - - 溴隱亭溴隱亭黃體萎縮不全治療黃體萎縮不全治療孕激素孕激素?zé)o生育要求者可口服避孕藥無生育要求者可口服避孕藥絨促性素絨促性素用法同黃體功能不足用法同黃體功能不足圍排卵期出血治療圍排卵期出血治