經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人麻醉

1、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人的麻醉經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人的麻醉管理管理目錄 解剖 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)概述 麻醉方式的選擇 術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理經(jīng)皮腎鏡手術(shù)概述 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（簡稱PCNL），近年來已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石的主要手段之一，但圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥也較多，麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，麻醉管理復(fù)雜。通道口的選澤、通道口的大小、碎石方式與時(shí)間、灌洗液的使用、病人術(shù)前的狀況、麻醉方式選擇與管理等，與手術(shù)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生有著密切的關(guān)系。1.截石位 留置輸尿管導(dǎo)管和尿管 通過導(dǎo)管注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于穿刺成功 防止碎石進(jìn)入輸尿管，利于碎石從操作鞘中排出。2.俯 臥 位 俯臥、側(cè)臥或側(cè)臥前傾下完成穿刺和操作。 胸腹受壓，腹胸

2、內(nèi)壓、CVP，回心血量、心排量、血壓 腹部受壓，膈肌上抬+胸部受壓，氣道壓力功能殘氣量，易于肺內(nèi)分流。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)概述經(jīng)皮腎鏡手術(shù)概述俯臥位手術(shù)對眼內(nèi)壓的影響 PCNL病人 全麻后眼內(nèi)壓下降 俯臥位10min后眼內(nèi)壓升至基礎(chǔ)值以上 手術(shù)臨結(jié)束前升至最高 恢復(fù)仰臥位后有所緩解。 俯臥位2小時(shí)，眼內(nèi)壓上升了約1倍 部分青光眼患者需避免俯臥位下手術(shù)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)概述 碎石前期工作 1.麻醉成功后，截石位下行逆行輸尿管插管(F5-7)留置；同時(shí)留置氣囊導(dǎo)尿管。 2.俯臥位或側(cè)臥位下進(jìn)行引導(dǎo)腎穿刺 3.一般在T10-12肋間隙根據(jù)結(jié)石的位置不同，選擇相應(yīng)穿刺點(diǎn)建立人工通道。 4.用擴(kuò)張器從8F逐步擴(kuò)張到1

3、6或18F，插入8.0-9.8F輸尿管鏡進(jìn)行碎石清石操作。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)概述 碎石 當(dāng)找到結(jié)石后，采用液電碎石，或鈥激光碎石，或氣壓彈道碎石，或結(jié)合超聲碎石，并利用脈沖式高壓水流（灌洗液）沖洗并把碎石經(jīng)過工作通道沖出體外經(jīng)皮腎鏡手術(shù)概述 保持視野可視性 持續(xù)生理鹽水沖洗，使手術(shù)野清楚。 生理鹽水、蒸溜水（吸收溶血）。 室溫 vs 37沖洗液。 流量: 150ml/min。 壓力30cmH2O 灌流時(shí)間和灌流總量也需盡可能控制，否則，水中毒等并發(fā)癥隨之增加麻醉方式的選擇 在PCNL，總的來講，從局部浸潤麻醉，到硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、氣管內(nèi)全身麻醉、及B超引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯均可選用，并都可取得成

4、功。麻醉方式的選擇-局部浸潤麻醉 局部浸潤麻醉： 優(yōu)點(diǎn)：1.對器械要求相對較低； 2.相對縮短手術(shù)時(shí)間； 3.病人基本清醒，配合好，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，安全性較好； 4.醫(yī)療費(fèi)用降低，減輕患者負(fù)擔(dān)。 缺點(diǎn)：如手術(shù)時(shí)間長，或遇復(fù)雜結(jié)石，多通道穿刺，鎮(zhèn)痛難免不全，給病人帶來痛苦，甚至出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥麻醉方式的選擇-椎管內(nèi)麻醉 根據(jù)腎區(qū)、輸尿管上段的神經(jīng)支配：腎交感神經(jīng)來自T8-L1脊神經(jīng)，腎上腺交感神經(jīng)來自T5-L1脊神經(jīng)，兩者的副交感神經(jīng)均來自迷走神經(jīng)的分支；牽引腎區(qū)臟器可刺激膈神經(jīng)叢，反射性引起肩部酸痛不適。 輸尿管交感神經(jīng)來自T10-L2節(jié)段，迷走神經(jīng)分布于輸尿管的上中段，下段由骶神經(jīng)

5、的副交感神經(jīng)支配。麻醉方式的選擇-椎管內(nèi)麻醉 一點(diǎn)法硬膜外一點(diǎn)法硬膜外麻醉是難以滿足從尿道口到腎區(qū)如此寬的阻滯效果，因此不應(yīng)作為常規(guī)選用的方法。 采用兩點(diǎn)法硬膜外兩點(diǎn)法硬膜外麻醉（T11-12，L3-4），在PCNL可得滿意的效果，麻醉阻滯完全，病人清醒配合，術(shù)中血壓有一定的波動(dòng)，但可通過有效擴(kuò)容得以克服。 采用（雙點(diǎn)）椎管內(nèi)（雙點(diǎn)）椎管內(nèi)麻醉用于PCNL，上點(diǎn)穿T11-12行硬膜外，下點(diǎn)穿L3-4行腰硬聯(lián)合，麻醉效果滿意。麻醉方式的選擇-椎管內(nèi)麻醉 腰硬聯(lián)合麻醉的特點(diǎn)： 1.麻醉效果確切，兩種方法靈活性互補(bǔ)； 2.在體位變化時(shí)，血壓波動(dòng)較大，需做好擴(kuò)容，甚至及時(shí)使用血管活性藥物； 3.超過3

6、小時(shí)的手術(shù)，病人不適反應(yīng)明顯增加，給麻醉管理帶來困難； 4.建議：手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以上者，或患者機(jī)體代償能力較弱者，選用全身麻醉為宜。麻醉方式的選擇-全身麻醉 PCNL全身麻醉，麻醉用藥與其他手術(shù)麻醉一樣，沒有特別。 氣管插管內(nèi)，靜脈或吸入麻醉。 患者知覺和意識(shí)消失，對各種不良刺激及病情變化不能主觀表達(dá)出來，因而需要嚴(yán)密的麻醉監(jiān)測和管理。麻醉方式的選擇-全身麻醉俯臥位下確保呼吸道通暢和術(shù)中充分的氧供。對于呼吸循環(huán)差的患者或老年人，全身麻醉能快速有效控制術(shù)中體位變動(dòng)引起的循環(huán)變化，調(diào)整因沖洗液引起的內(nèi)環(huán)境紊亂，低體溫等并發(fā)癥。病人舒適、安全。麻醉方式的選擇-超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯 操作方法：患者

7、側(cè)臥，選擇T10-11椎旁，在中線旁2-3CM用超聲探頭作旁矢狀切面掃描，獲得一個(gè)包括橫突，肋橫突韌帶和胸膜的超聲圖像，從兩個(gè)橫突中間進(jìn)入椎間盤系，使針頭末端至肋橫突韌帶深面，胸肋筋膜淺面，注入0.25-0.5%羅哌卡因，在超聲上可見位于胸膜外并隨著推入藥液的增多而逐漸增大的弱回聲團(tuán)，此時(shí)顯示為穿刺成功。麻醉方式的選擇-超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯 優(yōu)點(diǎn)：能夠在精確定位下提高術(shù)中麻醉效果，降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，可縮短患者肢體活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和胃腸道恢復(fù)時(shí)間，減少圍術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用。 缺點(diǎn)：損傷血管；損傷胸膜，甚至發(fā)生氣胸；損傷肋間神經(jīng)出現(xiàn)節(jié)段性胸痛和導(dǎo)致慢性疼痛；阻滯不全。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理

8、感染低溫空氣栓塞臨近臟器損傷沖洗液滲漏沖洗液吸收出血PCNL術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-出血 穿刺經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)，腎實(shí)質(zhì)撕裂；腎血管、肋間血管或腎門血管損傷以及腎盂黏膜的損傷。 通道擴(kuò)張及碎石取石過程中，腎盞的撕裂可造成嚴(yán)重出血 動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、尿路感染、腎功能不全者發(fā)生凝血功能障礙，容易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血的發(fā)生。 操作鞘壓迫減少出血 出血嚴(yán)重停止手術(shù)氣囊導(dǎo)管壓迫。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-出血 試行夾閉腎造瘺管。 止血藥物。 腎血管栓塞。 遲發(fā)型出血:動(dòng)-靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤形成。 腎切除。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-沖洗液吸收 研究證明，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)存在著液體的吸收，對于液體代償機(jī)能正常者

9、，一定量的液體吸收不會(huì)引起機(jī)體明顯的病理生理改變。但如果液體吸收過多或存在液體代償機(jī)能障礙者，則可因循環(huán)超負(fù)荷而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-沖洗液吸收 吸收途徑：腎內(nèi)吸收：腎小管、腎間質(zhì)和靜脈吸收； 腎外吸收：外滲的液體通過腎周組織、腹膜吸收（沖洗液滲漏） 相關(guān)因素：術(shù)中灌注時(shí)間過長：沖洗時(shí)間越長，壓力越高，流量越大，吸收越多；腎內(nèi)壓過高（通道過小、通道阻塞、灌流量過大） 發(fā)病機(jī)理：大量液體的吸收循環(huán)容量急劇增加心臟前負(fù)荷增加急性左心衰、肺水腫 同時(shí)血液稀釋內(nèi)環(huán)境紊亂術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-沖洗液吸收 PCNL平均2小時(shí)。 沖洗液量34L(1880L)。 Hb濃度從13.

10、7 1.71降至12.2 1.4（g/dL）。 食道溫度從36.4C 0.32C降至35.2C 0.5C等。 研究表明大概有697ML的液體被吸收。 78的患者會(huì)發(fā)生明顯的灌注液吸收。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-沖洗液吸收 吸收程度與灌注液的灌注速度、時(shí)間、壓力及總量密切相關(guān)，當(dāng)灌注量10 L或手術(shù)超過30 min或流速大于200 mlmin時(shí)，吸收明顯。 控制好沖洗速度不超過150-200 ml/min，沖洗不超過2小時(shí)。 加強(qiáng)管理，控制液體輸入，間斷行血?dú)夥治?，必要時(shí)使用利尿劑 一旦出現(xiàn)水中毒，給予抗炎、利尿、激素，必要時(shí)給予濃氯化鈉或脫水劑。 手術(shù)過程中由于腎貫通傷、腹膜損傷或沖洗泵流量大

11、、灌注液壓力過高，導(dǎo)致液體外滲到腹膜后、腹腔或胸腔，或還可能滲漏至膈下、腹膜外脂肪間隙，使腹內(nèi)壓升高。 大量外滲液通過腸管壁，腹膜吸收發(fā)生水中毒，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，細(xì)胞代謝障礙，酸性物質(zhì)堆積而致代謝性酸中毒 嚴(yán)重代謝性酸中毒可導(dǎo)致惡性心律失常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝障礙（意識(shí)障礙、昏迷）-呼吸中樞和血管中樞麻痹術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-沖洗液滲漏術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-沖洗液滲漏 椎管內(nèi)麻醉患者可出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、紫紺；全麻患者則表現(xiàn)呼吸道阻力增加，脈搏氧下降，此時(shí)應(yīng)急查血?dú)?，給予利尿、高滲鹽，B超可以幫助明確診斷，必要時(shí)行B超引導(dǎo)下穿刺抽液。 大量沖洗液進(jìn)入腹腔時(shí)，需要小切口引流。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)

12、防及處理-胸膜損傷 第10肋間穿刺：23.1% 第11肋間穿刺：1.5%12% 肋弓下穿刺：0.5% 右側(cè)腎結(jié)石機(jī)會(huì)更多 穿刺時(shí)避開吸氣相（全麻病人脫管、暫停呼吸，減少胸膜下移） 利用超聲引導(dǎo)穿刺（減少損傷機(jī)會(huì)）。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-胸膜損傷 血液、氣體、沖洗液可能進(jìn)入胸腔。 術(shù)中病人氣道壓力上升。 SpO2逐漸走低。 病人拔管后呼吸窘近。 及時(shí)按胸腔積液、積氣處理，及時(shí)引流。 其他損傷：腎盂、腸管、脾臟等。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-空氣栓塞 穿刺針、鞘經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)靜脈竇開放；手術(shù)部位高于心臟 沖洗液中混入空氣 空氣可以從沖洗液中加壓進(jìn)入血液循環(huán)術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-空氣栓塞 30,6

13、66例 PCNL 有11人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中4人發(fā)生了偏癱 必須像對待靜脈輸液一樣，嚴(yán)格防止沖洗液中空氣混入。 空氣拴塞，盡早實(shí)施高壓氧治療。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-低體溫 大量使用室溫下沖洗液（特別是多于20L）； 手術(shù)時(shí)間長； 手術(shù)周圍鋪巾潮濕，覆蓋患者導(dǎo)致熱量迅速流失； 低體溫-組織灌溉不足，氧供減少-易導(dǎo)致或加重代謝性酸中毒 術(shù)后恢復(fù)期：寒戰(zhàn)、末梢血管收縮、蘇醒延遲等等。 普通保溫措施效果可能不佳，將沖洗液加溫至37效果更好。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-感染 從手術(shù)角度而言，術(shù)中術(shù)后大出血和嚴(yán)重感染尿膿毒癥是PCNL的兩大并發(fā)癥，而后者卻并未被引起足夠重視。PCNL的相關(guān)尿膿毒癥發(fā)病率為0.25-1.5%，而死亡率卻高達(dá)20-40%，認(rèn)為是目前PCNL死亡的主要原因。 原因 主要是術(shù)前為復(fù)雜的腎結(jié)石伴尿路梗阻和感染，術(shù)中高壓及長時(shí)間灌注，膿性尿逆行入血而引發(fā)。術(shù)中常見并發(fā)癥預(yù)防及處理-感染 后果：嚴(yán)重的感染（尿膿毒癥）可引起休克、凝血功能障礙、多器官功能損害。 防治：對術(shù)