疾病預(yù)后研究與其評價

1、疾病預(yù)后研究及其評價提綱一、疾病預(yù)后與預(yù)后因素二、預(yù)后研究三、預(yù)后研究中常見偏倚及其控制四、預(yù)后研究證據(jù)的評價一、疾病預(yù)后與預(yù)后因素（一）疾病自然史與病程（一）疾病自然史與病程1疾病自然史（natural history of disease） 定義：是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個自然過程。 生物學(xué)發(fā)生期生物學(xué)發(fā)生期(biologic onset)(biologic onset) 亞臨床期亞臨床期(subclinical stage)(subclinical stage) 臨床期臨床期(clinical duration of disease)(clinical

2、 duration of disease) 結(jié)局結(jié)局(outcome) (outcome) 圖圖1 1 自然病史與臨床病程自然病史與臨床病程首發(fā)癥狀或體征 處理措施 結(jié)局 Dx生物學(xué)發(fā)生期亞臨床期臨床期臨床病程自然病程結(jié)局痊愈好轉(zhuǎn)無效惡化并發(fā)癥后遺癥致殘死亡意義：研究疾病自然史有助于 1）早期診斷 2）判斷療效 3）探討病因 4）疾病預(yù)防2病程(clinical course） 定義：是指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀、體征，直到最終結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。 意義：在病程的不同時期采取干預(yù)措施，其效果差別明顯。（二）預(yù)后研究及其意義1預(yù)后(prognosis) 預(yù)后是指疾病發(fā)生后，對其不同結(jié)局發(fā)生概

3、率的預(yù)測。2預(yù)后研究及其意義預(yù)后研究：是指關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率、生命質(zhì)量及其影響因素的研究。意義：研究疾病預(yù)后有助于 1）幫助臨床醫(yī)師作出治療決策：如治療的迫切性？采取何治療方針與具體方案？應(yīng)當(dāng)采用何種社會心理治療? 2）研究疾病預(yù)后因素，改善疾病預(yù)后； 3）評價治療措施的效果，促進(jìn)治療水平的提高。（三）預(yù)后因素1預(yù)后因素與危險因素的區(qū)別 預(yù)后因素(prognosistic factors)是指影響病人群體疾病結(jié)局的因素，能用來正確的預(yù)測疾病結(jié)果事件的發(fā)生。 危險因素(risk factors)是指導(dǎo)致人群發(fā)病率增高的因素。危險因素可以是不良預(yù)后因素，也可成為良好預(yù)后因素。 危險因素和預(yù)后

4、因素之間的關(guān)系可表現(xiàn)為3種情況：1.某因素只是某疾病的危險因素，而與該疾病的預(yù)后關(guān)系不大，如高血脂與急性心梗。2.某因素只是某疾病的預(yù)后因素，而與該疾病的發(fā)生無關(guān)，不是該疾病的危險因素，如低血壓與急性心梗。3.某因素既可以是某種疾病的危險因素，又可能與該疾病的預(yù)后有關(guān)(預(yù)后因素)，如吸煙與急性心梗。 健康 急性心肌梗死發(fā)生死亡死亡 恢復(fù)恢復(fù) 再梗死再梗死 危險因素 預(yù)后因素 年齡 年齡 男性 女性 吸煙 吸煙 高血壓 低血壓 高脂血癥等 梗死部位等 圖2 急性心肌梗的預(yù)后因素與危險因素的區(qū)別 2常見預(yù)后因素 早期診斷、及時治療 早期正確診斷與及時合理治療是影響疾病預(yù)后的重要影響因素。普查、定期

5、健康體檢、醫(yī)院常規(guī)檢查有利于篩選病例可作到早期診斷臨床前期患者, 有利于改善病人預(yù)后。 疾病本身的特點 疾病的性質(zhì)、病程、臨床類型與病變程度也影響疾病預(yù)后的重要影響因素。 病情輕重 病情輕重與預(yù)后密切相關(guān)。 患者身體素質(zhì) 患者的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能等。 醫(yī)療條件 醫(yī)療條件優(yōu)劣直接影響疾病的預(yù)后。 社會與家庭因素 醫(yī)療制度、社會保險制度、家庭成員之間關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)情況、家庭文化教養(yǎng)，以及患者職業(yè)、行為習(xí)慣、文化教養(yǎng)與心理因素等均影響疾病預(yù)后。 病人的依從性 危險因素作用強(qiáng)度 對于多因素慢性病，危險因素的作用強(qiáng)度往往也影響預(yù)后。如肺癌的主要危險因素有吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露石棉（砷及其化

6、合物、氯甲醚等）、電離輻射等，某病人若是由于多個危險因素共同作用下發(fā)生肺癌，則預(yù)后較差。二、預(yù)后研究 預(yù)后研究包括預(yù)后評定、健康相關(guān)生命質(zhì)量研究與預(yù)后因素研究3個方面。 （一）評價預(yù)后指標(biāo)1常用評價指標(biāo) 病死率(case-fatality rate)：是指患某病者中死于該病的比例。常用于病程短易引起死亡的疾病，如各種急性傳染病、急性中毒、心腦血管疾病的急性期及迅速致死的癌癥。 治愈率(cure rate)：是指患某病者中治愈者所占的比例。常用于病程短不易引起死亡的疾病。 緩解率(remission rate): 是指患某病者中經(jīng)治療進(jìn)入臨床消失期者所占的比例。有完全緩解率、部分緩解率和自發(fā)緩解

7、率之分。常用于長病程低病死率的疾病。 復(fù)發(fā)率(recurrence rate)：是指疾病經(jīng)過緩解或治愈后又重復(fù)發(fā)作的患者占觀察患者總數(shù)的比例。常用于長病程低病死率的疾病。 致殘率(disability rate)：是指患某病者中發(fā)生功能喪失者所占的比例。常用于長病程低病死率的疾病。 生存率(survival rate)：是指接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪后，尚存活病人所占的比例。常用于長病程疾病。 潛在減壽年數(shù)（potential years of life lost,PYLL） 定義定義: : 指某年齡組人口因某病死亡者的指某年齡組人口因某病死亡者的預(yù)期壽命與實際死亡年齡之差

8、的總和，即死亡預(yù)期壽命與實際死亡年齡之差的總和，即死亡所造成的壽命損失所造成的壽命損失。 =eiiidaPYLL1年齡組年齡組預(yù)期預(yù)期壽命壽命某年齡組某年齡組的死亡人的死亡人數(shù)數(shù)剩余年齡剩余年齡ai= e-(i+0.5)v 疾病負(fù)擔(dān)測量的一個直接指標(biāo)v 人群健康水平的一個重要指標(biāo) 應(yīng)用應(yīng)用v用于計算每個病因引起的壽命減少年數(shù)，及比較不同原因用于計算每個病因引起的壽命減少年數(shù)，及比較不同原因所致的壽命減少年數(shù)所致的壽命減少年數(shù)v用于將某一地區(qū)（縣）和另一標(biāo)準(zhǔn)地（或?。┫啾容^用于將某一地區(qū)（縣）和另一標(biāo)準(zhǔn)地（或省）相比較v作為篩選確定重點衛(wèi)生問題或重點疾病的指標(biāo)作為篩選確定重點衛(wèi)生問題或重點疾病的

9、指標(biāo)v適用于防治措施效果的評價和衛(wèi)生政策的分析適用于防治措施效果的評價和衛(wèi)生政策的分析 傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year, DALYdisability adjusted life year, DALY） 定義：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括：v早死所致的壽命損失年(YLL)v疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD) YLDYLLDALY=應(yīng)用：v確定危害嚴(yán)重的主要病種，重點人群，和高發(fā)地區(qū)，為確定防治重確定危害嚴(yán)重的主要病種，重點人群，和高發(fā)地區(qū)，為確定防治重點及研究重點提供重要信息依據(jù)點及研究重點提供重要信息依據(jù)v進(jìn)行成本效果分析，研

10、究不同病種，不同干預(yù)措施挽回一個進(jìn)行成本效果分析，研究不同病種，不同干預(yù)措施挽回一個DALYDALY所所需的成本，以求采用最佳干預(yù)措施來防治重點需的成本，以求采用最佳干預(yù)措施來防治重點疾病疾病表 1 描述預(yù)后的常用指標(biāo)2生存率分析 直接法（粗生存率） %100)(000=nxnxxnwNwdNp 式中np0為n年生存率，N為進(jìn)入研究的總?cè)藬?shù)，dx為各年（時期）死于本病的人數(shù)，wx為各年（時期）失訪人數(shù)（包括失去聯(lián)系者、死于其他疾病者、進(jìn)入研究時間短而未達(dá)到觀察終點者）。 該方法計算簡便，但觀察例數(shù)較少時抽樣誤差較大，常出現(xiàn)倒置現(xiàn)象。A： 10個 患 者020406080100012345時 間

11、 （ 年 ）生存率B.100個 患 者020406080100012345時 間 （ 年 ）圖3 小樣本的生存曲線 圖4 大樣本的生存曲線間接法（壽命表法、Kaplan-Meier生存曲線） 壽命表法是描述生存率的最常用也較準(zhǔn)確的方法，多用于大樣本。實例 某醫(yī)院考察慢性白血病的化療生存率。共隨訪病例371例，資料如表2中第（1）、（2）、（3）欄所示。試推算該院慢性白血病的化療生存率。 表2 371例患者的化療生存率壽命表計算具體步驟是： 1按Lx+1=LxWxDx的方式計算期初觀察人數(shù)。見表2中第（4）欄。如 L2 = L1W1D1 = 371230 = 339。 2按Nx=Lx的方式計算校

12、正人數(shù)。見表2中第（5）欄。 如N1=3712/2 = 370.0。 3按qx=的方式計算死亡概率。見表2中第（6）欄。 如q1 = 30 / 370.0 = 0.0811。 4按p x =1 qx的方式計算生存概率。見表2中第（7）欄。 如 p1 =10.0811 = 0.9189。 5參照公式（ ）計算累計生存概率（np0），即生存率。 如nP0 = 0.91890.9019 = 0.8288 12100 =nnppppp12100 =nnppppp計算結(jié)果顯示 該院化療方法治療慢性白血病在不同治療年份時的生存率。如：化療3年的生存率為64.46%，表明慢性白血病患者接受化療3年后仍有約6

13、4%的人存活；化療5年的生存率為48.55%，表明慢性白血病患者接受化療5年后仍有約1/2的人存活；化療8年的生存率為30.33%，表明慢性白血病患者接受化療8年后仍有約1/3的人存活。 觀察病例較少時可用Kaplan-Meier生存曲線分析法。d=死亡 c=刪失 s=生存 如上表所示，假設(shè)在隊列中有4個患者為研究對象。其中2個死亡（第2天和第4天），2個刪失（第3天和第5天）。第一天暴露人數(shù)為4，無人死亡或刪失，則死亡概率P1(d)=0.00；第2天4人中有1人死亡，則死亡概率P2(d)=0.25，并且暴露人數(shù)在第3天降為3；第3天有1人刪失，無人死亡，則死亡概率P3(d)=0.00；第4天

14、暴露人數(shù)只有2人，有1人死亡，則死亡概率P4(d)=0.50。生存概率Pt(s)=1- Pt(d)， 累計生存概率S(t)第1天為1，以后為S(t+1)=S(t) Pt+1 (s),如S(4)=S(3)P4(s)=0.750.50=0.38。 以時間為橫坐標(biāo)，S(t)為縱坐標(biāo)，則可畫出Kaplan-Mier(KM)生存曲線（如下圖），如果樣本量較大且時間間隔足夠短，則KM生存曲線成為光滑的曲線。 應(yīng)用間接法進(jìn)行生存率分析時必須注意，所繪生存率曲線縱坐標(biāo)所示是一個假想隊列的生存概率，而不是患者實際的生存率；所計算出來的生存率是按概率方法計算出來的對某病各時期生存概率的最佳估計。但這種估計的可信任

15、程度將受到觀察病例數(shù)的影響，曲線左側(cè)的估計值較右側(cè)可靠，因為左側(cè)的觀察病例數(shù)總是比右側(cè)多，曲線右側(cè)尾部的可信任度往往受到病例數(shù)減少的明顯影響。 生存率比較 1）生存曲線直觀比較生存率比較 2）時序檢驗（logrank test）：是較為理想的比較生存曲線的方法。它是運(yùn)用2檢驗，分析實際觀察值與理論值間差值意義的大小，從而對各組間的差異作出有無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的結(jié)論。 3)Z檢驗：比較兩組某一相同時點上的生存率差異。 4）Mantel-Haenszel2檢驗：將相比較兩組某相同時點的觀察值作為一層，每層形成22表，不同時點形成系列22表，然后用合并的Mantel-Haenszel2表明兩組在整個

16、觀察期間的差異。（二）研究方法 預(yù)后研究方法包括描述性研究、病例對照研究、回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究等，其中隊列研究是最有效最有效的研究方法。1預(yù)后評定 常用描述性研究，特別是其中的縱向研究。2健康相關(guān)生命質(zhì)量研究 健康相關(guān)生命質(zhì)量(health-related quality of life，HRQL)一般認(rèn)為是病人對自己身體、情感和社會功能的自我評價和對目前功能的滿意程度。 生命質(zhì)量評價內(nèi)容1）身體狀況：如疼痛、惡心、乏力等；2）功能狀態(tài)：如行走、進(jìn)食、穿衣、洗浴、家務(wù)等；3）家庭關(guān)系：如和諧、緊張等；4）情感狀態(tài)：如恐懼、憂郁、緊張、記憶力衰退等；5）治療的滿意度；6）性/親密關(guān)系：

17、與性伴侶間性關(guān)系和身體親密程度；7）社會功能：指參加社會活動、就業(yè)機(jī)會、同事關(guān)系、朋友交往等；8）對健康的總體感受：如自我判斷目前健康狀況，以及對未來健康的信心；9）生命質(zhì)量評分。 生命質(zhì)量評價方法1）根據(jù)研究目的選擇研究對象；2）選擇和制訂量表；3）檢驗量表的效度和信度；4）資料收集與統(tǒng)計分析。3預(yù)后因素研究 隨機(jī)對照試驗 前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究 病例對照研究 臨床資料的回顧性描述(1)隨機(jī)對照試驗定義： 將來自同一總體病人隨機(jī)分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預(yù)措施，對照組給予標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典）措施或安慰劑或不給予任何措施，然后隨訪并比較兩組人群的預(yù)后情況，從而判斷干預(yù)措施

18、與該病結(jié)局的關(guān)系。特 點：適用于較快出現(xiàn)觀察終點的疾病。實驗組與對照組可比性強(qiáng)，結(jié)論可靠。 資料收集是前瞻性的，回憶偏倚小。 可以觀察某一措施與多種結(jié)局的關(guān)系，并提供預(yù)后因素的相對危險度（RR）。 (患者）預(yù)后不好預(yù)后不好預(yù)后好預(yù)后好預(yù)后好(2)隊列研究-最合適設(shè)計方案定義： 以存在某一預(yù)后因素與否，將病人非為暴露組與非暴露組，隨訪觀察其結(jié)局(死亡與痊愈，并發(fā)癥有無等)，比較其結(jié)局發(fā)生率，以判定該預(yù)后因素與結(jié)局的關(guān)系。特 點：適用于較快出現(xiàn)觀察終點的疾病。 資料收集是前瞻性的，回憶偏倚小。 可以觀察一個預(yù)后因素與多種結(jié)局的關(guān)系，并提供預(yù)后因素的相對危險度（RR）。患某患某研究研究疾病疾病病人病

19、人群體群體是否具備某個預(yù)后因素不良 好不良 好暴露組暴露組非暴露組非暴露組預(yù)后結(jié)局預(yù)后結(jié)局人口學(xué)特征人口學(xué)特征病理學(xué)特征病理學(xué)特征病情的特點病情的特點診療因素等診療因素等過去 現(xiàn)在 將來時間順序 過去 現(xiàn)在 將來 歷史性隊列研究雙向性隊列研究前瞻性隊列研究 研究乙肝與原發(fā)性肝癌的關(guān)系，可將人群中乙肝感染者與非感染者分為兩組，觀察肝癌的發(fā)生率，但應(yīng)先排除兩組中已有肝癌的患者、通過預(yù)防接種而HbsAb陽性者。(3)病例對照研究(Case-control study)定義： 以同一疾病的不同結(jié)局(死亡與痊愈，并發(fā)癥有無等)作為病例對照研究的病例組和對照組，作回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。特

20、 點：適用于：發(fā)生結(jié)果漫長的疾病。 選擇病例和對照時可能存在偏倚。 資料收集是回顧性存在回憶性偏倚。 只能提供事件的比值比（OR）。調(diào)查方向：收集回顧性資料調(diào)查方向：收集回顧性資料比較比較 人數(shù)人數(shù) 預(yù)后因素預(yù)后因素 疾病預(yù)后疾病預(yù)后不良預(yù)后良好預(yù)后+acbd）（caa）（dbb實例 死于老年癡呆者較癡呆存活者更易發(fā)生行為障礙嗎？（行為障礙是老年癡呆的預(yù)后因素嗎？） 老年癡呆死亡者 病例組 老年癡呆存活者 對照組 比較：行為障礙的發(fā)生率差異(4)描述性研究個案報告：是針對臨床實踐中某個或某幾個特殊病例或個別現(xiàn)象進(jìn)行探討，并對個別或幾個罕見或少見病例的病情、診斷及治療中特殊情況或經(jīng)驗教訓(xùn)的報道。

21、病例分析：是對某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計分析，并作出結(jié)論。用途：提供預(yù)后判定的粗放依據(jù)。論證強(qiáng)度與科學(xué)性：（三）注意事項 選擇具有代表性的研究對象 研究對象來自社區(qū)還是醫(yī)院，或來自哪一級（一、二、三級）醫(yī)院還是某地區(qū)各級醫(yī)院，其代表性差別較大甚至顯著。 各觀察組間應(yīng)均衡可比 研究對象是否隨機(jī)分組，除了所研究的預(yù)后因素以外，其他因素（如年齡、性別、病程、病情等等）在各比較組間是否均衡可比。圖圖10 10 零點時間與病程零點時間與病程亞臨床期臨床期結(jié)局早期早期 中期中期 晚期晚期 明確的零點時間（zero time） 研究對象是否有明確、統(tǒng)一與公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究起始點（即

22、零點時間）是否事先明確規(guī)定，是以病程的哪一時點開始觀察，是否從疾病早期開始觀察。 明確的觀察終點、合理隨訪期限與間隔時間 事先要制定明確的觀察終點及其判斷標(biāo)準(zhǔn)，隨訪期限根據(jù)病程而定，原則上隨訪期限要足夠長，以便能觀察到該病的所有結(jié)局，間隔時間以能夠收集到該病所有動態(tài)變化資料為依據(jù)，一般短病程疾病，間隔時間要短，病程長的疾病，間隔時間可以長一些。n保證隨訪率1) 失訪多少危及研究結(jié)果真實性: 一般認(rèn)為：失訪10對結(jié)論懷疑。 20結(jié)論不可信。 2) 另一種判斷法：比較疾病結(jié)局最高和最低發(fā)生率。 數(shù)字接近，失訪對結(jié)論影響小。 理想：追蹤全部病人 實際：不可能。時間越長，失訪可能性越大。例：假設(shè)一高危

23、人群：隨訪95例老年糖尿病追蹤發(fā)生心血管病死亡事件。 失訪5例，總結(jié)90例。隨訪率94.7，心血管死亡35例，死亡率： 35/90 37.8。 核實可靠性：假定失訪5例全部死亡，最高死亡率:(355)/9542.1，假定失訪5例全部存活，最低死亡率：35/9536.8。 兩者均接近37.8%，失訪對心血管病死亡率觀察無顯著影響。 u如果病人失訪數(shù)有可能威脅結(jié)果的真實性，應(yīng)該進(jìn)一步尋找失訪原因如：比較失訪和不失訪病人的人口學(xué)特征（年齡，性別）和臨床特征，如果兩類病人，各特征相近，可放心，不會造成偏依。 盡可能采用“盲法”觀察。 在需要依賴主觀判斷性思維進(jìn)行預(yù)后判定時，盲法愈顯得重要。例如，高血壓

24、病人的不穩(wěn)定性心絞痛、暫時性腦缺血發(fā)作的判定。 客觀指標(biāo)容易判斷(death)-不需盲法 需一定判斷性思維的結(jié)果（心肌梗塞）盲法 難以判斷的結(jié)果（殘疾, 生活質(zhì)量)盲法n危險因素作用強(qiáng)度與預(yù)后 對于多因素慢性病，危險因素的作用強(qiáng)度往往也影響預(yù)后。如肺癌的主要危險因素有吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、電離輻射等，某病人若是由于多個危險因素共同作用下發(fā)生肺癌，則預(yù)后較差。因此，應(yīng)注意危險因素作用強(qiáng)度對預(yù)后影響。三、預(yù)后研究中常見偏倚及其控制（一）常見偏倚 1集合偏倚（assembly bias） 由于醫(yī)院的性質(zhì)與任務(wù)不同，各醫(yī)院收治患者的病情、病程、臨床類型就可能不同，就診

25、患者的地區(qū)、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)文化等亦可能不同。由這樣的病人集合成隊列進(jìn)行隨訪，觀察到的預(yù)后差異，往往可能是上述因素差異所導(dǎo)致，而非所研究的預(yù)后因素造成的。其本質(zhì)是研究對象的代表性存在問題，屬于選擇偏倚。 2零點偏倚（zero time bias） 由于收集的隊列不是起始隊列（指由均接近疾病初發(fā)時日的病例組成的隊列），而是可供研究的病例，彼此不在同一病程或自然病史的同一時點，故而造成的差異，稱為零點偏倚。 3遷移偏倚(migration bias) 隨訪期間患者退出、失訪或從一個隊列遷移到另一個隊列等各種變動所引起的偏倚。 4測量偏倚（detection bias） 對研究所需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進(jìn)行測量時

26、產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，即測量偏倚。 5回憶偏倚（recall bias） 研究對象回憶以往發(fā)生的經(jīng)歷時，由于在準(zhǔn)確性和完整性上出現(xiàn)問題所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差，稱為回憶偏倚。 6報告偏倚(reporting bias) 研究對象有意或無意地夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚即報告偏倚。以稱說謊偏倚。 7存活隊列偏倚（survival cohort bias）納入醫(yī)院觀測預(yù)后的證據(jù)，往往僅是到醫(yī)院救治病例的結(jié)果，無論病情的輕重，全部病例在就診時尚存活，即使逝于醫(yī)院急診室，仍有據(jù)可查。然而，當(dāng)同一疾病未到醫(yī)院即已死亡者，則無據(jù)可查，所以，在醫(yī)院研究的預(yù)后證據(jù)中往往就沒有院外死亡病例的信息，從而可能導(dǎo)致對預(yù)后證據(jù)的過

27、好估價，這就是由存活隊列偏倚所引起。例如：對于入院就診的急性心肌梗死的病人，通常的病死率為15%左右，可是用這個概率估價整個急性心肌梗死群體的病死率可能為低，因為有些病例未到醫(yī)院之前就已去世。這種低估的預(yù)后乃是存活隊列偏倚影響所致。 8混雜偏倚（confounding bias） 在各比較組間存在的非研究因素缺乏可比性，且這些因素與預(yù)后因素和預(yù)后均有聯(lián)系時，會導(dǎo)致預(yù)后研究的混雜偏倚。（二）偏倚控制 1選擇具有代表性的研究對象 2采用多種對照 3采取措施提高應(yīng)答率 4制定明細(xì)的資料收集方法和嚴(yán)格的質(zhì)量控制方法 5盡可能采用“盲法”收集資料 6盡量采用客觀指標(biāo)的信息 7隨機(jī)分組 8配對 9標(biāo)準(zhǔn)化

28、10分層分析與多因素分析 四、預(yù)后研究證據(jù)的評價四、預(yù)后研究證據(jù)的評價（一）預(yù)后研究證據(jù)是否具有真實性（二）預(yù)后研究證據(jù)是否具有重要性（三）預(yù)后研究證據(jù)是否具有實用性循證醫(yī)學(xué)對預(yù)后證據(jù)的評價原則循證醫(yī)學(xué)對預(yù)后證據(jù)的評價原則一一預(yù)后研究證據(jù)是否具有真實性預(yù)后研究證據(jù)是否具有真實性二二預(yù)后研究證據(jù)是否具有重要性預(yù)后研究證據(jù)是否具有重要性三三預(yù)后研究證據(jù)是否具有實用性預(yù)后研究證據(jù)是否具有實用性1.被確診患者的代表性，是否處于疾病病程中統(tǒng)一的起始點（零點）是否有明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是否都用當(dāng)前獲得的最佳診斷方法確定為有病，有無明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，樣本量是否足夠。被研究對象是否都處于疾病的早期或處于疾

29、病病程的同一階段，零點時間是否明確而不雜亂；存在不同零點時間時有無進(jìn)行分層分析。2.是否有足夠的隨訪時間；并隨訪了全部的病例隨訪時間是否足夠長；是否所有的研究對象都隨訪到研究預(yù)期終點，失訪率有多少；是否交待了失訪原因，失訪者與未失訪者的重要人口學(xué)特征與臨床特征是否進(jìn)行了比較；失訪對結(jié)果的真實性的影響如何。失訪率5%則對結(jié)果影響較??；失訪率20%則嚴(yán)重影響結(jié)果；失訪率介于5%20%時應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行分析。敏感性分析3.預(yù)后因素定義是否明確、因果的時間順序是否肯定 疾病的常見預(yù)后因素包括疾病本身的特點（疾病的性質(zhì)、病程、病情輕重、臨床與病理類型及病變程度等）診療時機(jī)及其規(guī)范化程度患者身體素質(zhì)（患

30、者的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能等）、依從性社會與家庭因素及危險因素作用強(qiáng)度等。 研究中預(yù)后因素考慮是否周密、定義是否明確、暴露時間與程度是否明確、因果的時間順序是否肯定直接影響研究結(jié)果的真實性。4.是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，對結(jié)局評定是否采用盲法 評定預(yù)后指標(biāo)的客觀性、真實性和可靠性如何是否事先確定觀察期限；是否事先確定了預(yù)后觀察終點；判斷結(jié)局的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)是否是否明確。 對結(jié)局的判斷是否采用盲法疑診偏倚疑診偏倚即研究者竭力去尋找觀察組中存在被研究的預(yù)后因素的證據(jù)，而對待對照組則不然；期望偏倚期望偏倚即憑主觀印象判斷預(yù)后。雖然當(dāng)預(yù)后的結(jié)果是死亡或病殘時，就結(jié)果判定自然可不用盲法判斷，但是若辯

31、晰死因仍有可能受主觀因素影響。5.若亞組中預(yù)后的結(jié)果有所不同，是否調(diào)整了影響預(yù)后的其他因素 在預(yù)后研究中同樣存在不少混雜因素，被研究的預(yù)后因素同樣受到該預(yù)后因素之外的其他因素的影響，因此在下結(jié)論時如作者對這些影響因素經(jīng)過校正處理和多因素的統(tǒng)計分析，則其結(jié)論比較可靠。尤其是各研究亞組有不同的預(yù)后結(jié)果時，更需要應(yīng)用校正方法。 當(dāng)亞組分析有不同的預(yù)后結(jié)果時也應(yīng)考察該亞組分析的真實性。6.是否報道了整個病程預(yù)后的結(jié)局 是否報告了整個病程的預(yù)后結(jié)局，而不是某一時點的結(jié)局。也就是不但要了解某一時點的生存率，還要了解生存曲線，在任何時點的生存率有何不同。 除生存率外，其他重要結(jié)局也應(yīng)全程報告。7.預(yù)后估計的精確性如何 是否報告了預(yù)后結(jié)局概率的95%可信區(qū)間，讓讀者可以判斷預(yù)后估計的精確度。 對預(yù)后因素的RR值是否計算可信區(qū)間。8.該證據(jù)中研究對象是否與我們的臨床病例相似研究對象來自哪類哪級醫(yī)院，這些病例的具體特征如何；有無根據(jù)病情特征進(jìn)行分層分析； 研究對象的診斷、病情、治療方法等與自己的臨床病例相似性如何，相似性大則可借鑒性強(qiáng)。9.研究結(jié)果是否有利于臨床決策，是否有助于對患者進(jìn)行解釋 預(yù)后研究結(jié)果是否有助于自