肝硬化治療利器TIPS手術(shù)

1、會計學(xué)1肝硬化治療利器肝硬化治療利器TIPS手術(shù)手術(shù)第1頁/共38頁慢性肝病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后第2頁/共38頁肝硬化門脈高壓肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝腎綜合征靜脈破裂大出血食道胃底靜脈曲張門靜脈高壓及并發(fā)癥第3頁/共38頁TIPS的原理第4頁/共38頁TIPS的發(fā)展 Rsch等介紹了一等介紹了一種種新的方法新的方法，經(jīng)皮，經(jīng)皮在肝在肝-門靜脈間建立門靜脈間建立一個通道，以降低一個通道，以降低門脈系統(tǒng)的壓力，門脈系統(tǒng)的壓力，隨后又報道將該項隨后又報道將該項技術(shù)用于大組動物技術(shù)用于大組動物試驗。試驗。 Colapinto等首等首次報道將次報道將TIPS用用于臨床于臨床一例靜脈一例靜脈曲張出血患者的曲張

2、出血患者的治療。治療。 Rsch等首次等首次將將自膨式金屬支自膨式金屬支架（架（Palmaz）用用于臨床，此后歐于臨床，此后歐美廣泛開展該項美廣泛開展該項技術(shù)。技術(shù)。1969年1982年1987年Rsch J, et al. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 1969;92(5):1112-1114. Colapinto RF, et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt

3、 with a Gruntzig balloon catheter. CMAJ (Ottawa) 1982;126(3):267-268. Rsch J, et al. Experimental intrahepatic portacaval anastomosis: use of expandable Gianturco stents. Radiology 1987;162(2):481-485.第5頁/共38頁門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)變化第6頁/共38頁門靜脈系統(tǒng)血管解剖圖第7頁/共38頁胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例LGV：胃冠狀靜脈PGV：胃后靜脈SGV：胃短靜脈 Zhao L, et a

4、l. WJG,2010第8頁/共38頁TIPS適應(yīng)癥-美國指南Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010隨機對照試驗確定難治性急性曲張靜脈破裂出血 難治性門脈高壓性胃病出血 胃底靜脈破裂出血 胃竇血管擴張癥 難治性肝性胸水 肝腎綜合征 布加綜合征 肝小靜脈閉塞病 肝肺綜合征非隨機對照試驗確定 二級預(yù)防曲張靜脈破裂出血 難治性肝性腹水第9頁/共38頁TIPS禁忌癥-美國指南Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010一級預(yù)防曲張靜脈破裂出血充血性心力衰竭多囊肝失控的全身性感染或敗血癥無法解除的膽道梗阻重度肺動脈高壓 絕對禁忌證中央型肝癌導(dǎo)致所

5、有肝靜脈 梗阻門脈血栓嚴重凝血功能障礙(INR5)血小板減少癥(20000/cm3)中度肺動脈高壓 相對禁忌證第10頁/共38頁 TIPS并發(fā)癥第11頁/共38頁與2005年版最大不同點與裸支架相比，分流道狹窄出現(xiàn)幾率顯著降低； 患者長期受益（花費及門脈高壓）優(yōu)于裸支架； 肝性腦病及生存無顯著差異。 TIPS治療僅用于中等程度且抗凝失敗的布加癥；1年及10年生存率分別為88%及69%；顯著優(yōu)于未行TIPS治療患者。 第12頁/共38頁與國內(nèi)最新共識意見異同點絕對禁忌癥并發(fā)癥123 適應(yīng)癥國內(nèi)將門靜脈血栓納入適應(yīng)癥；國內(nèi)共識只提到未被證實的肝硬化門靜脈高 壓為絕對禁忌癥，而其他方面未提及；發(fā)生率

6、差異不大.第13頁/共38頁 急診TIPS應(yīng)用第14頁/共38頁第15頁/共38頁肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血藥物與內(nèi)鏡治療失敗風險高患者， 早期TIPS治療明顯降低死亡的概率。第16頁/共38頁 對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-Pugh C 級(13分)，或Child-Pugh B級合并內(nèi)鏡下活動性出血的患者，TIPS可考慮作為一線治療。 結(jié) 論第17頁/共38頁第18頁/共38頁支架內(nèi)假性內(nèi)支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生膜過度增生支架的材料、構(gòu)型支架的材料、構(gòu)型術(shù)中操作不當術(shù)中操作不當分流道幅度大分流道幅度大或成角或成角血流及分流道血流及分流道部位部位第19頁/共38頁第20頁/共3

7、8頁第21頁/共38頁第22頁/共38頁肝右靜脈穿刺出發(fā)點與門靜脈靶點軸位距離（左）將左圖水平翻轉(zhuǎn)180度，肝右靜脈穿刺出發(fā)點與門靜脈右支穿刺靶點連線與肝右靜脈走向的夾角即為逆時針旋轉(zhuǎn)角度，也是穿刺的方向第23頁/共38頁術(shù)前門靜脈系統(tǒng)血管三維重建影像與穿刺門靜脈成功后直接造影影像對比 a,術(shù)前血管三維重建圖像；b，穿刺成功后直接門靜脈造影影像。O為肝右靜脈穿刺點；T為門靜脈右支穿刺靶點。 增強CT聯(lián)合三維重建定位第24頁/共38頁TIPS術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)壓力變化World J Gastroenterol 2013 November 28; 19(44): 8085-8092TIPS分流后顯著

8、降低門脈與脾靜脈直徑、壓力第25頁/共38頁TIPS術(shù)中門靜脈穿刺方法第26頁/共38頁肝靜脈壓力梯度門靜脈壓力（PVP）對患者上消化道出血等并發(fā)癥及預(yù)后具有重要意義，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，直接門靜脈壓力直接測定難度較大；肝靜脈壓力梯度(HVPG) 和門靜脈壓力有較好的相關(guān)性，是間接反映門靜脈壓力重要指標。 KROOK H, et al. Scand J Clin Lab Invest, 1953 第27頁/共38頁HVPG測定方法肝靜脈楔壓（血管介入方法把導(dǎo)管插入肝靜脈小分支,阻斷其血流時測得壓力），減去肝靜脈自由壓力（肝靜脈入下腔靜脈口壓力）即為HVPG 第28頁/共38頁 HVPG與PV

9、P相關(guān)性分析Spearmans rank testSpearmans rank test肝靜壓力梯度與門靜脈壓力同樣具有很好的相關(guān)性肝靜壓力梯度與門靜脈壓力同樣具有很好的相關(guān)性HVPG：22.35.5 mmHg；PVP：30.74.5 mmHg第29頁/共38頁 HVPG及PVP在急診與非急診TIPS組患者中無顯著差異HVPG與PVP在急診TIPS與非急診TIPS組間無均差異急診組：急診組：HVPG：24.1 3.1 mmHg；PVP：28.73.1 mmHg非急診組：非急診組：HVPG：23.5 4.1mmHg；PVP：31.44.9 mmHg第30頁/共38頁 TIPS術(shù)前、術(shù)后PVP差異分析TIPS術(shù)后PVP較術(shù)前顯著降低分流前：30.7 4.5 mmHg分流后：17.1 4.7 mmHg第31頁/共38頁第32頁/共38頁第33頁/共38頁慢性肝病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后第34頁/共38頁門靜脈系統(tǒng)血管解剖圖第35頁/共38頁肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血藥物與內(nèi)鏡治療失敗風險高患者， 早期TIPS治療明顯降低死亡的概率。第36頁/共38頁第37頁/共38頁 HV