醫(yī)院感染管理先進(jìn)科室和個(gè)人評(píng)選辦法

1、醫(yī)院感染管理先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人評(píng)選辦法院感科嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理考核細(xì)則，每周、每月對(duì)乙方履行職責(zé)、完成目標(biāo)任務(wù)情況進(jìn)行檢查、考核、反饋，并認(rèn)真評(píng)分上報(bào)審計(jì)科，與績(jī)效工資掛鉤。1、各科室月度考核總分A85分為合格。2、月度考核總分80分，由審計(jì)科扣減績(jī)效工資200元。3、管理獎(jiǎng)勵(lì)：分為月度和年終獎(jiǎng)勵(lì)(1)每月考核總分居前兩位(可并列)的科室給予人民幣五百元獎(jiǎng)勵(lì)。(2)年終對(duì)在醫(yī)院感染管理工作中成績(jī)突出的臨床科室，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)評(píng)選出一、二、三等獎(jiǎng)，一等獎(jiǎng)一名，獎(jiǎng)勵(lì)人民幣壹仟元，二等獎(jiǎng)兩名，獎(jiǎng)勵(lì)八佰元，三等獎(jiǎng)三名，獎(jiǎng)勵(lì)六佰元；科主任(科長(zhǎng))、護(hù)士長(zhǎng)給予伍佰元。(3)對(duì)于年度平均分在90分及

2、以上的科室，年終給予目標(biāo)任務(wù)完成獎(jiǎng)壹仟元；科主任(科長(zhǎng))、護(hù)士長(zhǎng)給予獎(jiǎng)勵(lì)捌佰元。(4)對(duì)在醫(yī)院感染管理中成績(jī)突出的職能部門(mén)，年終評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)各一名，分別給予壹仟元、八百元、六百元獎(jiǎng)勵(lì)。(5)對(duì)在醫(yī)院感染管理中表現(xiàn)突出(包括理論考試)的個(gè)人年終評(píng)出優(yōu)秀獎(jiǎng)兩名(醫(yī)技、護(hù)理)，年終給予每人壹仟元的獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容一、醫(yī)院感染管理法律法規(guī)知識(shí)普及情況（10分）1 .院感科將醫(yī)院感染管理將相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等及時(shí)下發(fā)各科。查資料，資料不完整，少一份-2分。2 .各科室應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等，每年不少于4次，并有記錄及知曉?xún)?nèi)容。少1次-2分

3、，不知曉-2分。3 .醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)以及本院的全員培訓(xùn)，每年不少于2次，并有記錄及知曉?xún)?nèi)容。少1次-2分。不知曉-2分。4 .醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的內(nèi)容。每年考核不少于1次并有記錄。少1次-2分。5 .隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。不知曉-2分。二、醫(yī)院感染管理小組（10分）1 .在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的基礎(chǔ)上成立醫(yī)院感染管理小組，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。小組成員必須定期參加醫(yī)院感染委員會(huì)議和工作會(huì)議并有記錄。少一份-2分。2 .結(jié)合科室實(shí)際情況，制定相應(yīng)的具可操作性的院感相關(guān)規(guī)章制度、控制方案、流程等。實(shí)際工作遵章執(zhí)行。沒(méi)有制定-5分。3 .感控

4、小組每周根據(jù)院感要求開(kāi)展質(zhì)量控制督查至少1次，有持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。少一次-3分。4 .感控小組每月組織科內(nèi)人員院感專(zhuān)題培訓(xùn)一次，如醫(yī)院感染的診斷與鑒別診斷、日常監(jiān)測(cè)（病例報(bào)告、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及記錄）；新進(jìn)人員需院感培訓(xùn)后上崗。少一次-3分。三、手衛(wèi)生（10分）1 .開(kāi)展講座、張貼宣傳畫(huà)等形式手衛(wèi)生的培訓(xùn)及宣傳。沒(méi)有開(kāi)展-2分。2 .配置足量合適的手衛(wèi)生設(shè)施和手衛(wèi)生用品，手衛(wèi)生設(shè)施的位置方便醫(yī)務(wù)人員使用。配置足夠的洗手液和速干手消劑（在效期內(nèi)）；配備洗手后的干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。查不符合要求-3分。3 .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按規(guī)范要求執(zhí)行手衛(wèi)生及外科手消毒，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生指征和手衛(wèi)生方法正確

5、，外科手消毒符合標(biāo)準(zhǔn)要求。一人不符合要求-2分。4 .主動(dòng)開(kāi)展手衛(wèi)生依從性及效果監(jiān)測(cè)。手衛(wèi)生執(zhí)行率差的一人-5分。5 .每月手衛(wèi)生用品消耗量與科室業(yè)務(wù)工作量相符。不相符合并差距太大的-5分。四、重要部位感染控制（10分）1 .各科室開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知以及衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知等相關(guān)規(guī)范指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。沒(méi)有培訓(xùn)-2分，內(nèi)容不知曉的，1人-2分。2 .醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)、各種侵入性操作、手術(shù)部位換藥、插管后護(hù)理及其它無(wú)菌操作時(shí)

6、必須嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。1人沒(méi)有執(zhí)行-2分。3 .建立有效早發(fā)現(xiàn)、早診斷多重耐藥菌和非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染病例機(jī)制，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告院感科，積極配合院感科調(diào)查督導(dǎo)。沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)的1例-3分。依次類(lèi)推。4 .遵守多重耐藥菌和非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防控制指南的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。1人沒(méi)有遵守-2分。5 .及時(shí)落實(shí)院感專(zhuān)職人員提出的整改意見(jiàn)。1項(xiàng)沒(méi)有落實(shí)-2分。依次類(lèi)推。五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（10分）1 .感染管理小組按醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求開(kāi)展日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。沒(méi)有監(jiān)測(cè)記錄-5分。2 .臨床醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)病例監(jiān)測(cè)表格、數(shù)據(jù)

7、。沒(méi)有做到1例-3分，依次類(lèi)推。六、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理及監(jiān)測(cè)（10分）1 .科室應(yīng)按照醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范對(duì)各診療區(qū)域進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒，包括室內(nèi)空氣、物表、各類(lèi)儀器設(shè)備和診療工具（平車(chē)、擔(dān)架、推車(chē)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、藥杯、電話(huà)機(jī)、鍵盤(pán)、電腦鼠標(biāo)、標(biāo)本藍(lán)）者B應(yīng)做定期的清潔消毒，并有工作記錄；潔具分區(qū)域使用并每天清潔、消毒、干燥后備用?，F(xiàn)場(chǎng)查看1處沒(méi)有做到-2分，依次類(lèi)推。2 .醫(yī)院感染管理小組按照規(guī)范要求，開(kāi)展常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，每季度對(duì)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行空氣、物表等細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。1處沒(méi)有做到-2分，依次類(lèi)推。3 .重點(diǎn)部門(mén)（如ICU、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)鏡室、換藥

8、室等）還應(yīng)對(duì)環(huán)境物表、無(wú)菌物品、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、透析液等項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有監(jiān)測(cè)記錄和不合格原因分析、整改措施落實(shí)情況記錄。1處沒(méi)有做到-2分，依次類(lèi)推。4.使用紫外線(xiàn)燈管的科室應(yīng)登記照射時(shí)間積累和強(qiáng)度監(jiān)測(cè)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看1處沒(méi)有做到-2分。七、醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警及處置（10分）1 .醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的定義和報(bào)告、處置流程。1人沒(méi)有掌握-2分。2 .對(duì)科室預(yù)警的醫(yī)院感染高危人群進(jìn)行及時(shí)干預(yù)、防止院感暴發(fā)。沒(méi)有干預(yù)-2分。3 .對(duì)出現(xiàn)的院感暴發(fā)苗頭（兩例）配合院感科進(jìn)行調(diào)查、積極落實(shí)相應(yīng)的控制措施。沒(méi)有做到-2分。4 .院感暴發(fā)應(yīng)及時(shí)上報(bào)（院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）初次

9、調(diào)查、過(guò)程調(diào)查、結(jié)案調(diào)查，書(shū)面報(bào)告存檔。沒(méi)有做到-2分。八、消毒、隔離管理（10分）1 .各科室制訂的科室診療操作規(guī)程（流程）以及考核辦法應(yīng)涵蓋消毒技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范內(nèi)容要求。沒(méi)有制定-2分。2 .正確使用各種消毒藥劑，濃度符合要求，定期更換、監(jiān)測(cè)濃度，記錄規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)查看1處沒(méi)有做到-2分，依次類(lèi)推。3 .消毒、滅菌設(shè)備、器械使用規(guī)范，定期維護(hù)、監(jiān)測(cè)規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)查看1處沒(méi)有做到-2分。4 .一次性醫(yī)療用品使用、儲(chǔ)成符合規(guī)范，不得重復(fù)使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看1處沒(méi)有做到-2分，依次類(lèi)推。5.對(duì)特殊感染采取隔離措施?，F(xiàn)場(chǎng)查看1例沒(méi)有做到-2分，依次類(lèi)推。九、耐藥菌監(jiān)測(cè)以及抗感染藥物合理應(yīng)用（10分）1 .

10、為了認(rèn)真落實(shí)院辦關(guān)于調(diào)整2013年度合理檢查、合理治療、合理用藥、控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)相關(guān)規(guī)定文件精神，加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗生素，住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%;接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%;接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。因此本科室接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率10%扣當(dāng)月10分；20%-10%之間扣5分；20%扣2分。2 .感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥。發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)

11、菌感染征象者不使用抗菌藥物。2.臨床醫(yī)生正確使用圍手術(shù)期抗菌藥物以及掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)。沒(méi)有做-2分。十、醫(yī)療廢物管理（5分）1 .科室使用規(guī)范的醫(yī)療廢物交接登記本，記錄與實(shí)際交接量一致，雙方簽字認(rèn)可。查看1處沒(méi)有做到-2分，依次類(lèi)推。2 .生活垃圾與醫(yī)療垃圾不得混放，使用規(guī)范的醫(yī)療廢物盛裝容器，標(biāo)識(shí)規(guī)范醒目。規(guī)范使用一次性利器盒，不得重復(fù)和超期使用。現(xiàn)場(chǎng)查看1處沒(méi)有做到-2分，依次類(lèi)推。3 .建立防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴(kuò)散的有效機(jī)制，杜絕醫(yī)療廢物販賣(mài)、回收、一次性用品重復(fù)使用等行為發(fā)生?，F(xiàn)場(chǎng)查看1處沒(méi)有做到-2分，依次類(lèi)推。十一、職業(yè)暴露管理（5分）1 .醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照血源性病原

12、體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則及醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則等規(guī)范要求進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)采取必要的防護(hù)措施，并遵循無(wú)菌（或清潔）操作及安全注射原則進(jìn)彳T操作?，F(xiàn)場(chǎng)查看1人沒(méi)有做到-3分，依次類(lèi)推。2 .科室內(nèi)根據(jù)防護(hù)需要備齊必需的個(gè)人防護(hù)用品并正確使用?，F(xiàn)場(chǎng)查看1人沒(méi)有做到-2分。3 .熟練掌握職業(yè)暴露處理、報(bào)告程序，發(fā)生暴露后及時(shí)正確進(jìn)行局部處置。1人不知道-5分。重要部門(mén)感染控制認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院空氣凈化管理制度內(nèi)容。根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌管理規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南、醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范等規(guī)范指南要求制訂消毒供