糖尿病患者的綜合管理

1、會計學(xué)1糖尿病患者的綜合管理糖尿病患者的綜合管理2022-4-292一、糖尿病管理現(xiàn)狀一、糖尿病管理現(xiàn)狀2022-4-293糖尿病發(fā)病率糖尿病發(fā)病率 (%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大國、多、快：全球第一糖尿病大國2、低：診斷率、控制率、低：診斷率、控制率Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.02468101994年年2002年年2008年年2022-4-294與普通人群相比與普通人群相比 死亡率高死亡率高2-32-3倍倍 心腦血管病高心腦血管病高2-32-3倍倍 失明率高失明率高1010倍倍 DFDF致殘高致殘高

2、2020倍倍 DNDN為腎臟病死亡第二位為腎臟病死亡第二位由糖尿病引起由糖尿病引起致殘、致死率高致殘、致死率高2022-4-2952022-4-296Type 2 Diabetes, Type 2 Diabetes, dysmetabolic syndromedysmetabolic syndrome2022-4-299健康人健康人糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病單純單純 并發(fā)癥并發(fā)癥 嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式生活方式+藥物藥物生活方式生活方式+藥物藥物()+其他其他(.)一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防4-7年大血管病變大血管病變大血管病變微血管病變2022-4-291

3、0糖尿病的預(yù)防糖尿病的預(yù)防二、糖尿病綜合管理二、糖尿病綜合管理2022-4-29112022-4-2912IGT大血管病變的獨立高危因素大血管病變的獨立高危因素心血管死亡率心血管死亡率升高升高40升高升高34DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21. 年轉(zhuǎn)化率年轉(zhuǎn)化率5%-10%全因死亡率全因死亡率2型糖尿病型糖尿病2022-4-2913高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究研究例數(shù)例數(shù)人群人群年齡年齡相對危險度相對危險度降低（）降低（）DPS522IGT，BMI255558DPP2161IGT，BMI

4、24FPG5.35158大慶大慶577IGT4541 Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 2022-4-2914研究例數(shù)人群藥物相對危險度降低(%)DPP2151IGT，BMI24FPG5.3二甲雙胍二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奧利司他奧利司他360mg37 Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 2022-4-29152022-4-2916降糖治療降糖治療三、糖尿病綜合管理三、糖

5、尿病綜合管理2022-4-2917強化治療強化治療2022-4-2918 6.5% 7.0% 7.5%u老年患者u病程大于10年u有低血糖病史u胰島素絕對缺乏u嚴重的糖尿病并發(fā)癥u有嚴重疾病u不宜勉強達標u必須避免嚴重低血糖HbA1c注意點注意點2022-4-2919 3、辨證認識：指南的指南的“標準化標準化”流程與目標流程與目標2022-4-2920生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)2022-4-2921DM DM 飲食治療飲食治療谷薯類：谷薯類：果蔬類：果蔬類： 蛋白類：蛋白類：50油脂類：油脂類： 鹽：鹽： 6g/d，腎病者，腎病者5g/d，高血壓者，高血壓者 3g/d 糖：糖： 不宜吃糖，僅限低

6、血糖時服用不宜吃糖，僅限低血糖時服用控制總熱量，維持體重為宜控制總熱量，維持體重為宜均衡飲食，多樣化、營養(yǎng)合理食物均衡飲食，多樣化、營養(yǎng)合理食物原則原則2022-4-29222022-4-2923*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504. -20%-30%整體死亡率整體死亡率腫瘤死亡率腫瘤死亡率-40%糖尿病相關(guān)死亡率糖尿病相關(guān)死亡率-50%空腹血糖空腹血糖體重降低體重降低10%2022-4-29242022-4-29251、二

7、甲雙胍：一線基礎(chǔ)藥物，具有體重優(yōu)勢，可與所有降糖藥聯(lián)用。肝腎功、二甲雙胍：一線基礎(chǔ)藥物，具有體重優(yōu)勢，可與所有降糖藥聯(lián)用。肝腎功能不全、缺氧、應(yīng)激禁用，造影前停用。能不全、缺氧、應(yīng)激禁用，造影前停用。2、促胰島素分泌劑：磺脲類為傳統(tǒng)降糖藥，作用促胰島素分泌劑：磺脲類為傳統(tǒng)降糖藥，作用 較強?？梢痼w重增加和低血糖。格列奈類具有其特點，優(yōu)于磺脲類。較強?？梢痼w重增加和低血糖。格列奈類具有其特點，優(yōu)于磺脲類。3、糖苷酶抑制劑：適合以碳水化合物為主、餐后糖苷酶抑制劑：適合以碳水化合物為主、餐后 血糖增高者，可與所有降糖藥聯(lián)用。低血糖時使用單糖糾正。血糖增高者，可與所有降糖藥聯(lián)用。低血糖時使用單糖糾

8、正。2022-4-2926胰島素用于新診斷的胰島素用于新診斷的T2DMT2DM患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修復(fù)和保護胰島復(fù)和保護胰島 細胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，細胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，可以長期維持血可以長期維持血糖，并帶來其他臨床益處。糖，并帶來其他臨床益處。早期胰島素治療早期胰島素治療 - -新診斷新診斷T2DMT2DM主要手段之一主要手段之一1 1、消瘦的糖尿病患者、消瘦的糖尿病患者2 2、短期體重快速下降、短期體重快速下降3 3、血糖水平較高者、血糖水平較高者4 4、胰島素缺乏明顯、胰島素缺乏明顯5 5、其他情況、其他情

9、況2022-4-2927抗動脈粥樣硬化治療抗動脈粥樣硬化治療四、糖尿病綜合管理四、糖尿病綜合管理2022-4-29282022-4-2929超過超過2/3的高血壓患者合并高血糖的高血壓患者合并高血糖高血糖2007年，在全國5個中心的心內(nèi)科門診就診不知曉自患糖尿病的高血壓患者進行糖代謝狀況調(diào)查。糖代謝正常孫寧玲，等。北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2007，6 ：13-162022-4-2930血糖正常血糖正常已知糖尿病已知糖尿病糖尿病前期糖尿病前期新診斷糖尿?。ㄐ略\斷糖尿病（OGTT）新診斷糖尿?。ㄐ略\斷糖尿病（FPG）Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal

10、2006;27:2573-2579.2022-4-2931Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.奧地利N=23877慢性卒中患者合并高血糖美國N216卒中患者合并高血糖卒中患者合并高血糖2022-4-2932Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.2022-4-2933治療目標值治療目標值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 LDL-C80 HDL-CHDL-C4040極高危極高危: : 1) 1)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 2)2)

11、缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖尿病糖尿病LDL-C100LDL-C100高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危癥冠心病或其等危癥 2) 102) 10年危險性年危險性10-15%10-15%LDL-C130 (3.37)LDL-C130 (3.37)中危中危: :（1010年危險性年危險性5%-10%5%-10%）LDL-C160 (4.14)LDL-C160 (4.14)低危低危: :（1010年危險性年危險性5%5%）危險等級危險等級中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁2022-4-2934糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降壓藥物否服服用他汀藥物繼續(xù)繼續(xù)是是

12、繼續(xù)繼續(xù)是是繼續(xù)繼續(xù)是是否否否否阿司匹林禁忌癥阿司匹林禁忌癥是是禁用禁用否否阿司匹林適應(yīng)癥阿司匹林適應(yīng)癥A1：已有血管病變：已有血管病變 心肌梗死心肌梗死 心絞痛心絞痛 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 周圍血管疾病周圍血管疾病A2：高危人群：高危人群年齡年齡 男男50歲歲 女女60歲年歲年齡齡 年齡年齡 男男50歲歲 女女60 歲，歲，但合并下列一項但合并下列一項 高血脂癥高血脂癥 吸煙史吸煙史 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 蛋白尿蛋白尿阿司匹林治療阿司匹林治療不了解不了解測血壓測血壓血壓血壓130/80mmHg是是暫不暫不治療治療否否否否血壓血壓140/90mmHg 首選首選ACEI/ARB

13、注意降壓藥物禁忌注意降壓藥物禁忌血壓血壓 140/90mmHg先生活方式干預(yù)先生活方式干預(yù)LDL 2.6mmol/L不了解不了解檢查檢查血脂血脂否否他汀類禁忌癥他汀類禁忌癥是是禁用禁用否否他汀類適應(yīng)癥他汀類適應(yīng)癥心腦血管疾病史心腦血管疾病史年齡年齡40歲歲年齡年齡 40歲歲 ，但合并下列一項，但合并下列一項 高血壓高血壓 吸煙史吸煙史 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 蛋白尿蛋白尿 2型糖尿病型糖尿病ABC治療篩查和臨床決策路徑治療篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版ABC2022-4-2935目標值目標值血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.97.2 m

14、mol/l (70130 mg/dl) 非空腹非空腹10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbAHbA1c1c（% %）7.0血壓（血壓（mmHgmmHg）1.0(40mg/dl） 女女 性性1.3(50mg/dl）TGTG（mmol/lmmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病2.6（100mg/dl） 合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMIBMI，kg/mkg/m2 2）24尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) (mg/mmol) 男男 性性2.5（22mg

15、/g） 女女 性性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘主動有氧活動（分鐘/ /周）周）150* * 毛細血管血糖毛細血管血糖2022-4-2936其他治療其他治療五、糖尿病全面管理五、糖尿病全面管理2022-4-2937患者柳某 女 73歲 DM十年足趾發(fā)涼、麻木2年，潰破2月余（一）糖尿病足（DF）2022-4-2938診斷方法診斷方法2022-4-29392022-4-294040糖尿病病程與眼底病變糖尿病病程與眼底病變 5 5年內(nèi)年內(nèi) 40%50%40%50% 5-10 5-10年年 50%50.6%50%50.6% 1010

16、年年 69%92%69%92%不治療最終眼底出血，不治療最終眼底出血， 網(wǎng)脫而失明網(wǎng)脫而失明. .2022-4-294141治療目標治療目標最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷變導(dǎo)致的失明和視力損傷2022-4-2942隨訪監(jiān)測隨訪監(jiān)測五、糖尿病綜合管理五、糖尿病綜合管理2022-4-2943檢驗項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪眼：視力及眼底眼：視力及眼底腳：足背動脈搏動神腳：足背動脈搏動神經(jīng)病變經(jīng)病變體重體重BMI血壓血壓空腹空腹/餐后血糖餐后血糖HbA1c2022-4-2944膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇甘油三酯甘油三酯尿白蛋白尿白蛋白*肌酐肌酐/B

17、UN肝功能肝功能心電圖心電圖尿常規(guī)尿常規(guī) * 若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白檢驗項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪2022-4-29452022-4-2946糖尿病發(fā)病率糖尿病發(fā)病率 (%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大國、多、快：全球第一糖尿病大國2、低：診斷率、控制率、低：診斷率、控制率Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.02468101994年年2002年年2008年年2022-4-2947Type 2 Diabetes, Type 2 Diabetes, dysmetabolic syndromedysmetabolic syndrome2022-4-2948健康人健康人糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病單純單純 并發(fā)癥并發(fā)癥 嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式生活方式+藥物藥物生活方式生活方式+藥物藥物()+其他其他(.)一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防4-7年大血管病變大血管病變大血管病變微血管病變202