缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防課件

缺血性卒中和TIA二級預(yù)防中

血壓、血脂、血糖管理和抗血小板藥物的應(yīng)用

（學(xué)習(xí)指南）吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于挺敏缺血性卒中和TIA二級預(yù)防中

血壓、血脂、血糖管理和抗血小板我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率Stroke.2006;37:63-68我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)中國

印度俄羅斯年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）北京

長沙

上海

02040608010012014016005010015020076.11501351657751我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率Stroke中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)中國城市急診卒中登記研究（

家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓腦血管疾病具有多種危險因素動脈粥樣硬化家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓腦血管缺血性卒中的預(yù)防危險因素的干預(yù)一級預(yù)防抗血小板藥物治療危險因素的干預(yù)二級預(yù)防缺血性卒中的預(yù)防危險因素一級預(yù)防抗血小板危險因素二級預(yù)防血壓的干預(yù)血壓的干預(yù)高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中和TIA的發(fā)生密切相關(guān)。中國近年來由于社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活方式的變化，高血壓的患病率有明顯增長的趨勢。高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮壓還是

中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10mmHg,腦卒中發(fā)病相對危險增加49%；舒張壓每增加5mmHg,腦卒中危險增加46%。

近十幾年來循證醫(yī)學(xué)研究證實了在腦卒中和TIA二級預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。一項系統(tǒng)評價（包括7項已發(fā)表的RCT）顯示，抗高血壓藥治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡的降低盡管不顯著，但也呈下降趨勢。近十幾年來循證醫(yī)學(xué)研究證實了在腦卒中和TIA二級預(yù)防中抗高血綜上，缺血性腦卒中和TIA應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險。綜上，缺血性腦卒中和TIA應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療以降低腦卒具體目標(biāo)及方法

在參考年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)≤130/80mmHg。

建議選擇單藥或聯(lián)合用藥，具體用藥的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。一些薈萃研究顯示，在減少卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或β受體阻滯劑能更好的減少腦卒中事件。具體目標(biāo)及方法在參考年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性血脂異常的干預(yù)血脂異常的干預(yù)膽固醇與卒中以往資料并非一致提示總膽固醇的升高與卒中正相關(guān)。后來發(fā)現(xiàn)，問題出在實驗設(shè)計上。實驗入選人群多為冠心病患者，青年人多，高血壓少，卒中發(fā)病率低；而卒中人群年齡高，高血壓多，卒中復(fù)發(fā)率高。去除干擾因素發(fā)現(xiàn)：

1.膽固醇升高與缺血性卒中相關(guān)。

2.在冠心病人群中，平均膽固醇水平升高，缺血性卒中的危險也增加，

3.總膽固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中的危險性增加25%。膽固醇與卒中以往資料并非一致提示總膽固醇的升高與卒中正相關(guān)。降低膽固醇水平的綜合治療降低膽固醇的有效療法包括:1.治療性生活方式的改變

2.使用他汀類藥物降低膽固醇水平的綜合治療他汀的作用機(jī)制可竟?fàn)幮砸种萍?xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，上調(diào)細(xì)胞表面LDL-C受體，加速LDL分解，可抑制VLDL的合成。他汀的作用機(jī)制可竟?fàn)幮砸种萍?xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的他汀的作用（1）預(yù)防全身性動脈粥樣硬化的進(jìn)展及相關(guān)血管事件的發(fā)生。（2）他汀調(diào)脂作用以外的保護(hù)作用。他汀的作用他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA

中國專家共識及2010年二級預(yù)防指南其它缺血性卒中或TIA（不包括CE）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%中華內(nèi)科雜志.2008;47(10)動脈粥樣硬化斑塊基于SPARCL研究的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同

他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA

中國專家共識及2010年二其它缺血性卒中或TIA（不包括CE）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.介入或CEA動脈粥樣硬化斑塊其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素卒中的危險分層及他汀治療目標(biāo)值有缺血性卒中或TIA的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C〉2.6mmol/L(100mg/dL)者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下,并定期監(jiān)測血脂水平。伴有多種危險因素的缺血性卒中/TIA的極高?；颊撸ò橛泄谛牟?糖尿病/不能戒斷吸煙/代謝綜合癥之一者）,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)，并定期監(jiān)測血脂水平。對于有確切的大動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù),或有動脈-動脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者,無論血脂水平是否升高，推薦強(qiáng)化他汀治療（LDL-C<80mg/dl或LDL-C下降幅度40%以上）。卒中的危險分層及他汀治療目標(biāo)值有缺血性卒中或TIA的患者，應(yīng)他汀是否應(yīng)該長期應(yīng)用？ Yes！長期應(yīng)用是否導(dǎo)致LDL-C過低？ No！長期應(yīng)用劑量是否應(yīng)該調(diào)整？ ？理論上，證據(jù)提示病人從易損斑塊變成穩(wěn)定斑塊，可以考慮按照新分層調(diào)整劑量但是，動脈粥樣硬化是長期、慢性：逆轉(zhuǎn)是理想的，現(xiàn)實是殘酷的！目前證據(jù)：除非從依從性考慮，一般不減量，絕對不能停止。即使其他方法可維持靶LDL-C值以下Because常見疑問的解答：他汀是否應(yīng)該長期應(yīng)用？ Yes！常見疑問的解答：他汀類藥物的安全性1.目前已應(yīng)用20多年，長期使用他汀類藥是安全的。2.現(xiàn)有藥物將LDL-C水平降致1.8-2.1mmol/L是安全的。3.現(xiàn)有他汀在肌肉和肝臟安全性上無差異。4.貝特類中，非諾貝特可能對他汀代謝的影響小，必要時可考慮合用。他汀類藥物的安全性1.目前已應(yīng)用20多年，長期使用他汀類藥是他汀類藥物與腦出血的風(fēng)險早年流行病學(xué)研究顯示膽固醇水平與人群腦出血的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，但目前尚缺乏證據(jù)肯定低膽固醇與腦出血危險性增加有關(guān)。幾項大型臨床試驗或薈萃分析的結(jié)果如下：1.納入14項他汀試驗共90056例患者的膽固醇治療試驗協(xié)作組（CTT）薈萃分析顯示：

LDL-C每降低1mmol/L，所有卒中發(fā)生率都下降，出血性卒中下降值無統(tǒng)計學(xué)意義。2.心臟保護(hù)研究（HPS）亞組分析表明:

他汀類降低血脂的同時不增加出血性卒中的發(fā)病風(fēng)險，反而對腦出血有減少趨勢。3.冠心病患者治療新目標(biāo)（TNT）研究顯示:LDL-C最高組和最低組（2.7mmol/L和1..7mmol/L），出血性卒中發(fā)病率相當(dāng)。他汀類藥物與腦出血的風(fēng)險早年流行病學(xué)研究顯示膽固醇水平與人他汀類藥物與腦出血的風(fēng)險盡管SPARCL研究中出血性卒中有所增加，但他汀類藥物增加出血危險的結(jié)論仍缺乏足夠證據(jù)。臨床醫(yī)生在開展他汀降脂治療的同時，不必過分擔(dān)心腦出血風(fēng)險。但對于接受他汀治療的腦出血高風(fēng)險個體，應(yīng)積極控制與腦出血相關(guān)的危險因素，最大限度地降低出血風(fēng)險，即：權(quán)衡風(fēng)險/獲益比。他汀類藥物與腦出血的風(fēng)險盡管SPARCL研究中出血性卒中有所他汀的其他副作用肝毒性：肝酶升高是他汀類藥物的類效應(yīng)，用藥開始的4-8周內(nèi)監(jiān)測肝功，以后6-12月復(fù)查1次，如超過正常上限的3倍應(yīng)停藥觀察。他汀的其他副作用肝毒性：肝酶升高是他汀類藥物的類效應(yīng)，用藥他汀的其他副作用肌肉毒性：隨著血中他汀濃度的增加，肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生危險相應(yīng)增加，表現(xiàn)出劑量相關(guān)性，故在用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、乏力，監(jiān)測CK，如肌酸激酶（CK）超過正常上限5倍時，應(yīng)減量或停藥，如出現(xiàn)不能耐受的肌肉相關(guān)癥狀，則無論CK高低均應(yīng)停藥，待癥狀消退后，權(quán)衡利弊決定是否重新使用。他汀的其他副作用肌肉毒性：隨著血中他汀濃度的增加，肌病和橫紋他汀的其他副作用

應(yīng)了解用藥前的肝酶水平和高危肌肉損害者（老年女性、瘦弱體形、合并有多種疾病等）CK的基線水平。他汀的其他副作用應(yīng)了解用藥前的肝酶水平和高危肌肉損害者（完善卒中治療

從管理血糖開始吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)科于挺敏完善卒中治療

從管理血糖開始吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)科中國是全球糖尿病的第二大國2010年糖尿病患者人數(shù)（萬）/content/global-burdenIDF2010年數(shù)據(jù)顯示：全球34400萬糖尿病患者，47200萬IGT患者中國是全球糖尿病的第二大國2010年糖尿病患者人數(shù)（萬）ht中國：

66%卒中急性期患者合并高血糖章成國，曾桄?zhèn)悾瑥垏A等。中華神經(jīng)科雜志,2008,12:824-827.中國廣州佛山急性腦血管疾病住院患者糖代謝異常的情況n=557中國：

66%卒中急性期患者合并高血糖章成國，曾桄?zhèn)?，張國華美國：

卒中恢復(fù)期合并高血糖比例更高:77%美國卒中恢復(fù)期血糖異常流行病學(xué)研究n＝216IveyFM,etal.CerebrovascDis2006;22:368–371.美國：

卒中恢復(fù)期合并高血糖比例更高:77%美國卒中恢復(fù)期血BairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.卒中合并高血糖增加最終梗死體積評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進(jìn)行分析。最終梗死體積變化：急性期梗死體積與最終梗死體積的差異BairdTA,etal.Stroke2003,高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù)入院時NIHSS評分NIHSS評分：評價卒中的嚴(yán)重程度mRS評分：評定神經(jīng)功能恢復(fù)情況出院時mRS評分0-1分比例（%）MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.P＜0.001P＜0.001奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致卒中預(yù)后不良。高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù)入院時NIHSS評分NIHSS評P<0.001卒中合并高血糖容易并發(fā)感染MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致感染發(fā)生率明顯增加。P<0.001卒中合并高血糖容易并發(fā)感染MatzK,etDiabetesCare,2004,27:201–207.高血糖增加卒中死亡風(fēng)險對UKPDS研究中597例心?；颊哌M(jìn)行分析，結(jié)果顯示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡風(fēng)險增加17%，卒中死亡風(fēng)險升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS66P=0.0144P=0.0071DiabetesCare,2004,27:201–207餐后血糖升高增加卒中死亡危險Diabetologia.2008July;51(7):1123–1126.白宮前瞻性隊列研究，近2萬例患者，最長隨訪38年，結(jié)果顯示：餐后2h血糖每增加1mmol/L，卒中死亡危險將增加17%。餐后2小時血糖每升高1mmol/L卒中風(fēng)險HR未調(diào)整相關(guān)危險因素已調(diào)整相關(guān)危險因素對照餐后血糖升高增加卒中死亡危險Diabetologia.20高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)危險比（HR）WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.

回顧性分析，以確定腦血管動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預(yù)測卒中的發(fā)生率。分析顯示：合并糖尿病時卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險是非糖尿病患者的2倍。高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)危險比（HR）W完善卒中治療，從管理血糖開始卒中與血糖關(guān)系密切兩點OGTT，輕松診斷糖代謝異常完善卒中治療，從管理血糖開始卒中與血糖關(guān)系密切

糖代謝異常:

糖尿病前期空腹血糖受損(IFG)

糖耐量減低（IGT)

糖尿病(DM)

在缺血性卒中，IGT占糖代謝異常的50%以上，故僅檢查IFG將遺漏所有IGT者

缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防課件糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT2小時血糖（mmol/L）7.06.17.8IFG糖尿病空腹血糖（mmol/L）11.1IGTIFG+IGT中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2007版）.中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(18):1227-1245.ADA指南中IFG的切點是5.6mmol/L，我國指南中為6.1mmol/L。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33:S11-S61.5.6糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT2小時血糖（mmol/L）7.0糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南2007年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2007版）.中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(18):1227-1245.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南2007年糖尿病診斷標(biāo)

缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作血糖管理

--------“中國專家共識”R:Riskfactorsmanagements：多重危險因素管理E:Earlydetection：早期篩查A:All-sidesglucosecontrol：全面血糖控制C:Combinationrationality：合理配伍H:Hypoglycemiaprevention：預(yù)防低血糖REACH原則缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作血糖管理R:RR：多重危險因素管理糖尿病人常合并高血壓，血脂異常。糖尿病合并高血壓：原因：1型糖尿病：引起腎臟病變--高血壓

2型糖尿?。撼Ｅc高血壓等并存積極控制糖尿病病人的高血壓，可有效預(yù)防卒中發(fā)生目標(biāo)值：<130/80mmHg,

建議用藥：ACEIorARB

糖尿病合并血脂異常卒中合并糖尿病患者的血脂異常使預(yù)后惡化

強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防卒中研究（SPARCL）亞組分析卒中合并糖尿病患者采用他汀強(qiáng)化降脂可以更長獲益R：多重危險因素管理糖尿病人常合并高血壓，血脂異常。

有明確卒中病史的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，無論血脂水平如何，都建議使用他汀類降脂藥，把LDL-C控制在<70mg/dl（1.8mmol/L）。如果采用最大耐受劑量的他汀類藥物進(jìn)行治療不能達(dá)到上述治療目標(biāo)，則應(yīng)把基線LDL-C降低30%-40%。R：多重危險因素管理ADA推薦：有明確卒中病史的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基E：早期篩查

對于既往無糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者常規(guī)口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）檢查，以盡早篩查出糖耐量異常以及負(fù)荷后高血糖，進(jìn)行早期干預(yù)。“中國專家共識”建議：E：早期篩查對于既往無糖代謝異常（包括糖尿病和國人高血糖以餐后高血糖為主單純空腹高血糖單純餐后高血糖空腹及餐后血糖均高糖尿病JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286-292.單純IFG單純IGTIFG+IGTIGR為了解中國成人糖尿病和IGR流行病學(xué)特征，在1998-2001年間陸續(xù)入選上海5,628例成年人。糖尿病患病率為6.87%，IGR為8.53%。不行OGTT將漏診49%的糖尿病和75%的IGR。國人高血糖以餐后高血糖為主單純空腹高血糖單純餐后高血糖空腹及人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例(%)歐洲心臟調(diào)查對25個國家近5千例冠心病患者進(jìn)行血糖篩查。

漏診2/3中國心臟調(diào)查入選3513例冠心病患者。漏診80％不行OGTT將漏診大量糖代謝異?；颊逧uropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病02中國：不進(jìn)行OGTT將漏診大量高血糖章成國，曾桄?zhèn)?，張國華等。中華神經(jīng)科雜志,2008,12:824-827.中國卒中患者若不進(jìn)行OGTT而只檢測空腹血糖，將漏診89%的IGR和14%的糖尿病。非OGTT診斷糖尿病OGTT診斷糖尿病IGT+IFGIFGIGT糖尿病史糖代謝異常分布情況n=557中國：不進(jìn)行OGTT將漏診大量高血糖章成國，曾桄?zhèn)?，張國華等ESC/EASD聯(lián)合指南推薦：OGTT是CVD患者糖代謝異常篩查的必要方法推薦等級級別無糖尿病史但有心血管疾病的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行OGTTⅠB潛在2型糖尿病的初步篩查，最有效診斷方法可根據(jù)無創(chuàng)的危險因素積分方法，和在有高危險因素的人群中結(jié)合OGTT的方法ⅠAEuropeanHeartJournal.2007(28):88–136.ESC/EASD聯(lián)合指南推薦：推薦等級級別無糖尿病史但有心血WHO/IDF推薦：OGTT是目前糖耐量減低的唯一診斷方法OGTT是唯一的確診IGT人群的方法FPG在6.1-6.9mmol/L的個體應(yīng)該進(jìn)行OGTT以確診糖耐量狀態(tài)DefinitionandDiagnosisofDiabetesMellitusandIntermediateHyperglycemia:ReportofaWHO/IDFConsultation

WHO/IDF推薦：OGTT是唯一的確FPG在6.1簡化OGTT試驗：方便易行03060120180分鐘1985年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家委員會對OGTT進(jìn)行了簡化——僅檢測空腹和75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖WorldHealthOrganTechRepSer.1985;727:1-113.簡化OGTT試驗：方便易行03060120180分鐘1985A：全面血糖控制HbA1c：1.評價既往3個月空腹和餐后高血糖的指標(biāo)

2.目前監(jiān)測長期血糖控制是否達(dá)標(biāo)的觀察值。

3.甚至有人認(rèn)為在缺乏明確的高血糖時，如果重復(fù)檢查HbA1c≧6.5%即可診斷糖尿病。

2004年：woerle等的研究顯示，空腹血糖達(dá)標(biāo)者僅64%

的人HbA1c<7%，而餐后血糖達(dá)標(biāo)者94%的人HbA1c達(dá)到這一指標(biāo)。

因此，應(yīng)同等關(guān)注空腹血糖、餐后血糖和HbA1cA：全面血糖控制HbA1c：1.評價既往3個月空腹和餐后高C：合理配伍低血糖風(fēng)險：

1.二甲雙胍與磺脲類合用：二者降糖作用都很強(qiáng)，

2.a-糖苷酶抑制劑減少糖的吸收和碳水化合物的消耗，控制餐后高血糖理想，但要注意胃腸道反應(yīng)3.曲格列酮可以減弱阿托伐他汀的降脂作用

4.β-受體阻滯劑可掩蓋出汗、心率快等低血糖反應(yīng)

5.激素影響糖代謝C：合理配伍低血糖風(fēng)險：H：預(yù)防低血糖正常人血糖≤2.8mmol/L為低血糖糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L為低血糖糖尿病者血糖的調(diào)節(jié)能力差，更易出現(xiàn)低血糖

預(yù)防措施1.降糖藥應(yīng)從小劑量開始，漸增加量。

2.并要根據(jù)進(jìn)食量，運動量調(diào)整降糖藥。

3.酒精能直接導(dǎo)致低血糖，糖尿病者應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。H：預(yù)防低血糖正常人血糖≤2.8mmol/L為低血糖《缺血性卒中/TIA血糖管理的中國專家共識》缺血性卒中/TIA患者多合并糖代謝異常，高血糖對缺血性卒中/TIA的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有不良影響，應(yīng)提高對缺血性卒中/TIA患者血糖管理的重視。既往無糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初診時應(yīng)常規(guī)檢測空腹血糖（FPG）。對于FPG＜7mmol/L的患者在病情穩(wěn)定后應(yīng)常規(guī)行OGTT檢查。現(xiàn)有證據(jù)表明，對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和/藥物干預(yù)能夠減少大血管事件。缺血性卒中/TIA患者在降糖治療的同時，應(yīng)充分考慮患者自身的情況和藥物安全性，制定個體化的血糖控制目標(biāo)，避免低血糖的發(fā)生，更要警惕低血糖事件帶來的危害。卒中患者降糖的同時應(yīng)對患者的其他危險因素（血壓、血脂等）進(jìn)行綜合管理，合理配伍，避免藥物間相互作用。推薦：《缺血性卒中/TIA血糖管理的中國專家共識》缺血性卒中/TI血糖管理流程圖卒中急性期卒中急性期后入院測隨機(jī)血糖≤10mmom/L胰島素治療＜8.3mmom/L定期檢測血糖糖尿病有糖尿病病史無糖尿病病史測FPG＜7.0mmom/L≥7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干預(yù)+藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)必要時藥物干預(yù)*無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷＞10mmom/L血糖管理流程圖卒中急性期卒中急性期后入院測隨機(jī)血糖≤10mm抗血小板藥物的應(yīng)用抗血小板藥物的應(yīng)用2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南2個指南：

中國

抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷75mg/d、阿司匹林50-325mg/d都可作為首選（I類推薦，A級證據(jù)）。美國阿司匹林50-325mg/d單藥、聯(lián)合阿士匹靈25mg與緩釋雙嘧達(dá)莫200mgbid、氯吡格雷75mg/d

都可用作起始治療；應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、花費、耐受性和其他因素來個體化選擇抗血小板藥物。（I類推薦，A級證據(jù)）2個指南：中國美國常用抗血小板藥物及作用環(huán)節(jié)環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：噻氯匹定、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體抑制劑：阿昔單抗、替羅非班、磷酸二脂酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。血栓烷合成酶抑制劑：奧扎格雷常用抗血小板藥物及作用環(huán)節(jié)環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林常用抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)常用抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)阿司匹林阿昔單抗雙嘧達(dá)莫氯吡格雷西洛他唑替洛非班奧扎格雷常用抗血小板藥物作用環(huán)節(jié)阿司匹林阿昔單抗雙嘧達(dá)莫氯吡格雷西洛他唑替洛非班奧扎格雷常用1.Hankey

GJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84ASA2010Lancet最新薈萃分析顯示，阿斯匹林至少減少卒中和其他主要血管事件13%！抗血小板藥物-大型研究結(jié)果展示1.HankeyGJ,etal.LancetNeur長期使用，持續(xù)獲益利于阿司匹林利于安慰劑RR（95％CI）危險降低全因死亡

0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡

0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡

0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡

0.62(0.48-0.80)38％前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益00.51Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，5622007年一項長達(dá)24年（截至到2004年）

79439例30－55歲美國注冊健康女護(hù)士，問卷調(diào)查，隨訪24年長期使用，持續(xù)獲益利于阿司匹林利于HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–20總死亡率心血管性死亡心?？傋渲腥毖宰渲谐鲅@益風(fēng)險16個試驗55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月

HeJ,etal.JAMA1998;280:193危險降低(%)血管事件(%)

阿司匹林對照阿司匹林劑量(mg/d)23±216.012.9所有劑量13±819.417.3<7532±615.210.975–15026±314.811.5160–32519±317.214.5500–1500

00.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.阿司匹林長期應(yīng)用最佳劑量是75-150mg/dATC薈萃分析危險降低血管事件(%)阿司匹林劑量23±216.012.1.RinglebPAetal.Stroke2004;35:528–532.*MI,缺血性腦卒中或血管性死亡;

治療時間平均持續(xù)1.6年5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有CAPRIE患者(n=19,099)嚴(yán)重急性事件既往史（MI或缺血性卒中）(n=4496)事件率／年*(%)ASA氯吡格雷12p=0.043RRR8.7%RRR14.9%p=0.045CAPRIE:氯吡格雷對有血管事件高危患者的療效進(jìn)一步加強(qiáng)1.RinglebPAetal.Stroke20Verroetal.Stroke2008;39:1358–1363.0.010.030.100.321.003.50RiskRatio(95%CI)Favoursaspirin+dipyridamoleFavoursaspirin0.77(0.67-0.89)0.79(0.61-1.01)0.74(0.60-0.91)0.83(0.55-1.26)0.98(0.50-1.91)0.27(0.03-2.37)0.64(0.15-2.72)RelativeRisk(95%CI)Caneschi*Guiraud-ChaumeilAICLAACCSGESPS-2ESPRITSummary*Dataforstrokealoneendpointonly阿司匹林+雙嘧達(dá)莫減少非致死性卒中風(fēng)險優(yōu)于單用阿司匹林Verroetal.Stroke2008;39:ASA+雙嘧達(dá)莫與氯吡格雷用于卒中早期療效相當(dāng)，但ASA+雙嘧達(dá)莫有更多患者因頭痛而停藥！90天停止服藥因不良反應(yīng)停藥(大多數(shù)因頭痛)患者例數(shù)（n）1.BathPMW,etal.Stroke.2010;41（4）:732-82.SaccoRL,etal.NEnglJMed.2008;359:1238-1251PRoFESS急性缺血性卒中亞組納入1360例發(fā)病<72h患者，平均NIHSS=2.8

一級終點：波立維和阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑(ASA+ER-DP)30天死亡和神經(jīng)功能缺損結(jié)局無顯著差異波立維組用藥依從性優(yōu)于ASA+ER-DP，頭痛發(fā)生率低，ASA+ER-DP組有36例因不良反應(yīng)（大多數(shù)因頭痛）而停藥，波立維組僅有3例因不良反應(yīng)而停藥ASA+ER-DP氯吡格雷隨機(jī)分組的患者1018110151卒中后的時間中位數(shù)15.015.0<=10天39.6%40.0%<72h6.6%6.8%TOAST分類大動脈粥樣硬化28.8%28.3%心源性栓塞1.8%1.8%小動脈阻塞(腔隙性卒中l(wèi)acune)52.0%52.1%其它明確病因的急性卒中2.0%2.1%病因未明的卒中15.4%15.6%PRoFESS發(fā)病<72h亞組研究(18%)(12.5%)PRoFESS研究基線特征2P=0.006急性缺血性卒中亞組研究ASA+雙嘧達(dá)莫與氯吡格雷用于卒中早期療效相當(dāng)，但ASA+雙氯吡格雷75mg/d氯吡格雷隨機(jī)分組后的年數(shù)事件%首次卒中復(fù)發(fā)所有顱內(nèi)出血*氯吡格雷*報告的250例ICH事件中有128例也報告為主要結(jié)局NEnglJMed,2008359:1238-1251ASA+雙嘧達(dá)莫與氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)療效相當(dāng)，但氯吡格雷顱內(nèi)出血并發(fā)癥更低！氯吡格雷75mg/d氯吡格雷隨機(jī)分組后的年數(shù)首次卒中復(fù)發(fā)所有婦孺皆知預(yù)防卒中使用阿司匹林卒中高復(fù)發(fā)阿司匹林使用人群不夠？——宣傳教育農(nóng)村和城市差別5%-85%劑量不足？——加大劑量沒有用抵抗？——化學(xué)抵抗和臨床抵抗不一致阿司匹林：標(biāo)準(zhǔn)治療AlbertsMJ,etal.Stroke.2004;35:175-178婦孺皆知預(yù)防卒中使用阿司匹林阿司匹林：標(biāo)準(zhǔn)治療Alberts選擇抗血小板藥物應(yīng)考慮的因素2.患者耐受性：出血、藥物抵抗、聯(lián)合用藥問題1.患者危險分層：ESSEN評分3.費用選擇抗血小板藥物應(yīng)考慮的因素2.患者耐受性：出血、藥物抵抗、危險分層復(fù)發(fā)風(fēng)險評估臨床風(fēng)險評估基于危險因素的評估量表是否有腦動脈狹窄病因和發(fā)病機(jī)制藥物基因組危險分層復(fù)發(fā)風(fēng)險評估臨床風(fēng)險評估基于危險因素的評估量表是否Essen卒中危險評分工具危險因素或疾病分?jǐn)?shù)年齡65－75歲1年齡>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管?。ǔ募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病1吸煙1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中173“從二級預(yù)防的角度看，對腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分。”——2010中國卒中指南Essen卒中危險評分工具危險因素或疾病分?jǐn)?shù)年齡65－75歲74Essen3分的高?；颊吣曜渲袕?fù)發(fā)率顯著高于Essen<3分的低?；颊咦渲心陱?fù)發(fā)率4.2%（95%CI，3.0%-5.5%）

卒中年復(fù)發(fā)率7.4%

（95%CI，4.9%-9.8%）

P=0.001WeimarC,etal.Stroke2010;41(3):487-9374Essen3分的高?；颊吣曜渲袕?fù)發(fā)率顯著高于EssenChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN評分越高，

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊撸u估卒中患者再發(fā)風(fēng)險★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%ChristianWeimar,etal.TheEDienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高?；颊撸?/p>

預(yù)防卒中再發(fā)，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動脈-動脈栓塞★★1210864200123456ESSEN波立維

75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)DienerHC,etal.ClopidogrelESSEN評分對中國卒中患者的預(yù)測效度

ESSEN3的高?；颊?，其卒中事件與聯(lián)合血管事件的復(fù)發(fā)高于<3分的患者比例（%）不同ESSEN評分對卒中復(fù)發(fā)/聯(lián)合血管事件的預(yù)測價值A(chǔ)UC卒中復(fù)發(fā)0.571(0.559-0.584)聯(lián)合血管事件0.575(0.564-0.586)ESSEN評分對中國卒中患者的預(yù)測效度

ESSEN3的高危阿斯匹林抵抗原因：藥物間相互作用：主要包括奈普生、布洛芬及其他非選擇性NSAIDs，此類藥物可與阿斯匹林競爭結(jié)合環(huán)氧合酶絲氨酸530位?！黾觿┝?，避開藥物時間，換藥。藥物劑量過低、阿斯匹林對血栓素的生物合成不敏感、前列腺素過氧化物和酶1基因多態(tài)性相關(guān)。阿斯匹林抵抗原因：氯吡格雷抵抗原因：基因多態(tài)性：與CYP2C19*2多態(tài)性相關(guān)藥物間相互作用：奧美拉唑與氯吡格雷競爭CYP2C19胰島素抵抗氯吡格雷抵抗原因：氯吡格雷和PPI

體外研究顯示，PPI可抑制細(xì)胞素氧化鎂P450（CYP）同工酶2CY19的活性，而后者正是氯吡格雷代謝活性形式所必需關(guān)鍵物質(zhì)，因而兩類藥物之間的相互影響具有藥代動力學(xué)基礎(chǔ)。歲然不同PPI類藥物的藥代動力學(xué)特性相似，但藥理學(xué)研究證實只有奧美拉唑可顯著抑制氯吡格雷的抗血小板作用，并未發(fā)現(xiàn)其他PPI有此作用。氯吡格雷和PPI體外研究顯示，PPI可抑制細(xì)胞素氧化氯吡格雷：與奧美拉唑同時服用

血小板聚集抑制率下降Estimatesoftreatmentdifference(90%CI)

=

8.00(4.71to11.28)Meaninhibitionofplateletaggregation(IPA)wasdiminishedby47%(24hours)and30%(Day5)whenPlavixandomeprazolewereadministeredtogetherMaximumPlateletAggregationIntensityInducedbyADP5μM,after5DaysofClopidogrelRepeatedDosing(Mean±SEM)020406090100D1

Pre-doseTime(inDay)MAI(%)InducedbyADP5μMD2

Pre-doseD5T2D5T4D5T68070503010ClopidogrelAloneClopidogrel+Omeprazole80mgTreatment:Dataonfile氯吡格雷：與奧美拉唑同時服用

血小板聚集抑制率下降EstiFDA2010年10月再添新警示：避免合用氯吡格雷和奧美拉唑，泮妥拉唑可能是一個可選擇的替代治療方案針對避免PPI類藥物與氯吡格雷合用的推薦,僅限于奧美拉唑，而非全類別的PPI。因為并非所有PPI都對CYP2C19有相同的抑制作用，從而干擾氯吡格雷活性代謝物的體內(nèi)轉(zhuǎn)化。泮妥拉唑可能是PPI藥物類別中可供選擇的替代治療，它對CYP2C19的抑制較弱，因而不像奧美拉唑那樣降低氯吡格雷的療效。NewFDA2010年10月再添新警示：避免合用氯吡格雷和奧美拉唑阿司匹林藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness，BMJ，327;1264。604020阿司匹林

基本降壓治療

強(qiáng)化降壓治療

他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4每預(yù)防1例事件費用阿司匹林最低*藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)于他汀、降壓治療*10年心血管事件風(fēng)險為10％的人群阿司匹林藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)最佳Coronaryheartdise基于復(fù)發(fā)的風(fēng)險分層：ESSEN評分是一種方便的工具，臨床醫(yī)生可根據(jù)該評分并結(jié)合患者的其他情況選擇適合個體化的抗血小板藥物。基于復(fù)發(fā)的風(fēng)險分層：基于費用和藥物副作用考慮的藥物個體化選擇阿斯匹林以有效性、安全性及其低廉的價格得到各國指南的一致認(rèn)同，氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫緩釋劑聯(lián)合阿斯匹林和西洛他唑雖然作用優(yōu)于阿斯匹林但費用昂貴。雙嘧達(dá)莫緩釋劑聯(lián)合阿斯匹林和西洛他唑?qū)е碌念^痛大大降低了患者的依從性?；谫M用和藥物副作用考慮的藥物個體化選擇阿斯匹林以有效性、安缺血性卒中和TIA二級預(yù)防中

血壓、血脂、血糖管理和抗血小板藥物的應(yīng)用

（學(xué)習(xí)指南）吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于挺敏缺血性卒中和TIA二級預(yù)防中

血壓、血脂、血糖管理和抗血小板我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率Stroke.2006;37:63-68我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)中國

印度俄羅斯年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）北京

長沙

上海

02040608010012014016005010015020076.11501351657751我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率Stroke中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)中國城市急診卒中登記研究（

家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓腦血管疾病具有多種危險因素動脈粥樣硬化家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓腦血管缺血性卒中的預(yù)防危險因素的干預(yù)一級預(yù)防抗血小板藥物治療危險因素的干預(yù)二級預(yù)防缺血性卒中的預(yù)防危險因素一級預(yù)防抗血小板危險因素二級預(yù)防血壓的干預(yù)血壓的干預(yù)高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中和TIA的發(fā)生密切相關(guān)。中國近年來由于社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活方式的變化，高血壓的患病率有明顯增長的趨勢。高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮壓還是

中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10mmHg,腦卒中發(fā)病相對危險增加49%；舒張壓每增加5mmHg,腦卒中危險增加46%。

近十幾年來循證醫(yī)學(xué)研究證實了在腦卒中和TIA二級預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。一項系統(tǒng)評價（包括7項已發(fā)表的RCT）顯示，抗高血壓藥治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡的降低盡管不顯著，但也呈下降趨勢。近十幾年來循證醫(yī)學(xué)研究證實了在腦卒中和TIA二級預(yù)防中抗高血綜上，缺血性腦卒中和TIA應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險。綜上，缺血性腦卒中和TIA應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療以降低腦卒具體目標(biāo)及方法

在參考年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)≤130/80mmHg。

建議選擇單藥或聯(lián)合用藥，具體用藥的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。一些薈萃研究顯示，在減少卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或β受體阻滯劑能更好的減少腦卒中事件。具體目標(biāo)及方法在參考年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性血脂異常的干預(yù)血脂異常的干預(yù)膽固醇與卒中以往資料并非一致提示總膽固醇的升高與卒中正相關(guān)。后來發(fā)現(xiàn)，問題出在實驗設(shè)計上。實驗入選人群多為冠心病患者，青年人多，高血壓少，卒中發(fā)病率低；而卒中人群年齡高，高血壓多，卒中復(fù)發(fā)率高。去除干擾因素發(fā)現(xiàn)：

1.膽固醇升高與缺血性卒中相關(guān)。

2.在冠心病人群中，平均膽固醇水平升高，缺血性卒中的危險也增加，

3.總膽固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中的危險性增加25%。膽固醇與卒中以往資料并非一致提示總膽固醇的升高與卒中正相關(guān)。降低膽固醇水平的綜合治療降低膽固醇的有效療法包括:1.治療性生活方式的改變

2.使用他汀類藥物降低膽固醇水平的綜合治療他汀的作用機(jī)制可竟?fàn)幮砸种萍?xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，上調(diào)細(xì)胞表面LDL-C受體，加速LDL分解，可抑制VLDL的合成。他汀的作用機(jī)制可竟?fàn)幮砸种萍?xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的他汀的作用（1）預(yù)防全身性動脈粥樣硬化的進(jìn)展及相關(guān)血管事件的發(fā)生。（2）他汀調(diào)脂作用以外的保護(hù)作用。他汀的作用他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA

中國專家共識及2010年二級預(yù)防指南其它缺血性卒中或TIA（不包括CE）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%中華內(nèi)科雜志.2008;47(10)動脈粥樣硬化斑塊基于SPARCL研究的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同

他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA

中國專家共識及2010年二其它缺血性卒中或TIA（不包括CE）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.介入或CEA動脈粥樣硬化斑塊其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素卒中的危險分層及他汀治療目標(biāo)值有缺血性卒中或TIA的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C〉2.6mmol/L(100mg/dL)者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下,并定期監(jiān)測血脂水平。伴有多種危險因素的缺血性卒中/TIA的極高?；颊撸ò橛泄谛牟?糖尿病/不能戒斷吸煙/代謝綜合癥之一者）,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)，并定期監(jiān)測血脂水平。對于有確切的大動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù),或有動脈-動脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者,無論血脂水平是否升高，推薦強(qiáng)化他汀治療（LDL-C<80mg/dl或LDL-C下降幅度40%以上）。卒中的危險分層及他汀治療目標(biāo)值有缺血性卒中或TIA的患者，應(yīng)他汀是否應(yīng)該長期應(yīng)用？ Yes！長期應(yīng)用是否導(dǎo)致LDL-C過低？ No！長期應(yīng)用劑量是否應(yīng)該調(diào)整？ ？理論上，證據(jù)提示病人從易損斑塊變成穩(wěn)定斑塊，可以考慮按照新分層調(diào)整劑量但是，動脈粥樣硬化是長期、慢性：逆轉(zhuǎn)是理想的，現(xiàn)實是殘酷的！目前證據(jù)：除非從依從性考慮，一般不減量，絕對不能停止。即使其他方法可維持靶LDL-C值以下Because常見疑問的解答：他汀是否應(yīng)該長期應(yīng)用？ Yes！常見疑問的解答：他汀類藥物的安全性1.目前已應(yīng)用20多年，長期使用他汀類藥是安全的。2.現(xiàn)有藥物將LDL-C水平降致1.8-2.1mmol/L是安全的。3.現(xiàn)有他汀在肌肉和肝臟安全性上無差異。4.貝特類中，非諾貝特可能對他汀代謝的影響小，必要時可考慮合用。他汀類藥物的安全性1.目前已應(yīng)用20多年，長期使用他汀類藥是他汀類藥物與腦出血的風(fēng)險早年流行病學(xué)研究顯示膽固醇水平與人群腦出血的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，但目前尚缺乏證據(jù)肯定低膽固醇與腦出血危險性增加有關(guān)。幾項大型臨床試驗或薈萃分析的結(jié)果如下：1.納入14項他汀試驗共90056例患者的膽固醇治療試驗協(xié)作組（CTT）薈萃分析顯示：

LDL-C每降低1mmol/L，所有卒中發(fā)生率都下降，出血性卒中下降值無統(tǒng)計學(xué)意義。2.心臟保護(hù)研究（HPS）亞組分析表明:

他汀類降低血脂的同時不增加出血性卒中的發(fā)病風(fēng)險，反而對腦出血有減少趨勢。3.冠心病患者治療新目標(biāo)（TNT）研究顯示:LDL-C最高組和最低組（2.7mmol/L和1..7mmol/L），出血性卒中發(fā)病率相當(dāng)。他汀類藥物與腦出血的風(fēng)險早年流行病學(xué)研究顯示膽固醇水平與人他汀類藥物與腦出血的風(fēng)險盡管SPARCL研究中出血性卒中有所增加，但他汀類藥物增加出血危險的結(jié)論仍缺乏足夠證據(jù)。臨床醫(yī)生在開展他汀降脂治療的同時，不必過分擔(dān)心腦出血風(fēng)險。但對于接受他汀治療的腦出血高風(fēng)險個體，應(yīng)積極控制與腦出血相關(guān)的危險因素，最大限度地降低出血風(fēng)險，即：權(quán)衡風(fēng)險/獲益比。他汀類藥物與腦出血的風(fēng)險盡管SPARCL研究中出血性卒中有所他汀的其他副作用肝毒性：肝酶升高是他汀類藥物的類效應(yīng)，用藥開始的4-8周內(nèi)監(jiān)測肝功，以后6-12月復(fù)查1次，如超過正常上限的3倍應(yīng)停藥觀察。他汀的其他副作用肝毒性：肝酶升高是他汀類藥物的類效應(yīng)，用藥他汀的其他副作用肌肉毒性：隨著血中他汀濃度的增加，肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生危險相應(yīng)增加，表現(xiàn)出劑量相關(guān)性，故在用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、乏力，監(jiān)測CK，如肌酸激酶（CK）超過正常上限5倍時，應(yīng)減量或停藥，如出現(xiàn)不能耐受的肌肉相關(guān)癥狀，則無論CK高低均應(yīng)停藥，待癥狀消退后，權(quán)衡利弊決定是否重新使用。他汀的其他副作用肌肉毒性：隨著血中他汀濃度的增加，肌病和橫紋他汀的其他副作用

應(yīng)了解用藥前的肝酶水平和高危肌肉損害者（老年女性、瘦弱體形、合并有多種疾病等）CK的基線水平。他汀的其他副作用應(yīng)了解用藥前的肝酶水平和高危肌肉損害者（完善卒中治療

從管理血糖開始吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)科于挺敏完善卒中治療

從管理血糖開始吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)科中國是全球糖尿病的第二大國2010年糖尿病患者人數(shù)（萬）/content/global-burdenIDF2010年數(shù)據(jù)顯示：全球34400萬糖尿病患者，47200萬IGT患者中國是全球糖尿病的第二大國2010年糖尿病患者人數(shù)（萬）ht中國：

66%卒中急性期患者合并高血糖章成國，曾桄?zhèn)悾瑥垏A等。中華神經(jīng)科雜志,2008,12:824-827.中國廣州佛山急性腦血管疾病住院患者糖代謝異常的情況n=557中國：

66%卒中急性期患者合并高血糖章成國，曾桄?zhèn)?，張國華美國：

卒中恢復(fù)期合并高血糖比例更高:77%美國卒中恢復(fù)期血糖異常流行病學(xué)研究n＝216IveyFM,etal.CerebrovascDis2006;22:368–371.美國：

卒中恢復(fù)期合并高血糖比例更高:77%美國卒中恢復(fù)期血BairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.卒中合并高血糖增加最終梗死體積評估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評分進(jìn)行分析。最終梗死體積變化：急性期梗死體積與最終梗死體積的差異BairdTA,etal.Stroke2003,高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù)入院時NIHSS評分NIHSS評分：評價卒中的嚴(yán)重程度mRS評分：評定神經(jīng)功能恢復(fù)情況出院時mRS評分0-1分比例（%）MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.P＜0.001P＜0.001奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致卒中預(yù)后不良。高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù)入院時NIHSS評分NIHSS評P<0.001卒中合并高血糖容易并發(fā)感染MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致感染發(fā)生率明顯增加。P<0.001卒中合并高血糖容易并發(fā)感染MatzK,etDiabetesCare,2004,27:201–207.高血糖增加卒中死亡風(fēng)險對UKPDS研究中597例心?；颊哌M(jìn)行分析，結(jié)果顯示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡風(fēng)險增加17%，卒中死亡風(fēng)險升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS66P=0.0144P=0.0071DiabetesCare,2004,27:201–207餐后血糖升高增加卒中死亡危險Diabetologia.2008July;51(7):1123–1126.白宮前瞻性隊列研究，近2萬例患者，最長隨訪38年，結(jié)果顯示：餐后2h血糖每增加1mmol/L，卒中死亡危險將增加17%。餐后2小時血糖每升高1mmol/L卒中風(fēng)險HR未調(diào)整相關(guān)危險因素已調(diào)整相關(guān)危險因素對照餐后血糖升高增加卒中死亡危險Diabetologia.20高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)危險比（HR）WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.

回顧性分析，以確定腦血管動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預(yù)測卒中的發(fā)生率。分析顯示：合并糖尿病時卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險是非糖尿病患者的2倍。高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)危險比（HR）W完善卒中治療，從管理血糖開始卒中與血糖關(guān)系密切兩點OGTT，輕松診斷糖代謝異常完善卒中治療，從管理血糖開始卒中與血糖關(guān)系密切

糖代謝異常:

糖尿病前期空腹血糖受損(IFG)

糖耐量減低（IGT)

糖尿病(DM)

在缺血性卒中，IGT占糖代謝異常的50%以上，故僅檢查IFG將遺漏所有IGT者

缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防課件糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT2小時血糖（mmol/L）7.06.17.8IFG糖尿病空腹血糖（mmol/L）11.1IGTIFG+IGT中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2007版）.中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(18):1227-1245.ADA指南中IFG的切點是5.6mmol/L，我國指南中為6.1mmol/L。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33:S11-S61.5.6糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT2小時血糖（mmol/L）7.0糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南2007年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2007版）.中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(18):1227-1245.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南2007年糖尿病診斷標(biāo)

缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作血糖管理

--------“中國專家共識”R:Riskfactorsmanagements：多重危險因素管理E:Earlydetection：早期篩查A:All-sidesglucosecontrol：全面血糖控制C:Combinationrationality：合理配伍H:Hypoglycemiaprevention：預(yù)防低血糖REACH原則缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作血糖管理R:RR：多重危險因素管理糖尿病人常合并高血壓，血脂異常。糖尿病合并高血壓：原因：1型糖尿病：引起腎臟病變--高血壓

2型糖尿?。撼Ｅc高血壓等并存積極控制糖尿病病人的高血壓，可有效預(yù)防卒中發(fā)生目標(biāo)值：<130/80mmHg,

建議用藥：ACEIorARB

糖尿病合并血脂異常卒中合并糖尿病患者的血脂異常使預(yù)后惡化

強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防卒中研究（SPARCL）亞組分析卒中合并糖尿病患者采用他汀強(qiáng)化降脂可以更長獲益R：多重危險因素管理糖尿病人常合并高血壓，血脂異常。

有明確卒中病史的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，無論血脂水平如何，都建議使用他汀類降脂藥，把LDL-C控制在<70mg/dl（1.8mmol/L）。如果采用最大耐受劑量的他汀類藥物進(jìn)行治療不能達(dá)到上述治療目標(biāo)，則應(yīng)把基線LDL-C降低30%-40%。R：多重危險因素管理ADA推薦：有明確卒中病史的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基E：早期篩查

對于既往無糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者常規(guī)口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）檢查，以盡早篩查出糖耐