危險化學(xué)品建設(shè)項目試生產(chǎn)方案備案申請表

1、（建設(shè)項目名稱）試生產(chǎn)（使用）方案備案申請表建設(shè)單位單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人企業(yè)登記注冊機(jī)關(guān)名稱對建設(shè)項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見：負(fù)責(zé)人：（簽字） （加蓋公章處）年月日建設(shè)項目所在單位單位名稱通訊地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人企業(yè)登記注冊機(jī)關(guān)名稱申請試生產(chǎn)（使用）的理由及試生產(chǎn)（使用）準(zhǔn)備情況：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日設(shè)計單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務(wù)范圍法定代表人項目負(fù)責(zé)人對建設(shè)項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設(shè)項目是否按設(shè)計全部內(nèi)容完成施工；

2、是否同意建設(shè)項目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日施工單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務(wù)范圍法定代表人項目負(fù)責(zé)人對建設(shè)項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設(shè)項目是否按設(shè)計全部內(nèi)容完成施工，施工質(zhì)量是否合格；是否同意建設(shè)項目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日監(jiān)理單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)等級證書編號業(yè)務(wù)范圍法定代表人項目負(fù)責(zé)人對建設(shè)項目投入試生產(chǎn)（使用）的意見（包括建設(shè)項目是否按設(shè)計全部內(nèi)容完成施工，施工質(zhì)量是否合格；是否同意建設(shè)項目具備試生產(chǎn)（使用）條件等）：負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公

3、章處）年月日申請文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：一、國家安監(jiān)總局第45號令第25條規(guī)定的文件材料（14項）：試生產(chǎn)（使用）方案備案表；試生產(chǎn)（使用）方案；設(shè)計、施工、監(jiān)理單位對試生產(chǎn)（使用）方案以及是否具備試生產(chǎn)（使用）條件的意見；專家對試生產(chǎn)（使用）方案的審查意見；安全設(shè)施設(shè)計重大變更情況的報告；施工過程中安全設(shè)施設(shè)計落實情況的報告；組織設(shè)計漏項、工程質(zhì)量、工程隱患的檢查情況，以及整改措施的落實情況報告；建設(shè)項目施工、監(jiān)理單位資質(zhì)證書（復(fù)制件）；建設(shè)項目質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)（復(fù)制件）；主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、注冊安全工程師資格證書（復(fù)制件），以及特種作業(yè)人員名單；從業(yè)人員安全教育、培訓(xùn)合格的證明材料；勞動防護(hù)用品配備情況說明；安全生產(chǎn)責(zé)任制文件，安全生產(chǎn)規(guī)章制度清單、崗位操作安全規(guī)程清單；設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件（復(fù)制件）。二、安徽省安監(jiān)局皖安監(jiān)化201234號文規(guī)定的文件材料：消防驗收意見書特種設(shè)備檢測合格材料市、縣（市、區(qū)）安監(jiān)局現(xiàn)場核查監(jiān)管意見市、縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局現(xiàn)場核查監(jiān)管意見縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 承辦機(jī)關(guān)（蓋章）年 月 日市安全監(jiān)管局意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 承辦機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日注：市、縣（市、