急性心肌梗死治療方面的進(jìn)展

1、心肌梗死治療的三大突破：心肌梗死治療的三大突破：p 冠心病監(jiān)護(hù)室（冠心病監(jiān)護(hù)室（CCUCCU）的建立）的建立p 靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療p 冠脈內(nèi)血管成形術(shù)（冠脈內(nèi)血管成形術(shù)（ PCIPCI）AMIAMI的治療要點(diǎn)與目標(biāo)的治療要點(diǎn)與目標(biāo)再灌注治療再灌注治療（血運(yùn)重建）（血運(yùn)重建） 藥物治療的藥物治療的臨床目標(biāo)臨床目標(biāo) 心肌梗死治療的里程碑 溶栓治療 第一代溶栓藥物：是以SK、UK為代表的溶栓治療，這些藥物為非選擇性溶栓藥物，易引起出血并發(fā)癥. 第二代溶栓藥物：經(jīng)過基因工程技術(shù)生產(chǎn)的重組第二代溶栓藥物：經(jīng)過基因工程技術(shù)生產(chǎn)的重組組織型組織型纖溶酶原激活劑（纖溶酶原激活劑（rt-PArt-PA）其

2、溶栓效率高，引起過敏和）其溶栓效率高，引起過敏和出血的不良反應(yīng)較少，被認(rèn)為是目前臨床常用溶栓藥物出血的不良反應(yīng)較少，被認(rèn)為是目前臨床常用溶栓藥物中的最佳藥物。中的最佳藥物。9090分鐘冠脈造影通暢率為分鐘冠脈造影通暢率為79.3%79.3%。 第三代溶栓劑：第三代溶栓劑： TNK-TNK-組織型纖溶酶原激活劑（組織型纖溶酶原激活劑（TNK-t-PATNK-t-PA）：）：TNK-TNK-t-PAt-PA是是t-PAt-PA的突變體，通過生物工程技術(shù)特別保存野的突變體，通過生物工程技術(shù)特別保存野生生t-PAt-PA的全部纖溶活性，但減慢藥物清除，的全部纖溶活性，但減慢藥物清除，TNK-t-PAT

3、NK-t-PA從血漿清除較從血漿清除較rt-PArt-PA慢慢4 4倍，因此，可允許單劑靜脈沖倍，因此，可允許單劑靜脈沖擊量給藥，方便病人，延長作用時間；擊量給藥，方便病人，延長作用時間；TNK-t-PATNK-t-PA的纖的纖維蛋白特異性較野生維蛋白特異性較野生t-PAt-PA強(qiáng)強(qiáng)1414倍，使之靶向性作用于倍，使之靶向性作用于梗塞相關(guān)的血栓而減少系統(tǒng)性纖溶酶原激活。梗塞相關(guān)的血栓而減少系統(tǒng)性纖溶酶原激活。(Coronary artery bypass graft, CABG)藥物藥物治療 抗血小板治療 抗凝治療 ACEI類治療 他汀類藥物治療 Plaque ruptureFibrinoge

4、n-mediated platelet aggregationPlatelet adhesionand activationPlatelet-rich thrombusformation and vessel occlusionAMIFibrinogenGP IIb/IIIa receptorFibrinKey to figures 院前救治 在冠心病人中普及有關(guān)AMI癥狀及初步適當(dāng)處理措施?？s短呼救就診溶栓時間。 停止任何主動活動和運(yùn)動。 立即舌下含服硝酸甘油05mg (1片)，每5min，可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話。 由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除

5、顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。急診檢查 一般治療 監(jiān)測-持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度、心肌壞死標(biāo)記物CKMB、TNI、TNT監(jiān)測，必要時加血流動力學(xué)監(jiān)測。 臥床休息-臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對血流動力學(xué)穩(wěn)定義無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息7天，前72小時絕對臥床，對病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時間應(yīng)適當(dāng)延長。 吸氧-鼻導(dǎo)管中量吸氧（24L/min），必要時面罩給氧或機(jī)械通氣一般治療 飲食-禁食到疼痛消失，以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂的食物。少食多餐。 保持大便通暢-對癥治療藥物有：開塞露、果導(dǎo)、番瀉葉，忌用高張力灌腸。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜-

6、迅速鎮(zhèn)痛是非常必要的。 1）嗎啡48mg，靜脈注射，速度1mg/min，從小劑量增加用藥，每隔5分鐘允許增加2mg，最大量可達(dá)2530m，直至疼痛緩解。有意識不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。 2）舒樂安定1mg tid和或2mg QN。硝酸酯類藥物 硝酸酯類是松弛靜脈、動脈和小動脈血管平滑肌而致血管擴(kuò)張的。在血管平滑肌細(xì)胞的胞漿膜附近，和硝酸酯代謝轉(zhuǎn)化成NO，是其擴(kuò)血管作用的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。NO是內(nèi)皮源性松弛因子（EDRF endothelium-derived relaxing factor）是重要的內(nèi)源性血管張力調(diào)節(jié)劑。 冠心病病人的EDRF通常減少，給予硝酸酯類藥物可補(bǔ)充或恢

7、復(fù)EDRF。 抗血小板治療抗血小板治療n阿司匹林阿司匹林阿司匹林是環(huán)氧化酶和氫過氧化酶抑制劑，通過抑制阿司匹林是環(huán)氧化酶和氫過氧化酶抑制劑，通過抑制 TXA2 的生的生成成, , 防止血小板聚集。防止血小板聚集。n噻氯匹定噻氯匹定, ,氯吡格雷氯吡格雷 噻氯匹定是噻氯匹定是ADPADP受體拮抗劑，抑制受體拮抗劑，抑制ADPADP介導(dǎo)的血小板聚集。口介導(dǎo)的血小板聚集。口服需要服需要24722472小時顯效。氯吡格雷小時顯效。氯吡格雷 75mg/75mg/日。與噻氯匹啶相比，日。與噻氯匹啶相比，其抑制血小板的作用迅速而且可能更安全。其抑制血小板的作用迅速而且可能更安全。n血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋

8、白IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 阿昔單抗阿昔單抗 、替羅非替羅非班班阻止纖維蛋白原與血小板結(jié)合；抑制血小板聚集。阻止纖維蛋白原與血小板結(jié)合；抑制血小板聚集。GPb/aGPb/a受受體被認(rèn)為是血小板聚集的最后共同途徑。血小板體被認(rèn)為是血小板聚集的最后共同途徑。血小板GPb/aGPb/a受體受體拮抗劑通過占據(jù)該受體阻止纖維蛋白結(jié)合，防止血小板聚集。拮抗劑通過占據(jù)該受體阻止纖維蛋白結(jié)合，防止血小板聚集?？寡“逯委煹囊?guī)范化問題抗血小板治療的規(guī)范化問題p穩(wěn)定性冠心?。喊⑺酒チ址€(wěn)定性冠心病：阿司匹林75-150mg/75-150mg/日；日；7575歲歲50mg/50mg/日日p

9、不穩(wěn)定性冠心?。喊⑺酒チ质讋┎环€(wěn)定性冠心?。喊⑺酒チ质讋?00mg/300mg/日，日，3-53-5天后改為天后改為75-75-150mg/150mg/日日p冠心病介入治療：阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，阿司匹林冠心病介入治療：阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，阿司匹林300mg/300mg/日，日，1 1個月后減量；氯吡格雷首劑個月后減量；氯吡格雷首劑300-600mg300-600mg，此后以，此后以75mg/75mg/日維持。日維持。p冠心病預(yù)防：有冠心病預(yù)防：有2 2個以上冠心病危險因素者，可口服小劑量阿司個以上冠心病危險因素者，可口服小劑量阿司匹林匹林75-150mg/75-150mg/日。日。p血

10、小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑目前主張僅用于高危或接受受體拮抗劑目前主張僅用于高?；蚪邮躊CIPCI治療的治療的ACSACS。抗凝制劑抗凝制劑p（1 1）肝素）肝素 凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變形成纖維蛋白，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變形成纖維蛋白，激活血小板。肝素與內(nèi)源性抗凝血酶激活血小板。肝素與內(nèi)源性抗凝血酶IIIIII形成復(fù)合物，形成復(fù)合物，使抗凝血酶使抗凝血酶IIIIII滅活凝血酶作用增強(qiáng)數(shù)千倍。滅活凝血酶作用增強(qiáng)數(shù)千倍。 p（2 2）低分子肝素）低分子肝素 是間接凝血酶抑制劑，作用有賴是間接凝血酶抑制劑，作用有賴于抗凝血酶于抗凝血酶IIIIII；對于和纖維蛋

11、白結(jié)合了的凝血酶無效；對于和纖維蛋白結(jié)合了的凝血酶無效；皮下應(yīng)用生物利用度高皮下應(yīng)用生物利用度高, ,常規(guī)應(yīng)用對常規(guī)應(yīng)用對APTTAPTT影響不大，無影響不大，無需監(jiān)測。需監(jiān)測。血管緊張素 II血管增生血管增生內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙血管收縮血管收縮粥樣硬化粥樣硬化左室肥厚左室肥厚心肌纖維化心肌纖維化細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡重塑重塑醛固酮釋放醛固酮釋放腎小球硬化腎小球硬化血管緊張素 II 的病理危害血管緊張素 II血管緊張素 II 的病理危害中風(fēng)中風(fēng)高血壓高血壓周圍血管病變周圍血管病變 冠心病冠心病心衰心衰腎衰死亡死亡ACEI同時干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用Pepine CJ. Vasc

12、ular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素 Ang IAng IIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACEACE抑制抑制結(jié)結(jié) 論論 2004ACC/AHA急性心肌梗死治療指南指出：如無禁忌證，所有急性心肌梗死治療指南指出：如無禁忌證，所有AMI患者均應(yīng)患者均應(yīng)給予口服給予口服ACEI，并應(yīng)長期應(yīng)用。，并應(yīng)長期應(yīng)

13、用。 受體受體阻滯劑治療阻滯劑治療 受體受體阻滯劑阻滯劑: :達(dá)最大耐受量達(dá)最大耐受量, , HR 60次/min左右，無低血壓時為宜左右，無低血壓時為宜 因為最新研究表明：正常人心率的中位數(shù)是因為最新研究表明：正常人心率的中位數(shù)是6767次次/ /分，心率每增加分，心率每增加2020次，死亡率增加次，死亡率增加近近1 1倍，心率越快，冠心病發(fā)病率越高，斑塊形成越多。倍，心率越快，冠心病發(fā)病率越高，斑塊形成越多。 使用注意：使用注意： 受體受體阻滯劑有個體差異；阻滯劑有個體差異；用后是否起作用；目前多用量不足。目前多用量不足。他汀類藥物治療進(jìn)展他汀類藥物治療進(jìn)展穩(wěn)定斑塊、減少血栓形成、降低心血

14、管事件發(fā)生。增加病人依從性 調(diào)脂藥在調(diào)脂外的有益作用： 恢復(fù)內(nèi)皮功能 維持平滑肌細(xì)胞功能 減輕炎癥反應(yīng) 恢復(fù)紊亂的血小板功能美國國家膽固醇教育計劃（美國國家膽固醇教育計劃（NCEPNCEP）ATPIIIATPIII的更新內(nèi)容和建議（的更新內(nèi)容和建議（2004.72004.7）u對所有對所有UCADUCAD患者應(yīng)給予強(qiáng)化治療，使患者應(yīng)給予強(qiáng)化治療，使LDL-CLDL-C70mg/dl70mg/dl，建議降脂強(qiáng)，建議降脂強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到至少將原度應(yīng)達(dá)到至少將原LDL-CLDL-C水平降低水平降低30%40%30%40%。u當(dāng)前他汀治療的趨勢：當(dāng)前他汀治療的趨勢：LDL-CLDL-C越低越好越低越好 理由

15、：理由： LDL-C LDL-C 2.02.0一般不發(fā)生動脈粥樣硬化一般不發(fā)生動脈粥樣硬化 LDL-C 0.7-1.6LDL-C 0.7-1.6足夠滿足生理需要足夠滿足生理需要 LDL-C 1.4LDL-C 1.4被預(yù)測為人體膽固醇最佳值被預(yù)測為人體膽固醇最佳值4. 斑塊破裂, 內(nèi)容物膽固醇, 炎癥(hs-CRP) (他汀類)2. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制劑)1.血栓形成、心肌缺血/壞死后 (-受體阻滯劑，硝酸鹽等)血小板GP IIb/IIIa 受體 纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝結(jié)3. 激活凝血過程 (肝素/低分子肝素)(Coronary arte

16、ry bypass graft, CABG)硝酸酯類藥物 硝酸酯類是松弛靜脈、動脈和小動脈血管平滑肌而致血管擴(kuò)張的。在血管平滑肌細(xì)胞的胞漿膜附近，和硝酸酯代謝轉(zhuǎn)化成NO，是其擴(kuò)血管作用的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。NO是內(nèi)皮源性松弛因子（EDRF endothelium-derived relaxing factor）是重要的內(nèi)源性血管張力調(diào)節(jié)劑。 冠心病病人的EDRF通常減少，給予硝酸酯類藥物可補(bǔ)充或恢復(fù)EDRF。 抗血小板治療的規(guī)范化問題抗血小板治療的規(guī)范化問題p穩(wěn)定性冠心?。喊⑺酒チ址€(wěn)定性冠心病：阿司匹林75-150mg/75-150mg/日；日；7575歲歲50mg/50mg/日日p不穩(wěn)定性冠心?。喊?/p>

17、司匹林首劑不穩(wěn)定性冠心?。喊⑺酒チ质讋?00mg/300mg/日，日，3-53-5天后改為天后改為75-75-150mg/150mg/日日p冠心病介入治療：阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，阿司匹林冠心病介入治療：阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，阿司匹林300mg/300mg/日，日，1 1個月后減量；氯吡格雷首劑個月后減量；氯吡格雷首劑300-600mg300-600mg，此后以，此后以75mg/75mg/日維持。日維持。p冠心病預(yù)防：有冠心病預(yù)防：有2 2個以上冠心病危險因素者，可口服小劑量阿司個以上冠心病危險因素者，可口服小劑量阿司匹林匹林75-150mg/75-150mg/日。日。p血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑目前主張僅用于高危或接受受體拮抗劑目前主張僅用于高?；蚪邮躊CIPCI治療的治療的ACSACS。 受體受體阻滯劑治療阻滯劑治療 受體受體阻滯劑阻滯劑: :達(dá)最大耐受量達(dá)最大耐受量, , HR 60次/min左右，無低血壓時為宜左右，無低血壓時為宜 因為最新研究表明：正常人心率的中位數(shù)是因為最新研究表明：正常人心率的中位數(shù)是6767次次/ /分，心率每增加分，心率每增加202