急性心力衰竭講課丁醫(yī)院講課精簡(jiǎn)

1、“2010年急性心力衰竭診斷和治療指南”解讀特點(diǎn) 心血管病急重癥，病情急，死亡率高 常見，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、ICU臨床各個(gè)科室 相對(duì)于慢性心衰研究嚴(yán)重滯后 缺少流行病學(xué)資料 缺少共識(shí)和規(guī)范 指南 2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）首次頒布了急性心力衰竭防治指南 2008年、2009年美國(guó)ACC/AHA心衰指南修改中增加的內(nèi)容與最大的亮點(diǎn)就是心衰住院患者的處理 2010年3月我國(guó)發(fā)布“急性心力衰竭診斷和治療指南” 新指南的特點(diǎn)理念新穎：綜合ESC 、ACC/AHA最新理念符合國(guó)情：肯定、推薦了我國(guó)經(jīng)驗(yàn)適應(yīng)性強(qiáng)：適合

2、基層和大醫(yī)院定義和分類：疾病譜廣泛 可以有基礎(chǔ)器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)性心臟?。汗谛牟?、心瓣膜病、心肌病等 可無心臟結(jié)構(gòu)性病變：高血壓、抑制心臟藥物 可為突然起?。篈MI、急性重癥病毒性心肌炎、肺梗塞等 也可以是在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重定義和分類：急性左心衰 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 定義和分類：急性右心衰急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床

3、綜合征 類型急性左心衰竭收縮性心衰舒張性心衰急性右心衰竭流行病學(xué)特點(diǎn)n 發(fā) 病 率 ： 人 口 老 齡 化 、 A M I 生 存 改 善 ， CHF病人數(shù) n 美國(guó)該病每年總發(fā)病率為2.32.7；過去10年中多達(dá)1000萬人因急性心衰住院n 我國(guó)42家醫(yī)院資料：約占住院心血管病患者的16.317.9 n 病因：冠心?。ɡ夏?070）、瓣膜病、高血壓心臟病、擴(kuò)心病、心律失常、先心病、心肌炎 n 預(yù)后：差 AHF預(yù)后差lAMI后伴發(fā)嚴(yán)重心衰，12個(gè)月死亡率為30l急性肺水腫住院死亡率為12，一年為40l12個(gè)月內(nèi)45患者至少再入院一次l15至少再入院二次 死亡率預(yù)后判斷因素：l 高PCWP（16

4、mmHg）、低鈉、左心室擴(kuò)大 l 低氧飽和度H BP急性心力衰竭病因慢性心衰急性加重 急性心急壞死和（或）損傷 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性重癥心肌炎圍生期心肌病藥物：如抗腫瘤藥物和毒物等 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 急性心力衰竭病因 慢性心衰急性加重 急性心急壞死和（或）損傷 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重高血壓危象重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄主動(dòng)脈夾層心包壓塞急性舒張性左心衰，多見于老年控制不良的高血壓 心律失常：室性心動(dòng)過速 快速心房顫動(dòng)急性心力衰竭非心血管誘因n藥物治療缺少依從性n容量過多n感染：特別是肺部或敗血癥n大手術(shù) n嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)n哮喘、肺梗

5、塞n嗜鉻細(xì)胞瘤n高搏出量綜合征： 敗血癥、貧血、甲狀腺毒血癥 臨床分類n急性左心衰竭 慢性心衰急性失代償 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 高血壓急癥 急性心瓣膜功能障礙 急性重癥心肌炎和圍生期心肌病 嚴(yán)重心律失常 n急性右心衰竭 n 非心原性急性心衰高心排血量綜合征嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓大塊肺栓塞等 急性左心衰竭臨床表現(xiàn)、分級(jí)及鑒別診斷急性左心衰竭：早期表現(xiàn) 原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低 心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆 勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)呼吸困難、高枕臥位 體檢左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音急性

6、左心衰竭：肺水腫 起病急驟，可迅速發(fā)展至危重狀態(tài) 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸 煩躁不安并有恐懼感 呼吸頻率可達(dá)3050次/分 咳嗽粉紅色泡沫樣血痰 聽診心率快，可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音 急性左心衰竭：心源性休克 持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上 組織低灌注狀態(tài)皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋心動(dòng)過速110次/分尿量顯著減少（20ml/h），甚至無尿意識(shí)障礙：早期躁動(dòng)；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷 血流動(dòng)力學(xué)障礙 低氧血癥和代謝性酸中毒 急性左心衰竭的輔助檢查 心電圖 X線胸片

7、 超聲心動(dòng)圖 動(dòng)脈血?dú)夥治?常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、hs-CRP、D二聚體 心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） ： 心肌壞死標(biāo)志物： 肌鈣蛋白T或I 、CK-MB 、肌紅蛋白 AHF 分類及適用范圍v Killips Killips 分類法：AMIAMIv Forresters Forresters 分類法：監(jiān)護(hù)室、心導(dǎo)管室、手術(shù)室v 臨床嚴(yán)重性分類法 ：門診及一般病房 急性左心衰分級(jí)： Killp分級(jí) I級(jí)： 無臨床心衰體征 II級(jí)：有心衰 奔馬律，濕性羅音1/2肺野 III級(jí)：嚴(yán)重心衰 肺水腫，雙肺野滿濕羅音 IV級(jí)：心

8、源性休克 低血壓（SBP90mmHg） 外周循環(huán)障礙（末梢厥冷、紫紺）急性左心衰分級(jí)： Forrester分級(jí) 適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi) 分級(jí)根據(jù)： 外周組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、紫紺、低血壓、心動(dòng)過速、少尿、淡漠） 肺水腫（羅音、不正常胸片） 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) CI CI 2.2L / min / m 2.2L / min / m2 2、 PCWP PCWP 18mmHg18mmHgForrester分級(jí)分級(jí)分級(jí)PCWP （mmHg）CI（ml/S/m2）組織灌注狀組織灌注狀態(tài)態(tài)預(yù)后預(yù)后（死亡率）（死亡率）級(jí)級(jí) 1836.7無肺淤血無肺淤血組織灌注好組

9、織灌注好2.2%級(jí)級(jí) 18 36.7肺淤血肺淤血10.1% 級(jí)級(jí) 18 36.7無肺淤血無肺淤血組織灌注差組織灌注差22.4% 級(jí)級(jí) 18 36.7有肺淤血有肺淤血組織灌注差組織灌注差55.5% 急性左心衰分級(jí) ForresterForrester法法正常正常肺水腫肺水腫低血容量低血容量利尿劑利尿劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑BP正常：血管擴(kuò)張劑正常：血管擴(kuò)張劑BP：正性肌力藥、升壓藥：正性肌力藥、升壓藥輸液治療輸液治療臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)急性心力衰竭：臨床嚴(yán)重程度分級(jí)I.皮膚溫暖、干燥（干溫）II. 皮膚溫暖、潮濕（濕溫）III.皮膚發(fā)冷、干燥（干冷）IV.皮膚發(fā)冷、潮濕（濕冷）

10、 簡(jiǎn)單、適用、和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相關(guān)性好急性左心衰竭的鑒別診斷 哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài) 張力性氣胸 急性大塊肺栓塞 肺炎 嚴(yán)重的COPD伴感染 非心原性肺水腫：急性呼吸窘迫綜合征 非心原性休克急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 右心室梗死伴急性右心衰竭 ：低血壓、頸靜脈怒張和肺部呼吸音清晰三聯(lián)癥 急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 基礎(chǔ)病因及誘因+不明原因的呼吸困難 右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭 鑒別診斷 急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄 急性心衰的治療 治療目標(biāo)和處理流程 基礎(chǔ)心血管疾病 急性心衰發(fā)作的誘因 病情嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后 治療的效果評(píng)估：動(dòng)態(tài)評(píng)

11、估治療目標(biāo) 控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 緩解各種嚴(yán)重癥狀 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) ，維持收縮壓90mmHg 糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害 降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后 急性心衰處理流程（1） 確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程u初始治療+進(jìn)一步治療 u 初始治療：坐位，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜注嗎啡、攀利尿劑、毛花甙C（坐起來、吸氧、打三針）u仍不能緩解：應(yīng)用血管活性藥物（包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥 ）急性心衰處理流程（2）5. 病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（30%，提示治療有效，預(yù)后較好）7. 要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因

12、 急性左心衰處理：一般措施（1）u體位 u四肢交換加壓 ：充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg ，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)1520min輪流放松一肢 u吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧 （12/min68L/min ） 面罩吸氧 無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣 急性左心衰處理：一般措施（2）u至少開放2根靜脈通道u飲食 ：易消化 ，總量控制 ，少量多餐 ，不過分限制鈉 u出入量管理 ：攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml ，3-5日每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d急性左心衰的藥物治療（ 1）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（a類，C級(jí)） 用法：10mg加液10ml稀釋，每次2.55mg靜脈緩慢注射，或

13、皮下、肌肉注射 鎮(zhèn)靜、促使內(nèi)源性組胺釋放、外周血管擴(kuò)張 應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng) 禁忌癥：低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD 老年患者慎用或減量 亦可應(yīng)用哌替啶50100mg肌肉注射 急性左心衰的藥物治療（2）支氣管解痙劑（a類，C級(jí)） 一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min） 46h后可重復(fù)一次 或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注 不宜用于冠心病所致的急性心衰患者（b類，C級(jí)） 不可用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者 靜脈注射過快可心臟停搏 急性左心衰的藥物治療（3）利尿劑（類，B級(jí)）首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg

14、./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg 聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單一大劑量，且不良反應(yīng)也更少 伴低血壓、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差 副作用：低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性 監(jiān)測(cè)尿量 急性左心衰的藥物治療（4）血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 收縮壓 110mmHg，安全使用 90110mmHg：謹(jǐn)慎使用 90mmHg ：禁忌使用 降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力 主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明 鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療 注意事項(xiàng) 血管擴(kuò)張藥物禁忌癥血管擴(kuò)張藥

15、物禁忌癥 收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少 嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄 梗阻性肥厚型心肌病 血管擴(kuò)張藥物用法（1）硝普鈉（類、C級(jí)）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者臨時(shí)應(yīng)用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50250ug/min，靜脈滴注療程不要超過72h密切監(jiān)測(cè)血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象 血管擴(kuò)張藥物用法（2）硝酸酯類藥物（硝酸酯類藥物（類、類、B B劑）劑） 特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者 應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可

16、耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑 應(yīng)十分小心滴定劑量，防止血壓過度下降硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510ug/min，每510min遞增510ug/min，最大劑量100200ug/min 血管擴(kuò)張藥物用法（3）rhBNP（a類，B級(jí)） 屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同，價(jià)格昂貴國(guó)內(nèi)商品名為新活素，國(guó)外名為萘西立肽擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）國(guó)內(nèi)一項(xiàng)期臨床研究提示，較硝酸甘油能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.00750.0150ug.kg.-1min-1靜脈滴注。療程3-7d 血管

17、擴(kuò)張藥物用法（4）烏拉地爾（a類，C級(jí)） 該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率 適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病 通常靜脈滴注100400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整 伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg 血管擴(kuò)張藥物用法（5）ACEI 該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（b類，C級(jí)） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（a類，C級(jí)），口服起始劑量宜小 在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（類，A級(jí)），療程至少6周 不能

18、耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB 急性左心衰的藥物治療（5） -正性肌力藥 洋地黃 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng) Levosimenda（左西孟旦）藥物治療正性肌力藥物 多巴胺（Dopamine） 劑量依賴作用 作用于三種受體 Dopaminergic（ 2ug/kg/min） adrenergic receptor （ 2-5ug/kg/min） adrenergic receptor （5ug/kg/min） 藥物治療正性肌力藥物 多巴胺（Dopamine） 低劑量（ 2ug/kg/min） 直接和間接作用于 腎腎上腺素能受體上腺素能受體 增加心肌收縮力，增高心輸出量

19、藥物治療正性肌力藥物 多巴胺（Dopamine） 超大劑量（ 5ug/kg/min） 直接和間接作用于 腎腎上腺素能受體上腺素能受體 增加外周血管阻力，可能對(duì)低血壓的病人有好處，但對(duì)由于后負(fù)荷增加、肺動(dòng)脈高壓等所致的AHF患者是有害的。 多巴胺用于AHF，目前尚無臨床肯定的循證醫(yī)學(xué)報(bào)道 正性肌力藥物注意事項(xiàng) 血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，改善時(shí)則應(yīng)盡快停用 藥物的劑量和靜脈滴注速度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 可即刻改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害 血壓正常無器官和組織灌注不足者不宜使用 急性右心衰竭的治療 右心室梗死伴急性右心衰竭（1）大量擴(kuò)容：直至

20、PCWP升至1518mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善24h的輸液量大約在35005000ml血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥右心室梗死伴急性右心衰竭（2）禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等降低右室充盈壓藥物 如合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵?吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧68L/min。 溶栓治療：常用尿激酶或rt-PA 肝素（5-7日，PT1.5-2.0倍） 華法林（數(shù)月） 經(jīng)

21、內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療 必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子 非藥物治療 非藥物治療 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）（類、B級(jí)） 機(jī)械通氣 血液凈化治療（a類，B級(jí)） 心室機(jī)械輔助裝置（a類，B級(jí)） 外科手術(shù) 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）適應(yīng)癥1.急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正2.伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥）3.心肌缺血伴頑固性肺水腫 禁忌癥1.存在嚴(yán)重的外周血管疾病2.主動(dòng)脈瘤3.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4.活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證5.嚴(yán)重血小板缺乏 血

22、液凈化治療適應(yīng)癥 高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且利尿劑抵抗 嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉500umol/L或負(fù)荷增加，伴急性血液透析指征的其他情況 外科手術(shù) 適應(yīng)癥 冠心病 （1） 急診CABG ；（2）AMI并發(fā)癥： 心臟破裂、重度MR、VSD 心瓣膜疾病 ：急性二尖瓣關(guān)閉不全 、急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 、嚴(yán)重狹窄、人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能 急性主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理 缺血性心臟病 四抗：抗血小板治療 +抗凝治療+抗炎：他汀類藥物治療+抗缺血：硝酸酯類 可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯

23、劑 STEMI：溶栓或急診介入 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭缺血性心臟病 但此時(shí)介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，必要時(shí)在應(yīng)用IABP支持下行介入治療更安全 合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率 除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行 高血壓所致的急性心衰 屬高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣?如病情較輕，可在2448h內(nèi)逐漸降壓 病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25，26h降至160/100110mmHg，2448h內(nèi)使血壓逐漸降至正常 優(yōu)先考慮靜脈給

24、予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉、呋噻米、烏拉地爾等 非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一 評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)作出危險(xiǎn)分層 術(shù)前積極預(yù)防 ：控制基礎(chǔ)疾病 、藥物 圍手術(shù)期的治療 左西孟旦 、rhBNP 應(yīng)用特殊裝置：起搏器、IABP、人工泵患者術(shù)前危險(xiǎn)分層 高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（7d以內(nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7d1個(gè)月）、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓級(jí)（180/110mmHg） 中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全 低危：年齡70歲

25、、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性STT改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓 高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療 多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加 評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn) 心臟危險(xiǎn)5的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù) 心臟危險(xiǎn)15的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整型手術(shù)、前列腺手術(shù) 心臟危險(xiǎn)1的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù) 急性心衰合并癥的處理腎功能衰竭 早期識(shí)別 及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病 至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫；在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎

26、血流仍無效時(shí)，宜作血液濾過 嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者 注意藥物不良反應(yīng) 肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素 如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效 心律失常 （1：竇速+房顫） 急性心衰中竇性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速伴AVB，其處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療 新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律（類、C級(jí)） 如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺

27、碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律（a類、C級(jí)）；此時(shí)應(yīng)用伊布利特復(fù)律不可取 普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律（類、A級(jí)） 心律失常 （2：室性早搏和室速） 頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正 電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10min）后靜脈注射1mg/min6h，繼以0.5mg/min18h（類、C級(jí)） 室顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā) 心律失常 （2：室性早搏和室速） 用于心衰的抗心律失常藥物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以應(yīng)用（b類、C級(jí)），但靜脈劑量不宜過大，75150mg（35min）靜脈注射，繼以靜脈滴注24mg/min，維持時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般為2430h 心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮（類、A級(jí)）。心律失常 無論是房顫或室速，恢復(fù)和維持竇性心律是急性心衰治療的基本措施 無論心律失常誘發(fā)急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢復(fù)竇性心律為治療目標(biāo) 如患者已為慢性房顫，應(yīng)以洋地黃類藥物或胺碘酮控制心室率為主 急性心衰中快速有效地重建竇性心律的方法首推電復(fù)律，藥物