糖尿病周圍神經病變范本

1、糖尿病周圍神經病變診療規(guī)范一、定義、概述及分型（一）定義糖尿病周圍神經病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀和（或）體征。（二）概述糖尿病患者在獲得診斷后的10年內常發(fā)生明顯的臨床DPN，其發(fā)生率與疾病病程密切相關。神經功能檢查發(fā)現，60%90%的糖尿病患者存在不同程度的神經病變，并且其中的30%40%并無明顯癥狀。吸煙、年齡>40歲以及血糖控制差是DPN發(fā)生的危險因素。（三）分型DPN根據不同的臨床表現，常分為以下5種類型：1. 遠端對稱性多發(fā)性神經病變：最常見類型。典型癥狀為“手套

2、-襪套樣”感覺異常，夜間加劇，下肢重于上肢。2. 局灶性單神經病變：或稱為單神經病變，多累及單顱神經和周圍神經。3. 非對稱性的多發(fā)局灶性神經病變：同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變（或非對稱性多神經病變）。4多發(fā)神經根病變：最常見為腰段多發(fā)神經根病變，主要累及L2、L3和L4等神經根。5.自主神經病變：糖尿病自主神經病變（diabeticautonomicneuropathy，DAN）是糖尿病常見的并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸和泌尿生殖等系統(tǒng)。二、病因、發(fā)病機制及病理學（一）病因和發(fā)病機制DPN的病因和發(fā)病機制尚未明確，目前認為可能與氧化應激、血管性缺血缺氧、代謝紊亂和神經

3、生長因子（NGF）缺乏等相關。此外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能與其發(fā)生有關。（二）病理學改變DPN的主要病理變化是無髓鞘神經纖維軸突萎縮變性，甚至消失；有髓鞘神經纖維髓鞘節(jié)段性或彌散性皺縮或脫髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飛結結間長度改變。三、診斷（一）病史詳細詢問病史，包括糖尿病類型及病程長短、糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史和既往病史等。（二）癥狀及體征1. 遠端對稱性多神經病變：病情多隱匿，進展緩慢。主要癥狀：四肢末端麻木、刺痛和感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多累及下肢，對稱發(fā)生，夜間癥狀加劇。體格檢查：足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低，痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝

4、反射正?；騼H輕度減弱，運動功能基本完好。2局灶性單神經病變：主要累及正中神經、尺神經、橈神經以及第和四顱神經。糖尿病患者的面癱發(fā)生率高于非糖尿病患者。大多數患者可在數月后自愈。3非對稱性的多發(fā)局灶性神經病變：起病急，以運動障礙為主，表現為肌肉無力、萎縮,踝反射減弱，大多數患者可在數月后自愈。4多發(fā)神經根病變：腰段多發(fā)神經根變性發(fā)病多較急，主要受累于下肢近端肌群。通常表現為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，夜間為重，23周內出現肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。5自主神經病變（1）心血管自主神經癥狀：直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈縮舒功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟

5、停或猝死。（2）消化系統(tǒng)自主神經癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。（3）泌尿生殖系統(tǒng)自主神經癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性功能障礙、月經紊亂等。（4）其他自主神經癥狀：如體溫調節(jié)和出汗異常，表現為出汗減少或消失，從而導致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。此外，由于毛細血管自身張力缺乏，導致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染，不能正常感知低血糖反應等。（三）神經系統(tǒng)檢查1篩查方法（1）痛覺：主要通過測定足部對針刺所引起的疼痛的不同反應來初步評估末梢感覺神經的功能情況。（2）溫度覺：采用特定的儀器根據不同溫度的變化來測定足部對溫度變化感覺的敏感性。（3）壓力

6、覺：常采用Semmes-Weinstein尼龍絲（5.07/10g尼龍絲）進行檢測。以雙足拇趾及第I、第V跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將尼龍絲置于檢查部位，持續(xù)壓彎12s,患者在閉眼的狀況下回答是否感覺到尼龍絲的刺激，每個部位各測試3次,3次中2次以上回答錯誤判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。(4) 振動覺：常采用128Hz音叉進行檢測。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處,各測試3次,患者在閉眼的狀況下回答能否感覺到音叉的振動,3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失,3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。(5)踝反射：其反映下肢深感覺

7、的功能情況。根據踝反射情況分為亢進、減弱及正常。2. 神經電生理檢查以及形態(tài)學檢查(1)神經電生理檢查：神經傳導功能(NCV)檢查可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經傳遞電信號的能力,適用于經上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診者。通常檢測正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經和腓腸神經等。若神經髓鞘、朗飛結和軸索存在病變,則檢查結果為異常。(2)形態(tài)學檢查：皮膚活組織檢查：主要評估細神經纖維病變。其為創(chuàng)傷性檢查，常應用于臨床研究。方法：取直徑為3mm的皮膚以觀察表皮內神經纖維密度及平均神經分支長度。神經活組織檢查：外踝后方的腓腸神經是常用的活組織檢查部位。此檢查只能反映某一時刻、某一根神經的某一個位點上的

8、信息,而不能反映完整的神經反應環(huán)的功能。因此,目前對這一檢查方法能否在臨床中應用仍有爭議。3. 其他診斷和評估方法(1)定量感覺檢查(quantitativesensorytesting,QST)：QST檢查儀器具有多種感覺測量模式,其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經纖維功能,痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細神經纖維功能。該檢查主觀性強,所以只可作為輔助診斷。(2)振動覺閾值測定(vibrationperceptionthresholds,VPT)：其簡便、無創(chuàng),重復性好和患者順應性皆好。臨床上常以VPT>25V作為評判足潰瘍風險的重要指標。(3)神經功能評分：多應用于DPN的流行病學調查

9、。如密歇根評分法,其中包括一份讓患者完成的15個問題組成的癥狀問卷和一份簡單的由醫(yī)生完成的足部體格檢查量表。(4)脊神經根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經根病變者可進行脊神經根的冠位MRI的T1加權像薄層(23mm)掃描檢查,這有助于鑒別診斷。(四) 診斷標準1. DPN的診斷標準(1)有明確的糖尿病病史；（2）在確診糖尿病時或之后出現神經病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；（4）以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則可診斷為DPN:溫度覺異常；尼龍絲檢查顯示足部感覺減退或消失；振動覺異常；踝反射消失；NCV檢查顯示有2項或2項以上減慢。排除其他病變如頸腰椎病變（神經根壓迫，椎管狹窄和頸

10、、腰椎退行性病變）、腦卒中、格林巴利綜合征、嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等。此外，尚需與藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷進行鑒別診斷。2. 糖尿病自主神經病變的診斷標準（1）糖尿病性心臟自主神經病變:目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗（最長R-R間期與最短之比）、握拳試驗（持續(xù)握拳3min后測定血壓）、體位性血壓變化測定、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測和頻譜分析等。（2）其他糖尿病自主神經病變:目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，主要根據相應臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷，多為排他性診斷。四、處理（一）預防1. 代謝控

11、制:良好控制血糖，糾正血脂異常，控制血壓。2. 加強足部護理:選擇合適的鞋襪。軟皮皮鞋、透氣性良好的運動鞋是最理想的鞋子，還要經常檢查并取出鞋內可能存在的異物。正確洗腳和護腳。建議糖尿病患者每日洗腳，洗腳水的溫度要合適?；颊呖上扔檬衷囁疁?，然后再下腳。秋冬季節(jié)足部易干燥開裂，可將pH值為中性的潤膚霜均勻涂擦在足的表面，汗腳可撒些滑石粉。3定期進行篩查及病情評價：所有患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN。糖尿病病程較長或合并眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔36個月檢查雙足感覺。一旦診斷為糖尿病性多發(fā)性末梢神經病，應該特別保護好喪失感覺的雙足，以延緩病情惡化，減少截肢風險。（

12、二）治療1. 對因治療：積極控制高血糖是治療DPN最根本和最重要的手段，而早期積極有效地進行神經修復同樣重要，兩者皆是DPN必不可少的干預措施。(1)血糖控制：積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預防和治療DPN的最重要措施。(2)神經修復：DPN的神經損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復往往是一個漫長的過程，如修復軸突變性最長需要18個月。主要通過增強神經細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生，促進神經修復。常用藥物有甲鈷胺等。(3)抗氧化應激：通過抑制脂質過氧化，增加神經營養(yǎng)血管的血流量，增加神經Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥物有a硫辛酸(ALA)等。(

13、4)改善微循環(huán)：提高神經細胞的血供及氧供。常用藥物有前列腺素E2(PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑和活血化瘀類中藥等。(5)改善代謝紊亂：通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。(6)其他：如神經營養(yǎng)，藥物包括神經營養(yǎng)因子、C肽、肌醇、神經節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。2. 對癥治療在實施甲鈷胺和a硫辛酸等常用治療措施后，通?？蓱脗鹘y(tǒng)抗驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類抗抑郁藥和阿片類止痛藥等藥物治療DPN患者的疼痛癥狀。(1)傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平。(2)新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁。(3)三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用的藥物有阿米替林、丙米嗪、新型抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)西肽普蘭等。(4)阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等。(5)局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況。如硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可緩解DPN患者的局部疼痛及燒灼感；辣椒素可減少疼痛物質的釋放，故用于局部敷料貼片可緩解開放傷口疼痛，也可緩解DPN患者的疼痛感；局部應用5的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀。五、預后DPN患者由于喪失痛溫覺，發(fā)