產(chǎn)后出血診治進展課件

1、產(chǎn)后出血診治進展第一頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展 1991996 6年年 20002000年年產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血(ch xi)(ch xi)占孕產(chǎn)婦占孕產(chǎn)婦 死因構成比死因構成比 49.2% 40.5% 49.2% 40.5% 產(chǎn)后出血（產(chǎn)后出血（PPHPPH） 占產(chǎn)科出血占產(chǎn)科出血 88.8% 85.8%88.8% 85.8%第二頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展19901990年美國年美國CDCCDC報道報道 1459 1459例與妊娠有關的死亡中例與妊娠有關的死亡中29%29%19901990年年WHOWHO估計估計 全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中全球孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)中25%19901990年年WH

2、OWHO估計估計 在發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡中在發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡中30%多發(fā)生在產(chǎn)后多發(fā)生在產(chǎn)后2 2小時內(nèi)小時內(nèi)90%第三頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展垂體壞死垂體壞死不孕不孕丟失器官丟失器官ARDS凝血障礙凝血障礙休克休克產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血第四頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展很多高危因素與很多高危因素與PPHPPH有關，但也常發(fā)生在有關，但也常發(fā)生在無預兆的婦女無預兆的婦女(fn)(fn)必須常備搶救所需的設備、儀器、人力必須常備搶救所需的設備、儀器、人力, ,以便隨時處理緊急情況以便隨時處理緊急情況第五頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展產(chǎn)后出血的定義：產(chǎn)后出血的定義： 胎兒娩出后胎兒娩出后

3、2424小時內(nèi)小時內(nèi)500500mlml傳統(tǒng)傳統(tǒng)(chuntng)(chuntng)產(chǎn)后出血的定義使我們在臨床產(chǎn)后出血的定義使我們在臨床上低估了失血量上低估了失血量 WHOWHO產(chǎn)后出血技術小組提出：靠臨床估產(chǎn)后出血技術小組提出：靠臨床估計和測量比實際失血量低估計和測量比實際失血量低估30-50%30-50%第六頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展外陰出血量平均外陰出血量平均32.332.351.451.4mlml產(chǎn)時出血量產(chǎn)時出血量211.6211.6184.3184.3mlml產(chǎn)后產(chǎn)后2 2小時內(nèi)小時內(nèi)53.953.967.567.5mlml總計總計(zngj)(zngj)2 2小時內(nèi)總出血量

4、小時內(nèi)總出血量297.6297.6212.9212.9mlml2424小時內(nèi)總出血量小時內(nèi)總出血量398.6398.6238.0238.0mlml產(chǎn)后產(chǎn)后2 2小時內(nèi)出血占小時內(nèi)出血占2424小時內(nèi)總量的小時內(nèi)總量的74.7%74.7%同期同期2727所醫(yī)院所醫(yī)院470470例剖腹產(chǎn)，術中出血例剖腹產(chǎn)，術中出血475.32475.32263.2263.2mlml，術后術后2424小時內(nèi)總出血量小時內(nèi)總出血量598.71598.71280.46280.46mlml第七頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展36.0%36.0%產(chǎn)婦（正常陰道產(chǎn)婦（正常陰道(yndo)(yndo)分娩）產(chǎn)后分娩）產(chǎn)后242

5、4小時內(nèi)出血量小時內(nèi)出血量400400mlml剖宮產(chǎn)要達剖宮產(chǎn)要達600600mlml第八頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展2424小時內(nèi)陰道分娩后小時內(nèi)陰道分娩后500500l l 剖宮產(chǎn)后剖宮產(chǎn)后10001000l l 再次剖宮產(chǎn)再次剖宮產(chǎn)+ +子宮切除子宮切除15001500mlml 急診子宮切除術急診子宮切除術35003500mlml國外有主張國外有主張(zhzhng)(zhzhng)：失血引起了循環(huán)血容量減少的癥：失血引起了循環(huán)血容量減少的癥狀狀 血球壓積下降大于血球壓積下降大于10%10%和和/ /或需要輸血或需要輸血 以此標準：陰道分娩中約占以此標準：陰道分娩中約占4%4%，剖宮產(chǎn)

6、中約占，剖宮產(chǎn)中約占6%6% 定義也許更客觀、準確、方便定義也許更客觀、準確、方便第九頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展稱重法：稱重法： 總量（稱重）總量（稱重）- -原紗布量原紗布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重(bzhng)(bzhng) )面積法面積法: : 雙層單雙層單: 16cmx17cm /10ml: 16cmx17cm /10ml 單層單單層單: 17cmx18cm /10ml: 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊四層紗布墊: 11cmx12cm /10ml : 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx

7、15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 第十頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展休克指數(shù)：休克指數(shù)： SISI= =0.50.51 1 20% 20% （500500750750mlml）SI=1 SI=1 20 203030% % （1000100015001500mlml）SI=1.5 SI=1.5 30 3050% 50% （1500150020002000mlml）SI=2 SI=2 50 5070% 70% （2500250035003500mlml）血色素：血色素：每下降每下降(xijing)(xijing)1 1g g約失血約失血500500mlml紅細胞：紅細胞：下降下降

8、100100萬血色素下降萬血色素下降33g g（1500ml1500ml）HCTHCT：下降下降3%3%約失血約失血500500mlml第十一頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展l不完全取決于出血不完全取決于出血(ch xi)(ch xi)的量和速度，還取決于婦女的的量和速度，還取決于婦女的健康狀態(tài)健康狀態(tài)l500ml500ml失血量對正常產(chǎn)婦無太大的危險，但對合并癥失血量對正常產(chǎn)婦無太大的危險，但對合并癥的產(chǎn)婦后果不同的產(chǎn)婦后果不同l有用的定義應考慮失血引起的生理變化有用的定義應考慮失血引起的生理變化第十二頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展失血量失血量重要器官灌注重要器官灌注癥狀體征癥狀體征輕度輕

9、度20%20%（1000ml1000ml）不減少，皮膚青不減少，皮膚青紫、發(fā)涼紫、發(fā)涼BPBP不降，心不降，心跳加快，出跳加快，出冷汗冷汗中度中度30%30%（1500ml1500ml）減少（肝、內(nèi)臟、減少（肝、內(nèi)臟、腎臟）腎臟）BPBP輕度下降，輕度下降，焦躁不安，焦躁不安，蒼白蒼白 重度重度40%40%（2000ml2000ml）心、腦缺血、躁心、腦缺血、躁動、昏迷、心律動、昏迷、心律不齊不齊BPBP明顯下降，明顯下降，休克，休克，呼吸呼吸困難困難第十三頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展動脈壓及脈壓：動脈壓及脈壓：收縮壓在原基礎下降收縮壓在原基礎下降20%20%時時 組織灌注下降進入組織灌注

10、下降進入(jnr)(jnr)休休克克脈壓差脈壓差 1000ml1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者晚期產(chǎn)后出血一次達晚期產(chǎn)后出血一次達500ml500ml，積極保守治療仍有出血傾，積極保守治療仍有出血傾向者向者禁忌證：禁忌證：合并合并(hbng)(hbng)有其他臟器出血的患者有其他臟器出血的患者生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動病人生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動病人 第五十六頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展文獻報道，發(fā)生率為文獻報道，發(fā)生率為7-13/10,0007-13/10,000，與陰道分娩相比，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高仍

11、是不可缺少的挽救生命的治療措施之一仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術 根據(jù)所在醫(yī)院條件根據(jù)所在醫(yī)院條件(tiojin)(tiojin)、抓住搶救時機、抓住搶救時機 如休克如休克, ,DIC(DIC(術前查凝血功能術前查凝血功能) ) 結合血源、出血結合血源、出血2000-3000ml2000-3000ml左右左右第五十七頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展子宮次全切子宮次全切子宮全切子宮全切第五十八頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展 子宮子宮(zgng)(zgng)切除后彌漫性滲血怎么辦？子宮切除后彌漫性滲血怎么辦

12、？子宮(zgng)(zgng)切除后彌漫性滲血怎么辦？切除后彌漫性滲血怎么辦？腹腔腹腔(fqing)填塞法填塞法 爭取時間使血液動力學穩(wěn)定爭取時間使血液動力學穩(wěn)定 使凝血功能使凝血功能(gngnng)(gngnng)正常正常 控制出血控制出血第五十九頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展不同手術臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻不同手術臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)率存在著明顯的地區(qū)(dq)(dq)差異差異對于一個已知的病例，幾種治療方案均對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于有效，但具體采取哪種方案主要取決于術者對這種手術的熟練程度及醫(yī)院的條術者對這種手術的熟練

13、程度及醫(yī)院的條件件第六十頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展 H 呼救呼救A 評估（生命體征、出血量）和復蘇評估（生命體征、出血量）和復蘇E 尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源M 按摩子宮按摩子宮O 注射縮宮素、前列腺素注射縮宮素、前列腺素S 轉運轉運(zhun yn)至手術室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫至手術室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫T Tamponade氣球，子宮填紗氣球，子宮填紗A 予以壓迫縫合予以壓迫縫合S 盆腔血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈盆腔血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈I 介入干預，如子宮動脈栓塞介入干預，如子宮動脈栓塞S 次全或全子

14、宮切除次全或全子宮切除第六十一頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展認識產(chǎn)后出血的高危因素：子宮因素、認識產(chǎn)后出血的高危因素：子宮因素、胎盤因素、產(chǎn)道裂傷及凝血障礙性出血的胎盤因素、產(chǎn)道裂傷及凝血障礙性出血的高危因素高危因素產(chǎn)前治療貧血產(chǎn)前治療貧血(pnxu)(pnxu)正確處理產(chǎn)程、產(chǎn)程圖正確畫注及使用正確處理產(chǎn)程、產(chǎn)程圖正確畫注及使用 第一產(chǎn)程：全面支持，保持良好宮縮。第一產(chǎn)程：全面支持，保持良好宮縮。如有產(chǎn)程延長或傾向，應及時查清原因，如有產(chǎn)程延長或傾向，應及時查清原因，除外頭盆不稱后加強宮縮除外頭盆不稱后加強宮縮 第六十二頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展第二產(chǎn)程：有產(chǎn)后出血高危因素者應開放靜

15、脈，胎第二產(chǎn)程：有產(chǎn)后出血高危因素者應開放靜脈，胎兒娩出后可肌注及靜滴催產(chǎn)素兒娩出后可肌注及靜滴催產(chǎn)素10-2010-20U U。適宜接生技術，適宜接生技術，嚴格掌握手術助產(chǎn)的指征及時機，提高手術助產(chǎn)技術，嚴格掌握手術助產(chǎn)的指征及時機，提高手術助產(chǎn)技術，切勿過度干預；側切不作為常規(guī)處理切勿過度干預；側切不作為常規(guī)處理第三第三(d sn)(d sn)產(chǎn)程：出血產(chǎn)程：出血 100 100mlml或三程超過或三程超過20203030分分鐘可行人工剝離胎盤術，胎盤娩出后應及時檢查胎盤、鐘可行人工剝離胎盤術，胎盤娩出后應及時檢查胎盤、胎膜是否完整，及時修補裂傷，準確收集產(chǎn)后出血量胎膜是否完整，及時修補裂

16、傷，準確收集產(chǎn)后出血量第六十三頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展第三產(chǎn)程以積極處理代替期待處理可減少產(chǎn)后出血第三產(chǎn)程以積極處理代替期待處理可減少產(chǎn)后出血 期待處理期待處理 積極處理積極處理等待胎盤剝離等待胎盤剝離 胎肩或胎兒娩出后注催產(chǎn)素胎肩或胎兒娩出后注催產(chǎn)素臍帶未及時鉗夾臍帶未及時鉗夾 早夾臍帶早夾臍帶胎盤自行娩出胎盤自行娩出 一手輕牽臍帶、一手恥上上推子宮一手輕牽臍帶、一手恥上上推子宮胎盤娩出后注宮縮劑臍血管胎盤娩出后注宮縮劑臍血管(xugun)(xugun)內(nèi)注射催產(chǎn)素內(nèi)注射催產(chǎn)素2020u+20mlu+20ml第四產(chǎn)程：及時排空膀胱，觀察子宮收縮、出血量第四產(chǎn)程：及時排空膀胱，觀察子宮收縮、出血量第六十四頁，共六十七頁。產(chǎn)后出血診治進展治療方法選擇原則：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)，治療方法選擇原則：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)；盡量保留生育能力后有創(chuàng)；盡量保留生育能力 宮縮劑宮縮劑+ +按摩子宮按摩子宮宮腔填塞或宮腔填塞或B-LynchB-Lynch縫合縫合子宮動子宮動脈結扎脈結扎子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞子宮切除子宮切除一旦保守治療方法失敗，果斷手術，及時切除子宮一旦保守治療方法失敗，果斷手術，及時切除子宮 循證醫(yī)學的證據(jù)顯示：主動循證醫(yī)學的證據(jù)顯示：主動(zhdng)(zhdng)的子宮切除和被動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區(qū)別的子宮切除有著很大的區(qū)別 第六