泌尿系結(jié)石教案

1、第五十四章第五十四章 尿石癥尿石癥第一節(jié)第一節(jié) 概述概述尿石癥的發(fā)病率尿石癥的發(fā)病率1、男性多于女性（34/1）；2、上尿路多于下尿路；3、南方地區(qū)多于北方地區(qū)； 黑龍江省-4% 河南省-12% 貴州省-59%4、原發(fā)性結(jié)石多于繼發(fā)性結(jié)石。尿石癥的形成機(jī)制尿石癥的形成機(jī)制1、過飽和結(jié)晶學(xué)說、過飽和結(jié)晶學(xué)說 尿中草酸，鈣，磷酸，尿酸濃度過高。2、抑制物學(xué)說、抑制物學(xué)說 腎鈣素，骨橋蛋白，THP，鎂，檸檬酸。3、基質(zhì)學(xué)說、基質(zhì)學(xué)說4、綜合因素學(xué)說、綜合因素學(xué)說 尿路結(jié)石在腎和膀胱形成。上尿路結(jié)石尿路結(jié)石在腎和膀胱形成。上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成分、與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、

2、結(jié)石成分、流行病學(xué)有顯著差別。流行病學(xué)有顯著差別。 上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石 下尿路結(jié)石下尿路結(jié)石 原發(fā)性結(jié)石原發(fā)性結(jié)石 繼發(fā)性結(jié)石繼發(fā)性結(jié)石 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū) 貧困地區(qū)貧困地區(qū) 草酸鈣結(jié)石草酸鈣結(jié)石 碳酸鈣結(jié)石碳酸鈣結(jié)石 1、代謝性結(jié)石、代謝性結(jié)石是由于代謝紊亂所致，如高草酸尿癥，高尿酸尿癥，高鈣尿癥如高草酸尿癥，高尿酸尿癥，高鈣尿癥等。等。 高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成結(jié)石。基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成結(jié)石。2、感染性結(jié)石、感染性結(jié)石是由于產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌是由于產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿分解尿液中的尿素

3、而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鈣及磷酸鎂銨等處于相對(duì)化，尿中磷酸鈣及磷酸鎂銨等處于相對(duì)過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。 細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結(jié)石之核心。結(jié)石之核心。影響尿路結(jié)石形成的因素影響尿路結(jié)石形成的因素1.流行病學(xué)因素：流行病學(xué)因素： 包括年齡、性別、職業(yè)、社包括年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食成分和結(jié)構(gòu)、會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素。等因素。2尿液因素尿液因素 1）形成結(jié)石物質(zhì)排出過多；）形成結(jié)石物質(zhì)排出過多； 2）尿）尿PH改變：改變： 3）尿量減少：）尿

4、量減少： 4）尿中抑制物含量減少：）尿中抑制物含量減少： 如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、 某些微量元素等某些微量元素等。 3、解剖結(jié)構(gòu)異常如尿路梗阻：、解剖結(jié)構(gòu)異常如尿路梗阻： 4、尿路感染：、尿路感染： 草酸鈣結(jié)石草酸鈣結(jié)石大多數(shù)原因不明大多數(shù)原因不明。 磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染與感染和梗阻有關(guān)和梗阻有關(guān)。 尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石與痛風(fēng)有關(guān)與痛風(fēng)有關(guān)。 胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳是罕見的家族性遺傳性疾病。性疾病。尿結(jié)石成分及其性質(zhì)尿結(jié)石成分及其性質(zhì)草酸鈣結(jié)石草酸鈣結(jié)石 質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則。質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則。常是桑椹樣，棕

5、褐色。不透常是桑椹樣，棕褐色。不透X光。光。磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石 質(zhì)脆易碎，質(zhì)脆易碎，不規(guī)則，灰白色，在不規(guī)則，灰白色，在X線片中可見分線片中可見分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石。層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石。尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石 質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在石在X光片中不被顯示。光片中不被顯示。胱氨酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石 光滑，淡黃至黃棕色，光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀。在蠟樣外觀。在X光片中不顯示光片中不顯示。 結(jié)石各種成分在結(jié)石各種成分在X片密度由高到低片密度由高到低的順序?yàn)椋旱捻樞驗(yàn)椋?草酸鈣草酸鈣 X平片顯影

6、平片顯影 磷酸鈣磷酸鈣 X平片顯影平片顯影 胱氨酸胱氨酸 不顯影不顯影 尿酸尿酸 不不顯影顯影病理生理病理生理尿路結(jié)石引起的基本病理改變：尿路結(jié)石引起的基本病理改變： 直接損傷、直接損傷、 梗阻、梗阻、 感染感染 惡性變惡性變。 梗阻以上腎盂輸尿管擴(kuò)張積水； 腎功能減退； 雙側(cè)輸尿管結(jié)石可致無尿； 結(jié)石，梗阻和感染互為因果，結(jié)石逐漸增大； 腎盂大結(jié)石往往癥狀輕，對(duì)腎功能影響小，但長(zhǎng)期刺激可產(chǎn)生腎盂癌。 由于輸尿管內(nèi)徑自上而下由粗由于輸尿管內(nèi)徑自上而下由粗變細(xì)，常停留或嵌頓于生理狹窄變細(xì)，常停留或嵌頓于生理狹窄處處結(jié)石位于輸尿管下結(jié)石位于輸尿管下 l3處最為處最為多見多見。第二節(jié)第二節(jié) 上尿路結(jié)

7、石上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)： 與活動(dòng)有關(guān)的血尿（鏡下或肉眼）與活動(dòng)有關(guān)的血尿（鏡下或肉眼） 疼痛。（鈍疼，腎絞疼）疼痛。（鈍疼，腎絞疼）其它癥狀： 合并感染：發(fā)熱 雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)睪丸；輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部， 右側(cè)極易與急 性闌尾炎混淆。輸尿管膀胱壁內(nèi)段或輸尿管口結(jié)石 膀胱刺激癥狀 尿道和 陰莖頭部放射痛。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷1病史病史:與活動(dòng)有關(guān)的血尿疼痛與活動(dòng)有關(guān)的血尿疼痛,腎絞痛腎絞痛 時(shí)。時(shí)。2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1）尿常規(guī)檢查：）尿常規(guī)檢查： 鏡下血

8、尿；伴感染時(shí)膿尿。鏡下血尿；伴感染時(shí)膿尿。 2）腎功能測(cè)定。）腎功能測(cè)定。 3）酌情測(cè)定血鈣、磷、尿酸）酌情測(cè)定血鈣、磷、尿酸 尿鈣、尿尿鈣、尿 酸、草酸含量；酸、草酸含量； 4）尿細(xì)菌培養(yǎng)。）尿細(xì)菌培養(yǎng)。3. B超：超： 簡(jiǎn)便有效，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。簡(jiǎn)便有效，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。 能發(fā)現(xiàn)平片不顯影的小結(jié)石能發(fā)現(xiàn)平片不顯影的小結(jié)石和透光結(jié)石。和透光結(jié)石。 為首選篩查方法。為首選篩查方法。 4X線診斷線診斷 1）泌尿系平片泌尿系平片： 95以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)。應(yīng)作正以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)。應(yīng)作正側(cè)位攝片，以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影。側(cè)位攝片，以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影。 2）排泄性尿路造影：排泄性尿路造影： 可顯示結(jié)

9、石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素。透有無引起結(jié)石的局部因素。透X線的尿酸結(jié)石線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損?？杀憩F(xiàn)為充盈缺損。 3）逆行腎盂造影逆行腎盂造影 4）CT： 能發(fā)現(xiàn)平片不顯示的結(jié)石。能發(fā)現(xiàn)平片不顯示的結(jié)石。 5. 輸尿管腎鏡檢查輸尿管腎鏡檢查：治治 療療 根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置；根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置；腎功能和全身情況，有無確定病因，腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定。其程度確定。 一、保守療法一、保守療法 結(jié)石小于結(jié)石小于0.6cm，光滑，無，光滑，無尿路梗阻、

10、無感染，純尿酸石及尿路梗阻、無感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。 1、大量飲水大量飲水，保持每天尿量在保持每天尿量在2000ml以上。以上。 2、飲食調(diào)節(jié)、飲食調(diào)節(jié) 含鈣含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣、草酸成分豐富的食物結(jié)石應(yīng)限制含鈣、草酸成分豐富的食物 牛奶、奶制品含鈣量高。牛奶、奶制品含鈣量高。 濃茶、菠菜、等含草酸量高。濃茶、菠菜、等含草酸量高。 避免避免高動(dòng)物蛋白，高糖和高動(dòng)物脂肪飲食。高動(dòng)物蛋白，高糖和高動(dòng)物脂肪飲食。 食用食用含纖維素豐富之食物。含纖維素豐富之食物。 尿酸尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟。結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟。 3、控制

11、感染、控制感染 4、調(diào)節(jié)尿、調(diào)節(jié)尿PH 堿化尿液：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉；堿化尿液：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉； 酸化尿液：氯化銨。酸化尿液：氯化銨。5腎絞痛的治療：腎絞痛的治療： 阿托品阿托品 度冷丁度冷丁 黃體酮黃體酮 6中西醫(yī)結(jié)合療法：中西醫(yī)結(jié)合療法： 針刺針刺 中草藥：金錢草、海金砂。中草藥：金錢草、海金砂。 中成藥：凈石靈，結(jié)石通中成藥：凈石靈，結(jié)石通 8純尿酸結(jié)石的治療：純尿酸結(jié)石的治療： 堿化尿液：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉堿化尿液：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉 飲食調(diào)節(jié)：避免動(dòng)物內(nèi)臟。飲食調(diào)節(jié)：避免動(dòng)物內(nèi)臟。 別嘌呤醇別嘌呤醇 9感染性結(jié)石的治療：感染性結(jié)石的治療： 控制感染，取除結(jié)石。酸化尿液，控制感染，

12、取除結(jié)石。酸化尿液， 應(yīng)用脲酶抑制劑。應(yīng)用脲酶抑制劑。 二、體外沖擊波碎石（二、體外沖擊波碎石（ESWL） 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法。大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法。 腎結(jié)石腎結(jié)石2.5cm 禁忌癥禁忌癥 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、 出血性疾病、出血性疾病、 安置心臟起搏器患者、安置心臟起搏器患者、 血肌酐血肌酐 2 65molL、 急性尿路感染、急性尿路感染、 妊娠婦女下段輸尿管結(jié)石等妊娠婦女下段輸尿管結(jié)石等三、手術(shù)治療三、手術(shù)治療手術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前準(zhǔn)備： 手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能。手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能。 有感染時(shí)應(yīng)先行抗感染治療。有感染時(shí)應(yīng)先行抗感染治療。 輸尿管

13、結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前需再輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前需再作腹部平片，作最后定位。作腹部平片，作最后定位。1非開放手術(shù)治療非開放手術(shù)治療 1）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)：）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)： 適用于中、下段輸尿管結(jié)石，適用于中、下段輸尿管結(jié)石， 平片不顯影結(jié)石，平片不顯影結(jié)石， 因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng) 而不能用而不能用ESWL者。者。 治療治療ESWL所致之所致之“石街石街”。 2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)： 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 直徑直徑2.5cm的腎盂結(jié)石下腎盞結(jié)石；的腎盂結(jié)石下腎盞結(jié)石； 對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、殘余結(jié)石；對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、殘余結(jié)石

14、； 有活躍性代謝疾病及需再手術(shù)者；有活躍性代謝疾病及需再手術(shù)者； 與與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石；聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石；禁忌癥禁忌癥： 凝血機(jī)制障礙；凝血機(jī)制障礙； 對(duì)造影劑過敏；對(duì)造影劑過敏； 過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎臟者。過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎臟者。2開放手術(shù)治療開放手術(shù)治療1）輸尿管切開取石術(shù)：）輸尿管切開取石術(shù)：2）腎盂切開取石術(shù)：）腎盂切開取石術(shù)：3）腎竇腎孟切開取石術(shù)：）腎竇腎孟切開取石術(shù)：4）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：5）無萎縮性腎切開取石術(shù)：）無萎縮性腎切開取石術(shù)：6）腎部分切除術(shù)：）腎部分切除術(shù)：7）凝塊法腎盂切開取石術(shù)。）凝塊法腎盂切開取石術(shù)。8）腎

15、切除術(shù)；結(jié)石引起腎嚴(yán)重破壞、損失功）腎切除術(shù)；結(jié)石引起腎嚴(yán)重破壞、損失功能，或合并腎積膿時(shí)，而對(duì)側(cè)腎功能良好，能，或合并腎積膿時(shí)，而對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎?？汕谐∧I。3雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則 （1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：）雙側(cè)輸尿管結(jié)石： 先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)；先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)； 條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。 （2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石： 先處理輸尿管結(jié)石。先處理輸尿管結(jié)石。（3）雙側(cè)腎結(jié)石；）雙側(cè)腎結(jié)石； 根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎臟。則上應(yīng)盡可能

16、保留腎臟。 先先處理易于取出和安全的一側(cè)。處理易于取出和安全的一側(cè)。 若若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。情況改善后再處理結(jié)石。4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻石引起急性完全性梗阻無尿無尿時(shí)：時(shí)： 若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)手術(shù)手術(shù)。 若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)， 留置雙豬尾導(dǎo)管引流留置雙豬尾導(dǎo)管引流， 經(jīng)皮腎造瘺經(jīng)皮腎造瘺。 待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。4鹿角型結(jié)石的處理：鹿角型結(jié)石的處理

17、： 無萎縮性腎切開取石。無萎縮性腎切開取石。 經(jīng)皮腎鏡碎石取石，經(jīng)皮腎鏡碎石取石， 需要時(shí)再聯(lián)合應(yīng)用需要時(shí)再聯(lián)合應(yīng)用ESWL。上尿路結(jié)石的預(yù)防上尿路結(jié)石的預(yù)防1、對(duì)結(jié)石應(yīng)進(jìn)行成分分析，作為預(yù)防和對(duì)結(jié)石應(yīng)進(jìn)行成分分析，作為預(yù)防和進(jìn)一步治療的依據(jù)。進(jìn)一步治療的依據(jù)。2、定期行、定期行X線或線或B型超聲檢查，觀察有無型超聲檢查，觀察有無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。3、解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異、解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異物等因素，對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)具有十分重物等因素，對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)具有十分重要的意義要的意義。 1一般性預(yù)防方法與上尿路結(jié)石保守療法相一般性預(yù)防方法與上尿路結(jié)石保守療法相同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成

18、分調(diào)節(jié)飲食。同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。2特殊性預(yù)防方法特殊性預(yù)防方法 （ 1）草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素）草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。解度。 （2）感染結(jié)石、尿酸或胱氨酸結(jié)石的預(yù)防）感染結(jié)石、尿酸或胱氨酸結(jié)石的預(yù)防方法與保守療法相同。方法與保守療法相同。 （3）別嘌呤醇對(duì)含鈣結(jié)石亦有抑制作用。）別嘌呤醇對(duì)含鈣結(jié)石亦有抑制作用。 （4）伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺）伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織。瘤或增生組織。第三節(jié)第三節(jié) 膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石： 多見于男孩。與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白多見于男孩。與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石繼發(fā)性膀胱結(jié)石 常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管神經(jīng)原性膀胱，異物及長(zhǎng)期留置導(dǎo)