抗凝藥物的管理PPT課件

1、抗凝藥物的管理神經(jīng)內(nèi)一科神經(jīng)內(nèi)一科 杜月壇杜月壇概念抗凝藥物：抗凝藥物： 是通過影響凝血過程中的某些凝血因是通過影響凝血過程中的某些凝血因子阻止凝血過程的藥物。子阻止凝血過程的藥物。 主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。治療。靜脈肺動(dòng)脈栓塞 (PE) 血凝塊移行至肺臟并發(fā)生嵌頓 大多數(shù)血凝塊為深靜脈血栓深靜脈血栓 (DVT) 是下肢深靜脈中形成的血栓 風(fēng)險(xiǎn)因素包括: 血管損傷 血流淤滯 血液高凝狀態(tài)動(dòng)脈 房顫(AF)可引起血栓形成，然后移行到腦部 AF 使發(fā)生中卒中的風(fēng)險(xiǎn)上升卒中DVT + PE = 靜脈血栓栓塞性疾病( VTE)急性冠脈綜合征 (ACS) 包括不

2、穩(wěn)定性心絞痛以及心梗MI 凝血系統(tǒng)激活參與此過程急性冠脈綜合癥血栓形成是很多疾病的重要環(huán)節(jié)ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio)普通肝素普通肝素1930sATIII + Xa靜脈間接靜脈間接Xa抑制劑抑制劑2002IIa口服直接口服直接凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑2004ATIII + Xa + IIa(Xa IIa)低分子量肝素低分子量肝素1980sII, VII, IX, X(Protein C,S)華法林華法林1940sXa口服直接口服直接Xa抑制劑抑制劑2008IIa靜脈直接靜脈直接凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑1990s1990s抗凝藥物的發(fā)展史抗凝血藥的種類 華法林華法林*是

3、一種間接抗凝藥物，是雙香豆素類抗凝藥。是一種間接抗凝藥物，是雙香豆素類抗凝藥。*應(yīng)用于血栓性疾病，房顫，預(yù)防血栓栓塞事件。應(yīng)用于血栓性疾病，房顫，預(yù)防血栓栓塞事件。*增加增加VitK的攝入能減弱華法林的抗凝作用。的攝入能減弱華法林的抗凝作用。*易受食物、藥物的因素影響，起效、失效時(shí)間長，易受食物、藥物的因素影響，起效、失效時(shí)間長， 治療窗口窄，需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能。治療窗口窄，需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能。 低分子肝素低分子肝素* * 低分子肝素低分子肝素, , 是是2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代發(fā)展起來的一種年代發(fā)展起來的一種 新型抗凝藥物。與普通肝素相比新型抗凝藥物。與普通肝素相比，具有生物利用，具有生

4、物利用 度高度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn), , 因此因此, , 在臨床上的應(yīng)用越來越廣。在臨床上的應(yīng)用越來越廣。* * 臨床常用劑型：臨床常用劑型： 用藥途徑及部位上臂三角肌下緣上臂三角肌下緣注射范圍小注射范圍小 皮下脂肪層相對(duì)薄皮下脂肪層相對(duì)薄 皮下組織菲薄皮下組織菲薄肌層毛細(xì)血管豐富肌層毛細(xì)血管豐富 皮下脂肪多皮下脂肪多 注射面積大注射面積大毛細(xì)血管相對(duì)少毛細(xì)血管相對(duì)少皮下溫度恒定皮下溫度恒定藥物吸收快藥物吸收快不受運(yùn)動(dòng)的影響不受運(yùn)動(dòng)的影響易刺入肌肉層易刺入肌肉層刺破后易形成深部血腫刺破后易形成深部血腫腹部腹部途徑途徑皮下注射皮下注射部位部位腹部

5、位置的選擇為腹部臍上為腹部臍上5cm5cm至臍下至臍下5cm5cm為上下為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm5cm范范圍（避開臍周圍（避開臍周1-2cm1-2cm）有規(guī)律地交替注射有規(guī)律地交替注射2 2次注射點(diǎn)間距次注射點(diǎn)間距2cm2cm注射時(shí)避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕注射時(shí)避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。及有斑或痣的部位。注射方法5-6cm提起腹壁皮膚形成皺褶提起腹壁皮膚形成皺褶不需排氣，垂直進(jìn)針不需排氣，垂直進(jìn)針注射注射10S，再等待，再等待10S以以3個(gè)手指輕按壓注射部位，垂直個(gè)手指輕按壓注射部位，垂直拔針，拔針時(shí)保持注射姿勢(shì)拔針，拔針時(shí)保持注射姿勢(shì)按壓皮

6、膚下陷按壓皮膚下陷1-2cm為宜，時(shí)間為宜，時(shí)間5min。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)* *皮下出血皮下出血* *疼痛疼痛* *皮下血腫、硬結(jié)皮下血腫、硬結(jié)* *皮下壞死皮下壞死腸溶阿司匹林作用：作用：*小劑量阿司匹林（小劑量阿司匹林（50-300mg/d）具有）具有抗血小板抗血小板作用作用*中等劑量阿司匹林（中等劑量阿司匹林（300mg-3g/d）具有解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)）具有解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)*大劑量阿司匹林（大劑量阿司匹林（4g/d）具有消炎及抗風(fēng)濕作用）具有消炎及抗風(fēng)濕作用副作用：副作用：*胃腸道不適胃腸道不適*增加出血的風(fēng)險(xiǎn)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)*誘發(fā)支氣管哮喘的發(fā)作誘發(fā)支氣管哮喘的發(fā)作用藥原則：用藥原則： *抗血

7、小板：需每日?qǐng)?jiān)持服藥抗血小板：需每日?qǐng)?jiān)持服藥 *血藥濃度：阿司匹林口服血藥濃度：阿司匹林口服30-40min血漿濃度達(dá)到高峰，血漿濃度達(dá)到高峰，1h出現(xiàn)抑制血出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，但腸溶制劑需小板聚集作用，但腸溶制劑需3-4h血漿濃度才達(dá)高峰。阿司匹林是可血漿濃度才達(dá)高峰。阿司匹林是可以胃吸收的，以胃吸收的，所以若為達(dá)到速效，服藥腸溶制劑時(shí)，應(yīng)嚼碎服用（所以若為達(dá)到速效，服藥腸溶制劑時(shí)，應(yīng)嚼碎服用（不不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中應(yīng)在發(fā)病后盡早給予阿司匹林口服匹林口服150-300mg/d（I級(jí)推薦級(jí)推薦 ), 急性期后改

8、為預(yù)防劑量急性期后改為預(yù)防劑量50-325mg/d。 ）。）。 *服藥時(shí)間：服藥時(shí)間：飯前飯前服用，可減少食物對(duì)藥物的影響，以利于藥物順利通過服用，可減少食物對(duì)藥物的影響，以利于藥物順利通過胃而快速到達(dá)腸道，更快地發(fā)揮作用。心腦血管事件多發(fā)于凌晨和上胃而快速到達(dá)腸道，更快地發(fā)揮作用。心腦血管事件多發(fā)于凌晨和上午，血小板也是在夜間到凌晨生成活躍；其次夜間人體活動(dòng)少，血液午，血小板也是在夜間到凌晨生成活躍；其次夜間人體活動(dòng)少，血液黏稠，血流減慢，血小板易于聚集，認(rèn)為夜間黏稠，血流減慢，血小板易于聚集，認(rèn)為夜間睡前睡前服用好。但是抗血服用好。但是抗血小板作用貫穿血小板的整個(gè)生命周期，而血小板再生的周

9、期要一周左小板作用貫穿血小板的整個(gè)生命周期，而血小板再生的周期要一周左右，長期服用后體內(nèi)的有效血藥濃度是相對(duì)恒定的，對(duì)于長期用藥的右，長期服用后體內(nèi)的有效血藥濃度是相對(duì)恒定的，對(duì)于長期用藥的患者，患者，早晚服藥差異不大早晚服藥差異不大。氯吡格雷* 氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑。* 作用：作用：預(yù)防早期卒中（預(yù)防早期卒中（研究表示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治研究表示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治 療小卒中或療小卒中或TIA優(yōu)于阿司匹林單抗治療優(yōu)于阿司匹林單抗治療 ） 抗血栓治療抗血栓治療 急性心肌梗死的介入治療急性心肌梗死的介入治療 * 就餐結(jié)束前或與

10、食物同服可降低就餐結(jié)束前或與食物同服可降低 對(duì)胃的刺激程度。對(duì)胃的刺激程度。：2012腦梗死治療指南腦梗死治療指南新型抗凝藥 利伐沙班利伐沙班 利伐沙班是抗凝藥研發(fā)的里程碑，全球第一個(gè)口服直接利伐沙班是抗凝藥研發(fā)的里程碑，全球第一個(gè)口服直接xa 因子抑制劑。因子抑制劑。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、治療窗寬、治療窗寬2、口服快速吸收，、口服快速吸收，2-4h達(dá)高峰，可直接固定達(dá)高峰，可直接固定 劑量給藥，多次給藥無蓄積。劑量給藥，多次給藥無蓄積。3、無需因年齡、性別、體重、輕度肝腎功能、無需因年齡、性別、體重、輕度肝腎功能 損害而調(diào)整劑量。損害而調(diào)整劑量。4、大多無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能。、大多無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝

11、血功能。阿加曲班阿加曲班阿加曲班是一種合成的單價(jià)小分子直接凝血酶抑制劑。阿加曲班是一種合成的單價(jià)小分子直接凝血酶抑制劑。用法：用法： 每每20mg注射泵維持注射泵維持8h， 共共120mg維持維持48h； 再再10mg q12h應(yīng)用應(yīng)用5天。天。溶栓藥阿替普酶阿替普酶 * 阿替普酶（重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）阿替普酶（重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）-rtPA 是抗血栓藥物是抗血栓藥物 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：急性缺血性腦卒中（經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血，急性缺血性卒中癥急性缺血性腦卒中（經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)出血，急性缺血性卒中癥狀出現(xiàn)的狀出現(xiàn)的6h內(nèi)）內(nèi)）急性心肌梗死急性心肌梗死血流不穩(wěn)定的

12、大面積肺栓塞血流不穩(wěn)定的大面積肺栓塞用法：用法：遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的采集血標(biāo)本（血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等）遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的采集血標(biāo)本（血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等）建立兩條靜脈通路，分別輸入溶栓藥物和常規(guī)藥物，兩路通道均用留建立兩條靜脈通路，分別輸入溶栓藥物和常規(guī)藥物，兩路通道均用留置針，溶栓后置針，溶栓后24h內(nèi)避免靜脈穿刺。內(nèi)避免靜脈穿刺。準(zhǔn)備溶栓者血壓應(yīng)控制在收縮壓準(zhǔn)備溶栓者血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓、舒張壓100mmHgrtPA 0.9mgkg（最大劑量（最大劑量90mg）靜脈滴注，其）靜脈滴注，其10%在最初在最初1min內(nèi)內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h

13、，用藥期間及用藥，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。 護(hù)理1、定期檢查凝血功能等化、定期檢查凝血功能等化 驗(yàn)指標(biāo)。驗(yàn)指標(biāo)。2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、 意識(shí)、意識(shí)、 瞳孔，排除顱內(nèi)瞳孔，排除顱內(nèi) 出血及其他重要臟器出出血及其他重要臟器出 血。血。3、教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)：、教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)： 大便，尿液顏色、大便，尿液顏色、 皮膚粘膜，牙齦有無出皮膚粘膜，牙齦有無出 血傾向，血傾向， 女性患者月經(jīng)量是否增多，女性患者月經(jīng)量是否增多， 有創(chuàng)穿刺點(diǎn)有無出血。有創(chuàng)穿刺點(diǎn)有無出血。4、自我防護(hù)：、自我防護(hù)： 嚴(yán)禁熱敷腹部嚴(yán)禁熱敷腹部 勿摳鼻勿摳鼻 用軟毛刷刷牙用軟

14、毛刷刷牙 預(yù)防跌倒預(yù)防跌倒5、飲食護(hù)理、飲食護(hù)理*長期服用抗凝藥易造成出血，應(yīng)盡量少食具有活血化瘀作用的食物。長期服用抗凝藥易造成出血，應(yīng)盡量少食具有活血化瘀作用的食物。 食物：山楂、山藥、木耳、紅糖、葡萄食物：山楂、山藥、木耳、紅糖、葡萄 中藥：三七、丹參、紅花、丹歸、芍藥中藥：三七、丹參、紅花、丹歸、芍藥*長期接受口服華法林的患者在治療過程中，注意避免長期大量攝入富含長期接受口服華法林的患者在治療過程中，注意避免長期大量攝入富含維生素維生素K的食物。反之，維生素的食物。反之，維生素E可增強(qiáng)華法林的作用?？稍鰪?qiáng)華法林的作用。 富含維生素富含維生素K的食物：西蘭花、豬肝、菠菜、南瓜、胡蘿卜、魚肝油等的食物：西蘭花、豬肝、菠菜、南瓜、胡蘿卜、魚肝油等6、觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀。、觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀。7、警惕原發(fā)疾?。褐摊彙⑽笣?、傷口出血、警惕原發(fā)疾?。褐摊彙⑽?/p>