慢性阻塞性肺疾病(第版內(nèi)科學(xué))

1、慢性阻塞性肺疾病 綏陽縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 概念n 慢性阻塞性肺疾病(COPD)n 是一種具有氣流受限特征的是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主主要累及肺臟，但也可引起全身要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外或稱肺外)的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。病因與發(fā)病機制nCOPD發(fā)病機理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：n（一）、氣道炎癥n（二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡n（三）、氧化應(yīng)激機制n（四）、其他機制病因與發(fā)病機制 外外

2、因因 吸煙吸煙( (導(dǎo)致導(dǎo)致COPDCOPD最危險因素）最危險因素） 感染（感染（COPDCOPD發(fā)發(fā)展的重要因素）展的重要因素） 職業(yè)因素職業(yè)因素 理化因素理化因素 空氣污染空氣污染 過敏過敏 內(nèi)內(nèi) 因因 呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂病理改變和病理生理病理改變病理改變主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變改變慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、

3、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大泡。肺泡腔擴大、破裂或形成大泡。臨床表現(xiàn)1癥狀：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰(3)氣短

4、或呼吸困難氣短或呼吸困難：是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。這是COPD的標(biāo)志性癥狀，n(4)喘息和胸悶：不是不是COPD的特異性癥狀。的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)?？s有關(guān)。n(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精下降、食欲減退、外

5、周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和神抑郁和(或或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。血。體 征n 早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：1.視診：胸郭前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸視診：胸郭前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部份患者呼吸變淺，骨下角增寬，稱為桶狀胸。部份患者呼吸變淺，頻率增快。頻率增快。2.觸診：雙側(cè)語顫減弱。觸診：雙側(cè)語顫減弱。3.叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。濁音界下降。4.聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部份

6、患者聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部份患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音?？陕劶皾裥詥艉停ɑ颍└尚詥?。輔 助 檢 查 1、肺功能檢查是判斷氣流受限的、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)主要客觀指標(biāo)n 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是評價氣流受限的），是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。一項敏感指標(biāo)。n 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值），是評估預(yù)計值），是評估COPD嚴(yán)重嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。程度的良好指標(biāo)。n 吸入支氣管舒張藥后：吸入支氣管舒張藥后： FEV1/FVC

7、 70%可確定為持續(xù)氣流受限。可確定為持續(xù)氣流受限。 n FEV1 80%預(yù)計值可確定為不能完全可逆的氣流受限預(yù)計值可確定為不能完全可逆的氣流受限 肺總量（肺總量（TLC）功能殘氣量（）功能殘氣量（FRC）殘氣量）殘氣量(RV)增高，肺活量增高，肺活量(VC)減低，表明肺減低，表明肺過度充氣，有參考價值過度充氣，有參考價值 肺總量（肺總量（TLC）肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。）肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。 男男5.090.87L；女；女4.000.83L。 異常結(jié)果：異常結(jié)果：增加：肺氣腫，老年肺。增加：肺氣腫，老年肺。 降低：導(dǎo)致限

8、制性通氣障礙的各種情況使肺總量明降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明 注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補。注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補。輔 助 檢 查n 2、胸部、胸部X線檢查：線檢查：早期可無異常早期可無異常肺紋理增粗、紊亂肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要用于確定肺部肺氣腫征象。主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他肺并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。部疾病。n 3、肺部肺部CT檢查檢查：CT檢查可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、檢查可見慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于肺氣腫的表現(xiàn)以

9、及并發(fā)癥的表現(xiàn)，但其主要臨床意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。n 4、血常規(guī)、血常規(guī) 有感染時：白細(xì)胞增高，核左移有感染時：白細(xì)胞增高，核左移n 5、痰檢、痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌）輔助檢查n 6、血氣分析、血氣分析 n pH：正常值為：正常值為 7.357.45，平均為，平均為7.4。 動脈血二氧化碳分壓（動脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值）：正常值3545mmHg 動脈血氧飽和度（動脈血

10、氧飽和度（SaO2）：正常值）：正常值95%98%。n 剩余堿剩余堿 （BE） 3 診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估n 1、癥狀評估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷、癥狀評估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷（mMRC問卷）進(jìn)行評估。問卷）進(jìn)行評估。n mMRC分級分級 呼吸困難癥狀呼吸困難癥狀n 0級級 劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難n 1級級 平地快步走或爬坡時出現(xiàn)呼吸困難平地快步走或爬坡時出現(xiàn)呼吸困難n 2級級 由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要 停下來休息停下來休息n 3級級 平地行走平地行走100m左右或數(shù)分鐘

11、即需要停下來休息左右或數(shù)分鐘即需要停下來休息n 4級級 因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服時 即出現(xiàn)呼吸困難即出現(xiàn)呼吸困難診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估n 2、肺功能評估：可使用、肺功能評估：可使用GOLD分級：慢阻肺患者吸入支氣管分級：慢阻肺患者吸入支氣管擴張劑后擴張劑后 FEV1/FVC 0.7，再依據(jù)再依據(jù)FEV1下降程度進(jìn)行氣流下降程度進(jìn)行氣流受限的分級受限的分級。n 肺功能分級肺功能分級 患者肺功能患者肺功能FEV1占預(yù)預(yù)防值的百比（占預(yù)預(yù)防值的百比（FEV1%pred）n GOLD1級：輕度級：輕度 FEV1%pred80%n GOLD2級

12、：中度級：中度 50%FEV1%pred80%n GOLD3級：重度級：重度 30%FEV1%pred50%n GOLD4級：極重度級：極重度 FEV1%pred30%診斷與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估n 3、急性加重風(fēng)險評估：上一年發(fā)生、急性加重風(fēng)險評估：上一年發(fā)生2次或以上急性加重或次或以上急性加重或FEV1%pred50%，均提示今后急性加重的風(fēng)險增加。均提示今后急性加重的風(fēng)險增加。n 穩(wěn)定期慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評估及其主要治療藥物穩(wěn)定期慢阻肺患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評估及其主要治療藥物n患者綜合患者綜合 特特 征征 肺功能分級肺功能分級 上一年急性上一年急性 mMRC 首選治療藥物

13、首選治療藥物 評估分組評估分組 加重次數(shù)加重次數(shù) 分級分級nA 組組 低風(fēng)險，癥狀少低風(fēng)險，癥狀少 GOLD1-2級級 1次次 0-1級級 SAMA或或SABA， 必要時必要時nB 組組 低風(fēng)險，癥狀多低風(fēng)險，癥狀多 GOLD1-2級級 1次次 級級 LAMA或或LABA nC 組組 高風(fēng)險，癥狀少高風(fēng)險，癥狀少 GOLD3-4級級 2次次 0-1級級 ICS加加LABA,或或LAMA nD 組組 高風(fēng)險，癥狀多高風(fēng)險，癥狀多 GOLD3-4級級 2次次 2級級 ICS加加LABA,或或LAMA 備注：備注：SABA：短效短效2受體激動劑；受體激動劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；：短效抗膽堿能

14、藥物；LABA：長效：長效2受體受體激動劑；激動劑；LAMA：短效抗膽堿能藥物；：短效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素：吸入糖皮質(zhì)激素。 COPD 病程分期：n （一）急性加重期（AECOPD）n 短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱；可伴有發(fā)熱； n (二)穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 鑒別診斷1.哮喘哮喘2.其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病 如支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化如支氣管擴張、

15、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等。等。3.其他引起勞力性氣促的疾病其他引起勞力性氣促的疾病 如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。常見并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭2、慢性肺源性心臟病3、自發(fā)性氣胸COPD治療目標(biāo)：(一)、穩(wěn)定期治療。2. 支氣管擴張劑支氣管擴張劑：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施。（：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施。（1）2腎上腎上腺素受體激動劑：短效，沙丁胺醇、特布他林。長效，沙美腺素受體激動劑：短效，沙丁胺醇、特布他林。長效，沙美特羅、福莫特羅。（特羅、福莫特羅。（2）抗膽堿能藥：短效，異丙托溴銨。長）抗膽堿能藥：短效，異丙托溴銨。長效：噻托溴銨。

16、（效：噻托溴銨。（3）茶堿類）茶堿類3. 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素。4. 祛痰藥祛痰藥：溴已新、氨溴索、羧甲司坦。：溴已新、氨溴索、羧甲司坦。5. 長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOT）:指征（指征（1）PaO255mmHg或或SaO288%,有或沒有高碳酸血癥。（有或沒有高碳酸血癥。（2）PaO255-60mmHg，或或SaO289%,并有肺動脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)并有肺動脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容大于胞增多癥（血細(xì)胞比容大于0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為流量為1-2L/min，吸氧時間，吸氧時間10-15h/d。目的是使患者在靜。

17、目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使和（或）使SaO2升至升至90%以上。以上。1.確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重度確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重度,根據(jù)病情嚴(yán)重根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。程度決定門診或住院治療。2.支氣管擴張劑支氣管擴張劑：主要品種有沙丁胺醇、異丙托溴銨：主要品種有沙丁胺醇、異丙托溴銨和茶堿類。和茶堿類。3.氧療氧療：低流量吸氧，一般吸入氧濃度為：低流量吸氧，一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。 吸入氧濃度（吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（氧流量（L/mi

18、n）。）。4.抗生素抗生素：根據(jù)藥敏結(jié)果選取用抗生素。：根據(jù)藥敏結(jié)果選取用抗生素。5.糖皮質(zhì)激素：對需住院治療的急性加重期患者可考糖皮質(zhì)激素：對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍，也可靜脈給予甲潑尼龍40-80mg，每日一次，連續(xù)，每日一次，連續(xù)5-7天。天。6.祛痰劑祛痰劑：溴已新、氨溴索。：溴已新、氨溴索。（二）急性加重期的治療（二）急性加重期的治療主要護理診斷n清理呼吸道無效：與慢支感染黏液分泌過多，與慢支感染黏液分泌過多，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。n低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力與支氣管阻

19、塞，呼吸阻力增加有關(guān)。增加有關(guān)。n氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流與肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。n活動無耐力:與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。謝 謝！護理要點及健康教育 一般護理：n休息與活動：急性發(fā)作期有發(fā)熱、喘息時應(yīng)臥床休息，取舒適坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要松軟、暖和，以減輕對呼吸運動的限制。n飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水化合物(低糖)，同時避免產(chǎn)氣食物。少食多餐。n氧療原則：持續(xù)低流量低濃度鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量12

20、L/min,濃度控制30%以下。n心理護理:針對病情及心理特征給予精神安慰，心理疏導(dǎo)。調(diào)動各種社會關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷。指導(dǎo)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理要點護理要點用藥觀察護理用藥觀察護理 ：急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗，選用有效抗生素，急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗，選用有效抗生素，及時控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑、及時控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。吸入激素類藥時注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并應(yīng)。吸入激素類藥時注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并清潔臉部，減少藥物局部殘留。清潔臉部，減

21、少藥物局部殘留。病情觀察：病情觀察：咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，是否伴有發(fā)紺，必要時使用心電監(jiān)護儀，定時監(jiān)測心是否伴有發(fā)紺，必要時使用心電監(jiān)護儀，定時監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。發(fā)現(xiàn)異常及時處理。胸部物理療法:主要為咳嗽與咳痰的對癥處理 深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人每24小時定時進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。胸部叩擊：胸部叩擊：通過叩擊震動背部，間接地使附在肺通過叩擊震動背部，間接地使附在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。方法為五指并泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部