科室院感管理手冊醫(yī)生

1、1、醫(yī)院感染管理小組12、科室醫(yī)院感染管理手冊使用說明 23、醫(yī)院感染管理小組制度34、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 45、科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的工作職責(zé) 56、護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的工作職責(zé) 57、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)58、感控醫(yī)生職責(zé)69、感控護(hù)士職責(zé)610、科室院感管理自查記錄811、抗菌藥物使用登記1012、院感病例會診記錄1 113、醫(yī)院感染病例登記1 714、多重耐藥菌登記 2 115、傳染病疫情登記2 416、常德市第四人民醫(yī)院院感管理質(zhì)量督導(dǎo)考核標(biāo)準(zhǔn)30科室醫(yī)院感染管理小組依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則的要求，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長以及兼

2、職感控醫(yī)師、兼職感控控護(hù)士組成，具體名單如下：組 長：副組長：感控醫(yī)生：感控護(hù)士 ：科室醫(yī)院感染管理手冊（醫(yī)生版）使用說明1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長或副組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管， 不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、填寫內(nèi)容包括：科室感染管理小組名單、科室感染病例登記表、 多重耐藥菌病例登記表、抗菌藥物使用登記、傳染病疫情登記表以及科室 院感病例會診記錄表。4、本手冊由科室感控醫(yī)生填寫，傳染病疫情由疫情上報責(zé)任人填寫。5、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。6、本手冊按年度編印，每年一冊（分醫(yī)、護(hù)版）。每科室一冊

3、，每年初更換新冊，舊冊由科室保存 3年以上。備注說明：科室感控小組會議、季度分析會議、科室院感培訓(xùn)應(yīng)全科 參與，均記錄在護(hù)理版的科室院感管理手冊上。醫(yī)院感染管理小組制度一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落實。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率三、發(fā)現(xiàn)感染病例應(yīng)及時進(jìn)行病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，督促經(jīng)管醫(yī)生于24 小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況，遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好病原微生物檢測工作。五、指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。定期對本科醫(yī)院感染管

4、理及消毒隔離等工作進(jìn)行自查， 針對科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀召 開專題會議，進(jìn)行分析、總結(jié)、整改并記錄。六、定期組織本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好新調(diào)入、實習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染知識與實踐技能的帶教。七、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，做好陪護(hù)、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識的宣教。八、做好職業(yè)防護(hù)登記、上報與追蹤工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)制訂本科室醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施。2、監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，按照醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。3、對醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報告；對暴發(fā)、流行病例應(yīng)立即報告。分析感

5、染源、感染途徑，采取有效的處理控制措施，積極救治患者。4、按要求對疑似或確認(rèn)醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥 敏試驗。5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。6、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。7、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實做好對陪護(hù)、探 視及保潔人員的醫(yī)院感染知識宣教與管理工作。8、有針對性地進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā) 生率。9、加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)，提高科內(nèi)工作人員的職業(yè)防護(hù)意識?？浦魅卧卺t(yī)院感染監(jiān)控中的工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)制定本科感染防控計劃并組織實施。2、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)生填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和及時采樣送檢。3、負(fù)責(zé)對本科人員進(jìn)行感

6、染防控及其職責(zé)的教育與培訓(xùn)。4、負(fù)責(zé)本科抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理。5、全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動態(tài)，主動發(fā)現(xiàn)、解決感染隱患和感染問題， 提出改進(jìn)意見和建議，經(jīng)常與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。6、督促本科室傳染病疫情的及時上報。護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的工作職責(zé)1 .管理和督促執(zhí)行消毒隔離措施的實施。2 .督促并支持監(jiān)控護(hù)士做好醫(yī)院感染監(jiān)控工作。3 .對護(hù)理人員進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)與考核。4 .發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題，及時向科主任及醫(yī)院感染管理辦公室匯報。醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各種規(guī)章制度、技術(shù)規(guī) 范和工作標(biāo)準(zhǔn)。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理應(yīng)用。3、

7、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（疑似病例）及時送病原 學(xué)檢驗和藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實 填報醫(yī)院感染病例報告卡；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理 科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。4、參加醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。感控醫(yī)生職責(zé)1、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)院感染病例監(jiān)測。2、定期分析感染危險因素，嚴(yán)格執(zhí)行各項感染防控措施。3、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)院感染（疑似醫(yī)院感染）病例管理，督促住院醫(yī)生進(jìn)行病 原學(xué)診斷、藥敏實驗和填報“醫(yī)院感染病例報告卡”、“細(xì)菌耐藥個案登記表”4、負(fù)責(zé)督導(dǎo)本科醫(yī)生

8、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項 規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)。5、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染的預(yù)防、控制與管理工作。6、協(xié)助科主任進(jìn)行傳染病疫情管理與上報。7、對進(jìn)修實習(xí)生做好院感防控的帶教工作感控護(hù)士職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染防控計劃的貫徹執(zhí)行。2、負(fù)責(zé)管理本科室的清潔、消毒、滅菌、隔離工作及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果檢測；協(xié)助和督促醫(yī)生填報醫(yī)院感染病例報告卡和送檢標(biāo)本。3、督導(dǎo)本科人員正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導(dǎo)護(hù)士正確配制 抗菌藥物。4、負(fù)責(zé)本科內(nèi)醫(yī)療廢物的管理工作。5、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)院感染管理、自我防護(hù)知識的宣傳教育和培訓(xùn)工作。6、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染的

9、預(yù)防、控制與管理工作?？剖裔t(yī)院感染管理自查記錄日期存在的問題整改措施記錄人科室醫(yī)院感染管理自查記錄日期存在的問題整改措施記錄人抗菌藥物使用登記月份病人住院 總床日抗菌藥物 使用日數(shù)抗菌藥物 使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：會診意見：會診日期：科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：會診意見：會診日期：科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：

10、入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：會診意見：會診日期：科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：會診意見：會診日期：科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：會診意見：會診日期：科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：會診意見：會診日期：醫(yī)院感染病例登記（季度）患者姓名住院號原發(fā)病診

11、斷院感診斷感染日期危險因素手術(shù)名稱病原體結(jié)果治療結(jié)果一季度出院人數(shù)感染率（10% ）:一季度無菌手本數(shù)無菌手術(shù)感染率（1.5% ）:患者姓名住院號原發(fā)病診斷院感診斷感染日期危險因素手術(shù)名稱病原體結(jié)果治療結(jié)果二季度出院人數(shù)感染率（10% ）:二季度無菌手本數(shù)無菌手術(shù)感染率（1.5% ）:患者姓名住院號原發(fā)病診斷院感診斷感染日期危險因素手術(shù)名稱病原體結(jié)果治療結(jié)果二季度出院人數(shù)感染率（10% ）:二季度無菌手本數(shù)無菌手術(shù)感染率（1.5% ）:患者姓名住院號原發(fā)病診斷院感診斷感染日期危險因素手術(shù)名稱病原體結(jié)果治療結(jié)果四季度出院人數(shù)感染率（10% ）:四季度無菌手本數(shù)無菌手術(shù)感染率（1.5% ）:多重耐

12、藥菌登記日期科別患者姓名住院號標(biāo)本種類耐藥菌名稱控制措施落實情況醫(yī)院感染記錄人多重耐藥菌登記日期科別患者姓名住院號標(biāo)本種類耐藥菌名稱控制措施落實情況醫(yī)院感染記錄人多重耐藥菌登記日期科別患者姓名住院號標(biāo)本種類耐藥菌名稱控制措施落實情況醫(yī)院感染記錄人傳染病疫情登記病名性年職詳細(xì)住址聯(lián)系電話發(fā)門住診斷報告收診斷依據(jù)診登報收卡姓名別齡業(yè)（單位名稱）病診院日期日期卡臨化斷簽名人日日日日床驗醫(yī)期期期期院傳染病疫情登記病名性年職詳細(xì)住址聯(lián)系電話發(fā)門住診斷報告收診斷依據(jù)診登報收卡姓名別齡業(yè)（單位名稱）病診院日期日期卡臨化斷簽名人日日日日床驗醫(yī)期期期期院傳染病疫情登記病名性年職詳細(xì)住址聯(lián)系電話發(fā)門住診斷報告收診

13、斷依據(jù)診登報收卡姓名別齡業(yè)（單位名稱）病診院日期日期卡臨化斷簽名人日日日日床驗醫(yī)期期期期院傳染病疫情登記病名性年職詳細(xì)住址聯(lián)系電話發(fā)門住診斷報告收診斷依據(jù)診登報收卡姓名別齡業(yè)（單位名稱）病診院日期日期卡臨化斷簽名人日日日日床驗醫(yī)期期期期院傳染病疫情患者登記病名性年職詳細(xì)住址聯(lián)系電話發(fā)門住診斷報告收診斷依據(jù)診登報收卡姓名別齡業(yè)（單位名稱）病診院日期日期卡臨化斷簽名人日日日日床驗醫(yī)期期期期院傳染病疫情登記病名性年職詳細(xì)住址聯(lián)系電話發(fā)門住診斷報告收診斷依據(jù)診登報收卡姓名別齡業(yè)（單位名稱）病診院日期日期卡臨化斷簽名人日日日日床驗醫(yī)期期期期院常德市第四人民醫(yī)院院感管理質(zhì)量督導(dǎo)考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目

14、督導(dǎo)考核要點和分值督導(dǎo)考核方法督查扣分情況一、科室醫(yī)院感染管 理的組織體系（10 分）1、各臨床、醫(yī)技科室后醫(yī)院感染管理小組（由科主任護(hù)士長及相 關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；2、科級感控組織開展日常院感管理工作，定期召開會議，分析查 找本科室院感管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施并督促改進(jìn)落實。3、科室感控小組成員對科室進(jìn)行院感自查，并及時完善科室院 感管理手冊相關(guān)內(nèi)容，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施與記錄。1、提問并抽查科室 醫(yī)院感染管理小組工 作記錄本及其他相關(guān) 資料。2、3、查閱科室各種 會議記錄與資料。二、醫(yī)院感染防控知 識的培訓(xùn)與教育（10 分）1、各科室應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)

15、法律、法規(guī)、規(guī)章等，每月1次，并肩記錄及知曉內(nèi)容。2、感控小組組織科內(nèi)人員進(jìn)行院感專題培訓(xùn)，如醫(yī)院感染的診斷 與鑒別診斷、日常監(jiān)測（病例報告、目標(biāo)性監(jiān)測及記錄）；新進(jìn)人員需院感培訓(xùn)后上崗。3、科室醫(yī)務(wù)人員對科內(nèi)院感培訓(xùn)內(nèi)容知曉。查閱資料，提問。三、醫(yī)院感染病例監(jiān) 測（10 分）1、臨床醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例，及時、準(zhǔn)確填寫 病例監(jiān)測表格、數(shù)據(jù)，并做好登記。2、醫(yī)院感染病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、分析、診斷、處 理、轉(zhuǎn)歸等記錄詳實完整；3、醫(yī)院感染病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率50%;4、按醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置規(guī)范要求報告處置醫(yī)院感染暴發(fā)事 件，在規(guī)定時限內(nèi)上報院感科。1、2、3查閱資料與

16、病 歷;4、查發(fā)生院感聚集性 發(fā)生、暴發(fā)等事件的資 料，無事件發(fā)生考察處 理能力?？己隧椖慷綄?dǎo)考核要點和分值督導(dǎo)考核方法督查扣分情況四、消毒滅菌管理 （10 分）1、落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與其承擔(dān)工作相 關(guān)的消毒、火菌的概念，正確使用清潔消毒物品；2、正確配制、使用消毒劑，各類消毒劑均在有效范圍內(nèi)使用；3、使用中的消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測：消毒劑生物監(jiān)測1次/季，含氯消毒制劑有效濃度化學(xué)監(jiān)測 1次/日；戊二醛等滅菌劑生物監(jiān)測 1 次/月，肩效濃度化學(xué)監(jiān)測用于口腔、內(nèi)鏡 1次/日，其他1次/周；紫 外線燈監(jiān)測：使用日期、場所、時間、累計時間、使用人簽名等登記 項目齊全；輻照強(qiáng)度監(jiān)測

17、1次/半年，新燈管須進(jìn)行輻照強(qiáng)度檢測；4、有小型滅菌器的管埋制度匕流程，滅菌器類型匕滅菌物品、時 問、程序選擇匹配正確，有效果監(jiān)測。1、2、3、抽查普通 臨床科室查看使用、監(jiān) 測情況和記錄、 單。4、抽查1個小型滅 菌器使用科室工作情 況與記錄資料。五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 監(jiān)測（5分）1、重點部門、科室（如：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病 房、骨髓移植室、血透室、介入導(dǎo)管室、口腔科、供應(yīng)室、母嬰同室、 消毒供應(yīng)中心等）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）1次/季度。（2、懷疑感染暴發(fā)及感染與環(huán)境有關(guān)時應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)環(huán)境監(jiān)測。查科室的監(jiān)測資料及 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢查能力， 以及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。六、手衛(wèi)生

18、規(guī)范（10 分）1、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備洗手設(shè)施、干手裝置、 速干手消毒劑，張貼七步洗手圖示，重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭， 取消塊狀肥皂洗手；2、在科室開展對醫(yī)務(wù)人員、保潔人員、病陪人員手衛(wèi)生的宣傳教育與培訓(xùn)；3、醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，操作正確和依從性達(dá) 50%以上并有持續(xù)改進(jìn)；1、抽查各臨床科室。2、查相關(guān)資料。3、每個科室隨機(jī)抽 查考核1名醫(yī)生與1名 護(hù)士?？己隧椖慷綄?dǎo)考核要點和分值督導(dǎo)考核方法督查扣分情況七、隔離技術(shù)、職業(yè) 防護(hù)與尢困技木揉 作管理（10分）1、有符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的基本隔離設(shè)施與具體措施，隔 離標(biāo)識清楚；2、在相應(yīng)的地點備有適宜的防護(hù)用品，包

19、括手套、外科口罩和N95 口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護(hù)面罩等，防 護(hù)用品符合國家標(biāo)準(zhǔn)；3、醫(yī)務(wù)人員正確落實醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范中的隔離、防護(hù)要求 與尢困技木操作規(guī)范。4、各種侵入性操作均應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的原則。1、2、抽查相關(guān)科室 的設(shè)施、標(biāo)識、相關(guān)用 品等配備。3、4、現(xiàn)場考查執(zhí)行 情況并提問。八、感染性職業(yè) 暴露處理（5分）1、科室內(nèi)根據(jù)防護(hù)需要備齊必需的個人防護(hù)用品并正確使用；2、工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定；3、熟練掌握職業(yè)暴露處理、報告程序，發(fā)生暴露后及時正確進(jìn)行 局部處置；科室內(nèi)做好職業(yè)暴露后的結(jié)果追蹤登記。1、抽查相關(guān)科室防 護(hù)設(shè)備配備情況；2、查閱有職業(yè)暴露 的科室登記與追蹤情 況。3、抽查醫(yī)務(wù)人員職 業(yè)暴露處理掌握程度。九、積極參與抗菌藥 物臨床應(yīng)用與多重 耐藥菌管理（5分）1、做好圍手術(shù)期抗菌藥物管埋匕多重耐藥菌管理；