農(nóng)藥中毒第一節(jié)中毒--總論

1、第二章 中毒 總論濰坊市中醫(yī)院 急診科 李靜靜 一、概念中毒（poisoning） 進(jìn)入人體的化學(xué)物質(zhì)達(dá)到中毒量產(chǎn)生組織和器官損害引起的全身性疾病。l毒物種類 工業(yè)型、藥物、農(nóng)藥、有毒動植物l中毒分類： 1 .急性：短期、大量、危及生命 2 .慢性：長期、少量、容易誤診和漏診l病因： 1.職業(yè)性中毒： 2.生活性中毒：誤食、意外接觸、自殺、謀害工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動物有毒植物二、中毒機(jī)制毒物的吸收、代謝、排出：一，吸收 ：呼吸道：揮發(fā)性氣霧、塵 如一氧化碳 消化道：大多數(shù)生活性中毒 皮膚粘膜：脂溶性毒物 如：有機(jī)磷 、毒蛇 二，代謝： 主要在肝臟（氧化、還原、水解、結(jié)合） 解毒過程,少數(shù)毒性

2、升高 如：對硫磷對氧磷。三，排出： 呼吸道：少數(shù)揮發(fā)性氣體從呼吸道排出 腎臟：大多數(shù)自腎臟排出 消化道：重金屬、生物堿由消化道排出 其他：皮膚、乳汁（鉛、汞、砷）月經(jīng)排出局部刺激、腐蝕作用局部刺激、腐蝕作用強(qiáng)酸強(qiáng)酸強(qiáng)堿強(qiáng)堿吸收組織中吸收組織中的水分的水分導(dǎo)致細(xì)胞變導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死性壞死結(jié)合蛋白質(zhì)結(jié)合蛋白質(zhì)及脂肪及脂肪缺氧缺氧 Co、硫化氫、氰化物、硫化氫、氰化物 阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運、利用阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運、利用 受體的競爭受體的競爭 阿托品阿托品 毒蕈堿受體毒蕈堿受體麻醉作用麻醉作用 有機(jī)溶劑、吸入性麻醉藥有機(jī)溶劑、吸入性麻醉藥 強(qiáng)親脂性強(qiáng)親脂性 腦細(xì)胞、細(xì)胞膜富含脂質(zhì)腦細(xì)胞、細(xì)胞膜富含脂質(zhì)

3、血腦屏障血腦屏障 抑制腦功能抑制腦功能抑制酶的活力抑制酶的活力有機(jī)磷農(nóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥 膽堿脂酶膽堿脂酶氰化物氰化物 細(xì)胞色素氧化酶細(xì)胞色素氧化酶重金屬重金屬 含硫基的酶含硫基的酶干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能四氯化碳四氯化碳 體內(nèi)三氯甲烷自由基體內(nèi)三氯甲烷自由基 作用于肝細(xì)胞膜中不飽和脂肪酸作用于肝細(xì)胞膜中不飽和脂肪酸 脂質(zhì)過氯化脂質(zhì)過氯化 線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性 肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死酚類（二硝基酚、五氯酚、棉酚）酚類（二硝基酚、五氯酚、棉酚） 線粒體內(nèi)氧化磷的化解藕聯(lián)線粒體內(nèi)氧化磷的化解藕聯(lián) ATP 的形成、儲存、釋放的下降的形成、儲存、釋放的下降l按照對人體損

4、害程度可分為功能性和病理性損害毒物。l前者可經(jīng)有效治療而逆轉(zhuǎn)病情，如有機(jī)磷等l后者往往可導(dǎo)致不可逆損害，如百草枯等影響因素l毒物的理化性質(zhì) 毒性常用LD50（半數(shù)致死量）表示。 l個體易感性 性別、年齡、營養(yǎng)、健康狀況和生活習(xí)慣等。三、臨床表現(xiàn)l急性中毒皮皮膚粘膜膚粘膜：皮膚及口腔粘膜灼傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等；發(fā)紺：引起氧合血紅蛋白不足的毒物可產(chǎn)生發(fā)紺，如麻醉藥可抑制呼吸中樞、亞硝酸鹽可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥而出現(xiàn)發(fā)紺；黃疸：魚膽、毒蕈、四氯化碳中毒損害肝臟產(chǎn)生黃疸。眼眼：瞳孔擴(kuò)大：阿托品、茛菪堿中毒；瞳孔縮小：有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥；視神經(jīng)炎：甲醇中毒。神神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、譫妄、肌纖維

5、顫動、驚厥、：昏迷、譫妄、肌纖維顫動、驚厥、癱瘓、精神失常等。癱瘓、精神失常等。呼呼吸系統(tǒng)吸系統(tǒng)：1呼吸氣味：酒精中毒有酒味，氰化呼吸氣味：酒精中毒有酒味，氰化物中毒有苦杏仁味，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有蒜味；物中毒有苦杏仁味，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有蒜味；2呼吸加快：水楊酸類引起酸中毒，甲醇興奮呼吸加快：水楊酸類引起酸中毒，甲醇興奮呼吸中樞；呼吸中樞；3呼吸減慢：催眠藥和嗎啡；呼吸減慢：催眠藥和嗎啡；4肺肺水腫：刺激性氣體、磷化鋅、有機(jī)磷農(nóng)藥水腫：刺激性氣體、磷化鋅、有機(jī)磷農(nóng)藥循循環(huán)系統(tǒng)環(huán)系統(tǒng)：心律失常、心臟驟停、休克等：心律失常、心臟驟停、休克等 泌泌尿系統(tǒng)尿系統(tǒng)：急性腎功衰，出現(xiàn)少尿以至無尿，：急性腎功衰

6、，出現(xiàn)少尿以至無尿，如魚膽，四氯化碳等。如魚膽，四氯化碳等。 血血液系統(tǒng)液系統(tǒng)：溶血性貧血：如砷化氫等；白：溶血性貧血：如砷化氫等；白細(xì)胞減少和再障：如氯酶素、化療藥、苯中細(xì)胞減少和再障：如氯酶素、化療藥、苯中毒等；出血：如阿司匹林、化療藥等。毒等；出血：如阿司匹林、化療藥等。凝血障礙：如肝素、香豆素類、水楊酸類凝血障礙：如肝素、香豆素類、水楊酸類。發(fā)熱發(fā)熱：抗膽堿能藥（如阿托品）、棉酚等。：抗膽堿能藥（如阿托品）、棉酚等。l慢性中毒慢性中毒 多見于職業(yè)中毒和地方病。 （一）神經(jīng)系統(tǒng) 癡呆：見于四乙鉛、CO中毒；震顫麻痹綜合癥：見于吩噻嗪、錳等；周圍神經(jīng)?。阂娪阢U、砷、有機(jī)磷等 （二）消化系統(tǒng)

7、 中毒性肝病：見于砷、三硝基甲苯、氯乙烯等 （三）泌尿系統(tǒng) 中毒性腎?。阂娪阢U、汞等 （四）血液系統(tǒng) 白細(xì)胞減少和再障：見于苯等 （五）骨骼系統(tǒng) 氟中毒、黃磷所致下頜骨壞死 砷中毒所致之皮炎強(qiáng)酸所致之燒傷氟中毒鉈中毒四、診斷與鑒別診斷 1 毒物接觸史：了解目擊者現(xiàn)場的狀況環(huán)境，尋找接觸毒物的直接證據(jù) 2、分析癥狀特點出現(xiàn)的時間和順序是否符合某種中毒的規(guī)律，重視 臨床表現(xiàn)：對突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的要考慮急性中毒的可能。尤其是原因不名的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性者要考慮急性中毒的可能。要重視體征，觀察：意識、瞳孔、皮膚顏色及完整性、呼吸、心率、心律、血壓。 3、

8、實驗室檢查：常規(guī)留取可能的毒物標(biāo)本進(jìn)行分析，并對嘔吐物、分泌物、血、尿、便檢驗。并除外其他疾病。 毒物分析是唯一客觀的最后確定急性中毒診斷的方法 鑒別診鑒別診斷斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ：腦：腦血管疾病血管疾病 腦膜炎腦膜炎 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作后后內(nèi)科系統(tǒng)疾內(nèi)科系統(tǒng)疾病：?。悍畏涡阅X病性腦病 肝昏迷肝昏迷 尿毒癥尿毒癥 低血糖低血糖糖尿病高滲昏迷糖尿病高滲昏迷 糖尿病酮癥或乳酸酸中毒糖尿病酮癥或乳酸酸中毒 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂五、急救與處理處理原則： 1.立即終止毒物接觸 2.緊急復(fù)蘇和對癥支持治療 3.清除體內(nèi)尚未吸收的毒物 4.應(yīng)用解毒藥 5.預(yù)防并發(fā)癥特異性檢查 膽堿脂酶活性膽

9、堿脂酶活性有機(jī)磷有機(jī)磷 碳氧血紅蛋白碳氧血紅蛋白COCO 高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白亞硝酸鹽亞硝酸鹽非特異檢驗非特異檢驗 血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝、腎功能血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝、腎功能 心電圖、胸片、血氣分析心電圖、胸片、血氣分析 停止接觸毒物停止接觸毒物 撤離中毒現(xiàn)場脫去污染的衣服，清洗接觸撤離中毒現(xiàn)場脫去污染的衣服，清洗接觸部位的皮膚、毛發(fā)、眼、傷口等部位的皮膚、毛發(fā)、眼、傷口等 對癥治療對癥治療 循環(huán)衰竭，急性呼吸衰竭，休克狀態(tài)，癲循環(huán)衰竭，急性呼吸衰竭，休克狀態(tài)，癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏迷并發(fā)癥的預(yù)防和處理癇持續(xù)狀態(tài)，昏迷并發(fā)癥的預(yù)防和處理 清除體內(nèi)尚未吸收的毒物清除體內(nèi)尚未吸收的毒物

10、 催吐、洗胃、吸附、導(dǎo)瀉、灌腸催吐、洗胃、吸附、導(dǎo)瀉、灌腸 催催 吐吐 神志清楚且能合作時，飲溫水神志清楚且能合作時，飲溫水300-500ml300-500ml，然后，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全嘔出為止。也嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全嘔出為止。也可用藥物如吐根糖漿催吐。較適用于小兒?？捎盟幬锶缤赂菨{催吐。較適用于小兒。注意注意：1 1應(yīng)頭側(cè)位，以防胃內(nèi)容物吸入氣管導(dǎo)致窒息。應(yīng)頭側(cè)位，以防胃內(nèi)容物吸入氣管導(dǎo)致窒息。2 2腐蝕性毒物，催吐可能引起出血或食管、胃腐蝕性毒物，催吐可能引起出血或食管、

11、胃穿孔，屬禁忌。穿孔，屬禁忌。洗胃 時間： 最好4h以內(nèi)。 胃管： 大孔徑以保證藥片被洗出。 洗胃液的選擇：毒物不明清水或鹽水 毒物明確者應(yīng)查參考表。 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿用牛奶、蛋清、米湯。 汽油、煤油液體石蠟150-200ml注入洗胃注意事項：1、保證呼吸道通暢，一側(cè)臥位，頭稍低，避免嘔吐物誤吸。2、插管不要誤入氣管，要保證管在胃中。3、洗胃前確保吸引器功能良好。4、洗胃液溫度以微溫為宜，與體溫接近。5、用量：每次200-400ml，總量1-2萬ml，保證進(jìn)出平衡。6、拔管前注入活性炭或33%MgSO4。洗胃禁忌癥： 1、攝入強(qiáng)酸、強(qiáng)堿2、驚厥3、上消化道出血、肝硬化等4、嚴(yán)重出血體質(zhì)吸附活性炭作用

12、： 為一種有效的吸附物質(zhì)，它可以吸附幾乎所有的有機(jī)或無機(jī)物，唯有離子例外?；钚蕴款w粒很小，但有巨大的活性表面。具有“胃腸透析”作用。目前常用來做治療急性中毒的第一線藥物?；钚蕴康挠梅ǎ悍椒ǎ?活性炭與水或?qū)a劑按1：4或1：8比例配成混懸液。用量： 成人：1-2g/kg，最大劑量100g. 兒童：0.5-1.0g/kg，胃管內(nèi)注入 24h內(nèi)每4h重復(fù)一次。導(dǎo)導(dǎo) 瀉瀉 以清除進(jìn)入腸道內(nèi)的毒物，一般不用油以清除進(jìn)入腸道內(nèi)的毒物，一般不用油類瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒物吸收，常用鹽類瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒物吸收，常用鹽類瀉藥如硫酸鈉或硫酸鎂。類瀉藥如硫酸鈉或硫酸鎂。 注意注意：鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制

13、作：鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷用，腎功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化鋅和有機(jī)磷中毒晚期患者都不宜使用。化鋅和有機(jī)磷中毒晚期患者都不宜使用。 導(dǎo)瀉劑： 方法： 1、33%MgSO4 80-100ml胃管內(nèi)注入。 腎功不全或鼠藥中毒不能用硫酸鎂。 2、山梨醇 成人： 0.5-1.0g/kg 胃管內(nèi)注入 兒童： 0.5g / kg 胃管內(nèi)注入灌灌 腸腸 適于口服中毒，超過適于口服中毒，超過6h6h以上，導(dǎo)瀉無效者以上，導(dǎo)瀉無效者以及抑制腸蠕動的毒物（如阿片類、顛茄以及抑制腸蠕動的毒物（如阿片類、顛茄類）。腐蝕性毒物不用類）。腐蝕性毒物不用 高位連續(xù)多次灌腸。

14、高位連續(xù)多次灌腸。毒物的濾過治療1.強(qiáng)化利尿 用于排除分布于細(xì)胞外液，與蛋白結(jié)合少的毒物。用于排除分布于細(xì)胞外液，與蛋白結(jié)合少的毒物。注意電解質(zhì)紊亂及血容量不足、急性腎衰者慎用注意電解質(zhì)紊亂及血容量不足、急性腎衰者慎用 巴比妥類、安眠酮、導(dǎo)眠能、吩噻嗪類、三環(huán)類抗巴比妥類、安眠酮、導(dǎo)眠能、吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥、撲熱息痛及苯妥英鈉不能加速排出抑郁藥、撲熱息痛及苯妥英鈉不能加速排出方法：方法： 快速輸液快速輸液 利尿劑利尿劑 甘露醇甘露醇2.2.改變尿液酸堿性改變尿液酸堿性 碳酸氫鈉靜脈滴注碳酸氫鈉靜脈滴注尿液尿液pHpH 8 8，利于水楊酸鹽、巴，利于水楊酸鹽、巴比妥鹽、異煙肼等毒物排出。比

15、妥鹽、異煙肼等毒物排出。 維生素維生素C C、氯化銨、氯化銨尿液尿液pHpH 5 5，利于苯丙胺等毒物，利于苯丙胺等毒物排出。排出。3.3.血液凈化血液凈化血漿置換血漿置換 用血液分離機(jī)在短時間內(nèi)連續(xù)除去不潔凈的血用血液分離機(jī)在短時間內(nèi)連續(xù)除去不潔凈的血漿，輸入等量置換液。可清除血漿中的任何毒物，漿，輸入等量置換液。可清除血漿中的任何毒物，代價昂貴，只用于與蛋白結(jié)合牢、血液透析或血液代價昂貴，只用于與蛋白結(jié)合牢、血液透析或血液灌流不能清除的毒物，有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血灌流不能清除的毒物，有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血 和甲和甲基血紅蛋白血癥?；t蛋白血癥。血液透析血液透析 始于始于60-7060-70年代，

16、基于擴(kuò)散原理，通過一年代，基于擴(kuò)散原理，通過一層半透明膜，將小分子量（層半透明膜，將小分子量（ 1500Da 與血漿蛋白和血液細(xì)胞的親和力。與血漿蛋白和血液細(xì)胞的親和力。 可能有血液灌流指征的毒物：安茶鹼、苯巴比可能有血液灌流指征的毒物：安茶鹼、苯巴比妥、氨甲酸鹽、百草枯等。妥、氨甲酸鹽、百草枯等。特異性解毒藥物金屬中毒螯合劑： 依地酸二鈉鈣 鉛中毒 二巰基丙醇 砷、汞中毒 高鐵血紅蛋白血癥：（亞硝酸鹽中毒）亞甲藍(lán)（美藍(lán)）1%亞硝酸鹽5-10ml iv氰化物中毒亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法；有機(jī)磷中毒 阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制劑中毒阿片類、酒精納洛酮安定中毒氟馬西尼苯二氮卓類受體拮抗劑其他對癥處

17、理對癥處理糾正水、電解質(zhì)及酸鹼失衡糾正水、電解質(zhì)及酸鹼失衡驚厥可用水合氯醛、安定等鎮(zhèn)靜驚厥可用水合氯醛、安定等鎮(zhèn)靜保持呼吸道暢通、吸氧，必要時人工呼吸保持呼吸道暢通、吸氧，必要時人工呼吸恰當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)護(hù)理、防止褥瘡。恰當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)護(hù)理、防止褥瘡。腎上腺皮質(zhì)激素 增增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)急能力，改善毛細(xì)血管通透性，減少液體強(qiáng)機(jī)體應(yīng)急能力，改善毛細(xì)血管通透性，減少液體滲滲出，抑出，抑制抗利尿激素分泌，增加腎血流量和腎小球濾過率，制抗利尿激素分泌，增加腎血流量和腎小球濾過率，穩(wěn)穩(wěn)定細(xì)胞定細(xì)胞膜和溶酶體，減少細(xì)胞損傷膜和溶酶體，減少細(xì)胞損傷適應(yīng)癥適應(yīng)癥：中毒性腦病、肺水腫、中毒性腦病、肺水腫、ARDSARDS、中毒性肝病、急性腎、中毒性肝病、急性腎功能衰竭、溶血性貧血功能衰竭、溶血性貧血原則原則：早期、足量、短程早期、足量、短程。藥物：地塞藥物：地塞米米松、加強(qiáng)龍等。松、加強(qiáng)龍等。高壓氧治療定義定義：在超過在超過101.33kpa101.33kpa的環(huán)境下吸入純的環(huán)境下吸入純氧。氧。原理：原理：提高血氧張力，增加血氧含量，提高組織內(nèi)氧的彌散提高血氧張力，增加血氧含量，提高組織內(nèi)氧的彌散和有效彌散距離。組織水腫時，使血液中氧從毛細(xì)血管向和有效彌散距離。組織水腫時，使血液中氧從毛細(xì)血管向遠(yuǎn)處細(xì)胞的彌散能力加遠(yuǎn)處細(xì)胞的彌散能力加強(qiáng)。強(qiáng)。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：