外科補(bǔ)液+全胃腸道外營養(yǎng)

1、外科補(bǔ)液+全胃腸外靜脈營養(yǎng)（TNA）一、 外科補(bǔ)液：0.9%NS(生理鹽水),5%GNS(糖鹽),5%GS(葡萄糖)【原則：液體量、成分（鈉、鉀、熱量）、速度】正常成年人日常生理需要（液體）量：2000ml2500ml /天 日需要鈉量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以補(bǔ)足】 日需要（熱能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里） 任何一種氨基酸含氮量都是16% 臨床上：【氮/熱量（比）：1/1001/25，按1/100計算為最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白質(zhì)含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日補(bǔ)液總量

2、=日常生理需要量+額外丟失量（氣管切開、出汗）+1/2已丟失量（公式）鈉（17mmol Na1gNacl）補(bǔ)鈉公式：簡易公式：輕度低鈉：0.5g/Kg (假如60Kg體重輕度低鈉，需要補(bǔ)30g鈉/天) 中度低鈉：0.5g0.75g/Kg 重度低鈉：>0.75g/Kg重度低鈉120mmol/L，中度低鈉130mmol/L，輕度低鈉135mmol/L（低鈉）需補(bǔ)充的鈉量（mmol）【血鈉的正常值（mmol/L）血鈉測得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性為0.5） （當(dāng)天先補(bǔ)1/2量正常日需量4.5g補(bǔ)鈉量）（臨床上常用3% Nacl 250 ml）（高鈉）補(bǔ)水量（m

3、l）=【血鈉測得值（mmol/L）血鈉的正常值（mmol/L）】×kg×4（等滲）補(bǔ)等滲鹽水量（L）=HCT紅細(xì)胞壓積上升/HCT正常×kg×0.25對已有低容量性休克（失血性休克），說明失去細(xì)胞外液達(dá)5%，血液占細(xì)胞外液的1/4，即體重的5%按60Kg來計算，需馬上補(bǔ)充含鈉等滲液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),臨床上常用NaHCO3 與Nacl、糖的復(fù)合液【休克血壓：收縮壓<90mm Hg，舒張壓<60 mm Hg，脈壓差<30 mm Hg】【失血量（缺氧臨界值：HCT30-35）】低于總血量10

4、=500ml 【可代償】達(dá)總血量10-20 = 500-1000ml【根據(jù)有無容量不足臨床癥狀，一般可代償，適當(dāng)補(bǔ)液】達(dá)總血量20 =1000ml 【補(bǔ)液，適當(dāng)輸紅細(xì)胞】總血量<30 =1500ml【不輸全血】總血量>30 =1500ml【輸全血和紅細(xì)胞各半】總血量>50 =2500ml【輸大量庫存血，其他特殊成分】【輸血并發(fā)癥溶血反應(yīng)】1）抗休克：晶體、膠體液及血漿以擴(kuò)容2）保護(hù)腎功能：5NaHCO3溶液250ml靜滴【堿化尿液】3）DIC明顯：肝素治療4）血漿交換治療。鉀低鉀< 3.5mmol/L表現(xiàn)：四肢無力、T波低平或倒置、繼續(xù)性代謝性堿中毒高鉀> 5.5

5、 mmol/L表現(xiàn)：心臟驟停、T波高尖補(bǔ)鉀原則：不宜過早    見尿補(bǔ)鉀 （有尿或來院前6h內(nèi)有尿）。不宜過濃    靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%,即500ml加入10%氯化鉀不能超過15ml。（15ml×10%=1.5g ÷ 500ml = 0.3%，要補(bǔ)足（一天30ml）需要2袋500ml+ 10%氯化鉀15ml）不宜過快    氯化鉀進(jìn)入血液,須經(jīng)15h左右方可建立細(xì)胞內(nèi)外平衡,成人靜脈滴入速度每分鐘不宜超過60滴。 不宜過多 最好不要超過日補(bǔ)鉀量：6g K+ 可口服盡量

6、口服，禁止靜推！【低鉀血癥】1）一般低鉀：日補(bǔ)鉀量：6g K+【即60ml 10% Kcl，但只需補(bǔ)1/2，10% Kcl 30ml (3g)】2）較嚴(yán)重的低鉀：40-50ml 10%氯化鉀溶液可以了1天（3袋500ml，每袋只能含15m1 10% Kcl ）【高鉀血癥】高鉀：1、停用一切含鉀的藥物或溶液2、降低血鉀濃度：（1）促使K轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：（臨床上一般用5NaHCO3溶液125ml-高滲）1）先靜脈注射5NaHCO3溶液60-100ml，再繼續(xù)靜脈滴注NaHCO3溶液100-200ml；（5 125ml NaHCO3含鈉量=0.9%NS 500ml 4.5g Na+）2）25葡萄糖溶液1

7、00-200ml(25g50g糖了)（5g糖加入1u正規(guī)胰島素），必要時可以3-4小時重復(fù)用藥；3）對于腎功能不全，輸液受限，則10葡萄糖酸鈣100ml、11.2乳酸鈉溶液50ml、25葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20u，作24h緩慢靜脈滴注。（2）陽離子交換樹脂（3）透析療法（血鉀大于6.0umol/L，一般只有腎功能不全的患者需要）3、對抗心律失常：10葡萄糖酸鈣溶液20ml靜脈滴注。鈣低鈣：10葡萄糖酸鈣1020ml靜推，必要時812小時后再重復(fù)注射。高鈣：低鈣飲食，補(bǔ)充水分鎂低鎂：25%硫酸鎂 0.25ml / Kg 靜脈輸注 （如60kg=60×0.25=15ml 25

8、%硫酸鎂 ）高血糖（切記不能降太低）急癥臨床上使用胰島素：靜推、靜滴、微泵、肌注（看需要）血糖>14 mmol/L 普通胰島素6Ü血糖>20 mmol/L 普通胰島素10Ü低血糖1）輕者速給糖類食物或飲料2）不能口服或癥狀嚴(yán)重者立即：靜推50%葡萄糖40ml，繼以5-10%葡萄糖滴注。3）對補(bǔ)充葡萄糖無明顯反應(yīng)者可能為：長期低血糖;低血糖伴有發(fā)熱者;內(nèi)分泌機(jī)能減退的低血糖。 須補(bǔ)充更大量的葡萄糖，并加用氫化可的松100-200mg 與葡萄糖混合滴注，還可用胰高糖素肌肉注射或靜推。酸中毒補(bǔ)堿公式原則：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒1、5NaHCO3溶液100-250

9、ml不等（5NaHCO3溶液125ml ），2-4小時后復(fù)查血氣電解質(zhì)2、不能測知PH和血氣，首次NaHCO3溶液的劑量按1mmol/kg給予，每十分鐘給0.5mmol/kg3、根據(jù)血PH血氣分析當(dāng)剩余堿SBE達(dá)到10mmol/L以上時，才使用NaHCO3NaHCO3（mmol）SBE X體重（kg）/4 堿中毒血漿HCO3-4550mmol/L，PH>7.65 治療：0.1mol/L或0.2mol/L鹽酸 方法：（1）1mol/LHcl150ml加入1000ml生理鹽水或5葡萄糖溶液1000ml中（0.15mol/LHcl） 由中心靜脈導(dǎo)管緩慢滴入（25-50ml/h）（2）血氣分析電

10、解質(zhì)監(jiān)測二、全胃腸外靜脈營養(yǎng)（TNA）：水、電解質(zhì)、能量（3.0升袋All in one）例子：男性，40歲，60Kg，膽道十二指腸手術(shù)，禁食，尿量1950ml【注：尿量不算丟失量，是正常排泄】液體（水）：日需要量2000ml -2500ml電解質(zhì)：Na+ 4.5g K+ 6g熱量：60Kg ×25 Kcal = 1500 Kcal （其中糖占2/3=1000 Kcal，脂肪酸占1/3=500 Kcal）滲透壓: 白蛋白、氨基酸、膠體（糖）【臨床上為什么使用白蛋白效果不明顯？因為沒在補(bǔ)足能量（及原料：氨基酸）的基礎(chǔ)上使用白蛋白！被消耗！】【糖】 （4）【氨基酸】（4）【功能基本忽略不

11、計】【脂肪酸】（9）1000 Kcal= 4 × 250 g糖【按需要調(diào)整取濃度】 50% GS 200ml =200×50%=100g 10% GS 1000ml =1000×10%=100g 5% GS 1000ml = 1000×5%=50g（這里液體總量=1000+1000+200ml=2200ml ，差不多日生理需要量就行）500 Kcal= 9 × 55 g脂肪酸 25%脂肪乳 250ml=250ml×25%=62.5 g【差不多就行】氨基酸：根據(jù)氮/熱比：按1/100計算： N/1500 Kcal= 1/100，日需要氮

12、N=15g，15g=氨基酸×16%，氨基酸=100g，100g= 12%氨基酸溶液×ml，就要800ml，一般規(guī)格500ml，用500ml就好了！現(xiàn)在算是All in one總液體量=200+1000+1000+250+500+30【K+】=2980ml【>2000】50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml 10% GS 1000ml 12%氨基酸溶液500ml5% GNS 1000ml （已含4.5g Na+） 10%氯化鉀30ml=3g K+（第一天補(bǔ)一半）50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml 20% GS 500ml (改) 12%氨基酸

13、溶液500ml5% GNS 1000ml （已含4.5g Na+） 10%氯化鉀30ml=3g K+（第一天補(bǔ)一半）現(xiàn)在算是All in one總液體量=200+1000+1000+250+500+30=2480ml【>2000，差不多了】【兒童劑量公式】 1、按年齡計算：劑量成人劑量×年齡（歲）/（年齡歲12）2、按體重計算：劑量成人劑量×體重（kg）/60根據(jù)年齡推算體重： 1-6個月體重（kg） 月齡×0.53 7-12個月體重（kg） 月齡×0.63 1歲以上小兒體重（kg） 月齡×283、按體表面積計算劑量成人劑量×小兒體表面積（m2）/1.73（m2）小兒體表面積計算： 1）面積（cm2）W0.425