外科簡易補液療法(最新)

1、外科簡易體液療法一、脫水【診斷要點】（一）、 定性： 低 等 高 Na+135mmol/L Na+=135145 mmol/L Na+150 mmol/L口渴 不明顯（無） 較輕 較重惡心、嘔吐 明顯 輕 無直立性暈厥 易 可有 不明顯肌肉抽搐 有 輕 不明顯BP 下降（循衰） 極易 不穩(wěn)定 不變病因： 胃腸道消化液持續(xù)丟失 消化液急性喪失 禁食攝水不足大創(chuàng)面滲出 大面積燒傷早期大量滲出 高熱大汗使水丟失應用排鉀利尿劑等滲性脫水補充水分過多治療液體： 5%GNS或等滲鹽水 平衡液、等滲鹽水 飲水補糖為主 （二）、定量：估計脫水 程度 輕 中 重 體液減少占體重% （1%補500 ml） 23%

2、（10001500ml）46%(20003000ml) 7%(3500ml)神志 倦怠、頭暈 神差、性情改變 煩 躁昏迷皮膚粘膜彈性 正常和稍差 干燥、較差 干燥、極差循環(huán) 尚好 不好 休克尿量 正常或稍差 減少 少無尿 輸液量=正常日需要量±估計損失量24小時輸液總量=已經損失量+額外損失量（24小時引流量統(tǒng)計+腔留量+體溫每升高1C°應補35ml/kg糖液）+正常日需要量1、正常日需要量：H2O：20002500ml(兒童：50-150 ml/kg/d ) 5%10%G.S 15002000ml NaCl 45 g/d 5%G.N.S0.9%N.S500ml KCl 3

3、4 g/d 10%KaCl3040ml ( Na:G=1:34)注：1g Na=17mmol/L·每天需NaCl 4.5g KCl 36g Pr 75g Gs 100g 在此基礎上+估計數根據失什么（定性）、失多少（定量），結合病情輕重和能否口服而增減并注意電解質、酸鹼平衡失調及能量補充（K+、Ca+、 Mg+、 糾酸、補能量）。2、已經損失量：1）、脫水量（見定量表：等、高滲脫水時） 2）、失NaCl量：(低滲脫水時)缺NaCl程度失NaCl量（g/kg體重）血清Na（mmol/L）輕0.5130-135中0.7120-130重1.0120(三）、【補液醫(yī)囑事項】1、補液總量的1/

4、2于頭8小時輸入，余1/2在后16小時勻輸。2、對口服無效宜按“先鹽后糖”輸入，為了保持血漿膠體滲透壓可追加右旋糖酐500mliv.drip.3、K+低常在擴溶糾酸后才出現(xiàn)癥狀，宜尿暢方補鉀（尿量40ml）。（四）、【補液程序】擴容糾酸酌情調整K+、Ca+、Mg+等紊亂（先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、尿暢補鉀、防驚補鈣、鎂），能量補充。首先擴容：旨在提高C外液使有效血循恢復正常。以增加腎血流量，尿量增加機體常能自行調節(jié)水，電解質、酸鹼平衡。重度脫水：休克時休克指數=P/SBP 0.5:正常 ； 1：2030%（1000-1500ml）； 1：30%（1500ml）；2：40%（2000ml）擴

5、溶量常為估計量的23倍。選用: 平衡液或等滲鹽水10002000ml（或2040ml/kg）45分鐘內iv.drip，后按BP回升及尿量情況安排液量并配合輸血或低右以維持正常膠體滲透壓。在出血或滲出者，通常每輸入晶體3000ml同時輸膠體500ml以盡快提高有效血循量。2 糾正代射性酸中毒；CO2CP（23-31mmol/L）根據酸中毒輕重，補5%S.B.首劑100250ml用后24小時復查A氣血分析及電解質濃度,酌情補充。糾正重要離子： 尿暢（40ml/h）補K+；10%Kallii Chlorindum3040ml稀滴或口服；補K+原則:1、盡量口服；2、濃度0.3%；3、速度80gtt/

6、分；4、分次給予；5、有尿補K+（40l/h）；6、日補量8克(方法：生理日需量：3-4g/d；輕：4-5g/d，重：6-8g/d含生理日需量)；7、復查血清至正常止；8、完全糾正需3-5d。 防驚補Ca+、Mg+：10%Calcium.Gluconate1020ml+5%10%G.S2040ml.iv 15;能量應用：1）、5%G.S500mlCoA200uInosine0.22.0VitB6100200mgVitC1.0Insulin8uSig: iv.drip 注：體溫每升高1C°應補35ml/kg糖液。 二、各型缺水的具體治療方法：（一）、等滲性缺水根據有無循環(huán)不足估算已經損

7、失量：1、血容量不足時(體重的5%，嚴重6%-7%)：3000ml iv.drip快?。?.9%NS/平衡液、體重：60kg）；+日生理需要量（H2O:2000ml,NaCl:4-5g）R: 0.9%NS/平衡液3000ml+0.9%NS 500ml + 日生理需要量（H2O:2000ml,NaCl:4-5g）5%G.S 1500ml Sig: iv.drip2、無血容量不足時(體重的5%)：血容量不足量的1/31/2(10001500ml)+ 日生理需要量（H2O:2000ml,NaCl:4-5g）R: 0.9%NS/平衡液10001500ml + + 日生理需要量（H2O:2000ml,N

8、aCl:45g）5%G.S 1500ml Sig: iv.drip注意：尿量40ml/h后補KCL(日生理需要量34g)附:補液公式：補等滲鹽水=【(所測值-男：0.45/女;0.4)/ 男：0.45/女;0.4】×kg×0.2+日生理需要量（H2O:2000ml,NaCl:4-6g）（二）低滲性缺水1、根據缺NaCl程度估算補Nacl、液量：低滲性缺水分三度 （135mmol/L145mmol/L）輕度缺鈉：<135mmol/L 0.5/kg /無口渴，乏力，頭暈，尿量不減中度缺鈉：<130mmol/L 0.50.75/kg /皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細

9、弱，血壓偏低，尿量減少重度缺鈉：<120mmol/L 0.751.25/kg /除上述癥狀外，出現(xiàn)休克.1）輕：0.5g/kg×60kg=30g×1/2=15g+4.5g（生理）=19.5g(=0.9%NS/5%G.N.S2000ml)2）中：0.6g/kg×60kg=36g×1/2=16g+4.5g（生理）=20.5g(=0.9%NS/5%G.N.S2000ml)3）重：1g/kg×60kg=60g×1/2=30g+4.5g（生理）=34.5g(=0.9%NS/5%G.N.S7000ml) 2、公式：需補鈉量（mmol)=14

10、0mmol/L血鈉測得值(mmol/L)×體重（kg)×0.6（女性0.5） 處方】R: 0.9%NS/5%G.N.S（輕、中：2000ml）+5%G.S 2000ml日生理需要水量Sig: iv.dripR:重：0.9%NS/5%G.N.S7000ml（休克者：先5%NS200300ml,盡快糾血鈉，后酌情完成余量和決定高滲或等滲） +5%G.S 2000ml日生理需要水量Sig: iv.drip2、公式：需補鈉量（mmol)=142mmol/L血鈉測得值(mmol/L)×體重（kg)×0.6（女性0.5）靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次

11、完成。（1g Na=17mmol/L·每天需NaCl 4.5g KCl 36g Pr 75g G s 100g）舉例如下：女性病人，體重60kg，血清鈉濃度為130mmolL。補鈉量=（142-130）×60×0.5=360mmol以17mmol Na+相當于1g鈉鹽計算，補氯化鈉量約為21g。當天先補12量，即10.5g，加每天正常需要量4.5g，共計15g。以輸注5葡萄糖鹽水l500ml即可基本完成。此外還應補給日需液體量2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補給。重度缺鈉出現(xiàn)休克者，應先補足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注。晶體液（復方乳酸氯化鈉溶液、等

12、滲鹽水）和膠體溶液（羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿）都可應用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大23倍。然后可靜脈滴注高滲鹽水（一般為5氯化鈉溶液）200300ml，盡快糾正血鈉過低，以進一步恢復細胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細胞中外移。但輸注高滲鹽水時應嚴格控制滴速，每小時不應超過l00150ml。以后根據病情及血鈉濃度再決定是否需再繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。在補充血容量和鈉鹽后，由于機體的代償調節(jié)功能，合并存在的酸中毒?？赏瑫r得到糾正，所以不需在一開始就用堿性藥物治療。如經動脈血血氣分析測定，酸中毒仍未完全糾正，則可靜脈滴注5碳酸氫鈉溶液100200ml或平衡鹽溶液200ml。以后視病

13、情糾正程度再決定是否需追加治療。在尿量達到40mlh后，同樣要注意鉀鹽的補充。（三）高滲性缺水1、據臨床表現(xiàn)，估計已失水量占體重的百分比：輕度：僅有口渴， 失水占體重的2%4%；中度：極度口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁 失水占體重的4%6%；重度：中度癥狀加重+神經系統(tǒng)障礙（高熱，昏迷，抽搐） 失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。按喪失1體重，補液400500ml2、依據血鈉濃度估算已失水量：補水量（ml）血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)×體重（kg）×4日補液量1/2丟失量日生理需

14、要量（水:5%G.S2000ml）附:電解質血氣分析項目結果正常值(mmol/L)項目結果正常值項目結果正常值K+3.55.5PH7.357.45HCO3-(A.B.)2227mmol/LNa+135145PCO23445mmHgCl-96110PO23050 mmHgCa+2.252.75TCO22429 mmol/LMg+0.81.20CO2-CP2231 mmol/LP+0.961.62BE-3+3 mmol/L三、酸堿中毒血氣分析之鑒別代酸代堿呼酸呼堿特點體內HCO3-體內HCO3-體內CO2及PH血PCO2pHpHHCO-3正常正常PCO2正常正常CO2CP四、常用的液體種類與作用1

15、晶體溶液晶體溶液分子小，在血管內存留時間短，對維持細胞內外水分的相對平衡起著重要的作用，有糾正體內電解質失調的顯著效果。常用的晶體溶液510葡萄糖，供給水、熱量。0.9氯化鈉、5葡萄糖氯化鈉、復方氯化鈉，調節(jié)電解質。5碳酸氫鈉、1.2乳酸鈉，調節(jié)酸堿度。20甘露醇、25山梨醇、50葡萄糖，利尿脫水。2膠體溶液膠體溶液分子大，在血管中存留時間長，對維持血漿膠體滲透壓，增加血容量及提高血壓有顯著效果。下面是常用的膠體溶液及其作用。右旋糖酐 中分子右旋糖酐，可擴充血容量低分子右旋糖酐，降低血糖粘稠度，改善微循環(huán)，增加組織灌注，防止紅細胞凝集，預防血栓形成。白蛋白 維持膠體滲透壓，補充蛋白質，減輕組織

16、水腫。用于失血性休克、嚴重燒傷、低蛋白血癥。水解蛋白 由酪蛋白水解后制成，含有機體合成代謝所必須的氨基酸，供給機體能源，促進組織修復。用于營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。706代血漿 為濃縮白蛋白，補充蛋白質，減輕組織水腫。用于失血性休克、嚴重燒傷、低蛋白血癥。其他：靜脈高營養(yǎng)，有氨基酸、脂肪乳等。補液的原則（1）根據脫水程度的輕重，確定補液總量。（2）根據脫水性質，有無酸中毒及低血鉀等，確定補液種類。（3）補液時，一般先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補鉀的原則進行。補液總量應按規(guī)定速度補完（4）補液應包括3個組成部分：累積損失、繼續(xù)損失和生理需要量。（5）補液的關鍵在于第1天24小時，重度脫水、低血

17、容量性休克和嚴重酸中毒，首先要擴容糾酸，繼而繼續(xù)補充累積損失、異常及繼續(xù)生理丟失量。待血循環(huán)和腎功能恢復后，機體自身就能調節(jié)。糾正脫水過程中，注意補鉀。液體療法一：基礎問題：1. 張力的概念：這是個首先要明確的概念，許多人就是被這個問題給糊住的。張力指溶液在體內維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同于滲透壓。更明確的說是：不能自由出入細胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對于人體而言，鈉離子對維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說的張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應不同的需要。5%糖水是等滲的，但是0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都

18、是等滲等張液。5% S B 是高滲液，所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。2. 張力的類型：為了適應臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會配制2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。3. 張力溶液的配制：教科書中都不具體論述，所以臨床配起來感覺無從下手?；鶎嵰彩怯幸?guī)律可循的。臨床常用10%氯化鈉（10ml/支），5% SB(10ml/支)與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。 10%氯化鈉相當于11倍的等張液 5% SB相當于3.5倍的等張液 明白了這兩個倍數關系，那配比就簡單多了，具體為何是如此倍數，說起來麻煩，不說也罷。2：1溶液：很簡單，只

19、要記住100+6+10這個公式就是了。這個公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2：1溶液，算起來就是：（6×11+10×3.5）÷116=1 ，根據這個公式，你可以靈活運用，想配多少量的2：1溶液都可以。其他類型的配比，舉兩個例子就能說明問題了：現(xiàn)在想配500ml的1/2張溶液，可以用500÷20=25ml 10%氯化鈉，即5% G S 500ml +10%氯化鈉25ml=1/2張。如想配1.4% S B ，只要把你想要用的5% SB量稀釋三倍即可，如現(xiàn)在想給一患兒用5% SB 20ml 配成1.4%

20、，那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等張液。臨床配比時要考慮機體自身的調節(jié)水電解質平衡的能力，所以不必苛求精確。二：液體療法用于脫水要注意的問題液體療法多用于脫水，兒科的特點就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標準書中都有，這里只是明確實際中10個問題。1. 判斷脫水以及其程度是根據臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕，也不要把營養(yǎng)

21、不良的病兒估計過重。4. 低滲脫水，血鈉120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L5. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對此的補液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細胞內水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個梯度。6. 擴容一定要及時足量。特別是伴有休克的小兒，擴容是液體治療的關鍵，第一步不成功，那補液方案全盤皆輸。2：1溶液是經典擴容液、1020ml/kg是標準量、20ml/kg.h是速度、0.51小時擴容成功是生命關。擴容就像搶救農藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達到擴容化的指標是什么呢？面部轉紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標。對于一次