感染性休克合并急性左心衰時(shí)如何搶救

1、感染性休克合并急性左心衰的治療重型再障繼發(fā)肺部感染且合并高糖血癥，患者為67歲男性，既往有慢支病史近十年，入院時(shí)神志不清，嗜睡狀，口腔內(nèi)見白色的豆腐渣樣分泌物，兩肺聞及廣泛的干濕羅音，心率100-110次/分，律齊，血壓120/65mmHg,肝肋下兩公分，雙足背輕度凹陷性水腫，查血糖27.8mmol/l,血酮體和血鈉正常，血?dú)釶ao256mmHgPaco222mmHgBE-7.8AB15.6mmol/lSB16.2Sao285.4%,給與吸氧，抗感染及降糖糾酸等治療后血糖下降順利，可患者很快由現(xiàn)休克征象，血壓降至77/48mmHg,尿少，馬上給予抗休克治療血壓回升，但尿量仍少，且患者的心率加快

2、146-159次/分，兩肺可聞及大量的哮鳴音和濕羅音，端坐呼吸，考慮急性左心衰予西地蘭和速尿搶救并減緩輸液速度，患者氣促有所緩解，尿量也增多了，兩肺羅音減少?？墒腔颊叩难獕涸俅蜗陆?，我不敢大量快速的輸液只是給予多巴胺和阿拉明小心的維持血壓。1休克并急性左心衰時(shí)多巴胺，多巴酚丁胺，阿拉明，和洋地黃類強(qiáng)心劑的應(yīng)用是恰當(dāng)?shù)摹?氨茶堿可以強(qiáng)心，輕微利尿，可以應(yīng)用。1、醇化吸氧。2、控制輸液速度在30滴/分左右，如心衰不加重適當(dāng)增加滴速并嚴(yán)密觀察心衰情況。有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)CVPo3、強(qiáng)心：用西地蘭等快速洋地黃類制劑；用多巴胺、阿拉明維持血壓在80-90/60mmHg左右。4、用茶堿類藥緩解支氣管痙攣并可起輕

3、度強(qiáng)心利尿作用。5、皮質(zhì)激素治療：如在休克早期并發(fā)心衰可大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，不僅有利于糾正休克還可解除支氣管痙攣，但不宜超過(guò)48小時(shí)，以免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。6、在糾正心衰的同時(shí)積極控制感染，監(jiān)測(cè)血?dú)?，糾正酸堿平衡明確的診斷1AA2慢支急性發(fā)作期32型DM疑問(wèn)1血?dú)馐?型呼衰，PaCO2降彳氐，AB小于SB說(shuō)明呼堿，SB,BE降低說(shuō)明代酸這不符合COPD表現(xiàn)，肺部還有其他問(wèn)題么，胸片表現(xiàn)呢？2糾酸？用了什麼藥？有必要么？3休克的原因是什麼？心原性休克？光靠癥狀不充分，慢支也可以由現(xiàn)哮鳴音，端坐呼吸，心率增快。問(wèn)題是有基礎(chǔ)病因么，有誘因么？感染性休克？需要提供床邊胸片，ECG,BRT,CVP結(jié)果。腎

4、功能呢。尿常規(guī)呢。感染性休克和并左心衰補(bǔ)液更需要參考CVP,關(guān)鍵是看CVP來(lái)決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。這種病人利尿可要謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎哦。感染性休克激素的使用也很重要。抗休克治療最主要的就是前幾個(gè)小時(shí)，如果前一班醫(yī)生不合理治療，接班醫(yī)生搶救的成功率是很低的。要爭(zhēng)取在缺血期，淤血期搶救回來(lái)，到了DIC期就很難了。另外要避免MODSo1血?dú)馐?型呼衰，PaCO2降低，AB小于SB說(shuō)明呼堿，SB,BE降低說(shuō)明代酸這不符合COPD表現(xiàn)，肺部還有其他問(wèn)題么，胸片表現(xiàn)呢？這可能是由于患者的呼衰不是由于COPD造成，而是以肺部感染為主.由于肺部感染，患者的換氣功能障礙，而通氣功能并未收到很大的影響.此時(shí)由于SA02降

5、低，刺激呼吸中樞，呼吸頻率加快，使得過(guò)度通氣；由于C02比02的彌散速度要快上幾十倍，因此換氣功能障礙并未影響CO2的交換，相反由于過(guò)度通氣而PACO2下降，造成呼堿；相反,02的彌散速度慢，過(guò)度通氣不能使之充分交換，PA02下降，機(jī)體無(wú)氧解解增強(qiáng)，形成代酸.對(duì)于換氣功能障礙為主的呼衰，具給02與C0PD的呼衰有所不同，可以加大給02濃度，提高吸入02分壓,以期加快其彌散；給予皮質(zhì)激素可以減輕肺泡水腫，減少?gòu)浬⒕嚯x，也有利于提高SA02.我覺得遇到這樣的病人，尤其合并血液系統(tǒng)疾病，應(yīng)該注意一下幾點(diǎn)：1 .心衰的控制，應(yīng)加大血管活性藥和利尿劑的使用，可以根據(jù)患者血壓情況調(diào)整硝普鈉和多巴胺的用量，

6、最好用泵入的辦法。必要時(shí)利尿劑速尿也可泵入，但要注意電解質(zhì)平衡和低血容量，參照美國(guó)心衰指南。2 .本患者合并肺部感染，注意低血容量，適當(dāng)放寬液體的入量，有條件可以漂浮導(dǎo)管檢測(cè)。低血壓難以糾正時(shí)，可以試用快速補(bǔ)充葡萄糖200ml,觀察血壓情況，若血壓上升可改用鹽水或膠體液3 .加強(qiáng)抗感染的力度，必要時(shí)請(qǐng)血液科會(huì)診有無(wú)輸血漿的可能。針對(duì)肺部感染的治療，氣管解痙藥和化痰藥的應(yīng)用。4.總之，我認(rèn)為心衰治療在于病因,般多見的左心負(fù)荷過(guò)重，改善急性癥狀在于利尿，強(qiáng)心次之。我覺得搶救病人維持呼吸，循環(huán)最重要，況且這病人神志不清，以下是我一點(diǎn)看法；1保持呼吸道通暢，高容度吸氧，隨時(shí)做好氣管插管準(zhǔn)備2血壓高時(shí)可

7、以用多巴安配以多巴酚丁安，小計(jì)量小于5微克/KG.MIN,血壓低時(shí)計(jì)量調(diào)大5-20微克/KG.MIN如不行再加間羥安3洋地黃及利尿藥使用（用前查電解質(zhì)）4氨茶堿使用5控制血糖再使用激素6抗感染先用廣普再根據(jù)痰培養(yǎng)選擇藥物7至于酸堿平衡方面，我考慮這病人是I型呼衰引起的，糾正了呼衰其他的也就迎刃而解了患者心衰、重型肺部感染、I型呼衰、支氣管痙攣、感染性休克致腎前性少尿、高血糖等情況肯定是存在的，應(yīng)該在糾正各種生命體征紊亂的前提下積極有效地抗感染治療。以上各位老師說(shuō)得都很對(duì)，我提由幾條應(yīng)注意的：1首先應(yīng)作由預(yù)后判斷，下病危通知，防止患者猝死家屬不理解。現(xiàn)在當(dāng)醫(yī)生難啊，要會(huì)保護(hù)自己，呵呵。2體溫一定程度上反應(yīng)感染的情況，并且影響心率變化，病例中一直沒提。3支氣管痙攣可以用氨茶堿，但會(huì)加快心率不可多給，加上患者對(duì)炎癥反應(yīng)的應(yīng)激狀態(tài)，在使用廣普抗生素的同時(shí)可予激素如甲強(qiáng)龍等，注意護(hù)胃。4重度肺部感染應(yīng)考慮病原菌以選擇敏感抗生素，應(yīng)予痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（難免敗血癥）O血糖是細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)，高血糖下不易控制感染，應(yīng)予胰島素治療，輸液應(yīng)先全部用生理鹽水，血糖降到13MMOL以下用5%葡萄糖加胰島素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。5患者肺部感染、休克低血壓時(shí)最好