兒科病史與體格檢查課件

1、兒科兒科(r k)病史與體格檢查病史與體格檢查第一頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查概述概述(i sh)n準(zhǔn)確的病史準(zhǔn)確的病史(bn sh)采集和體格檢查采集和體格檢查 正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)正確診斷疾病的重要基礎(chǔ) 基本功基本功n病史記錄病史記錄病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉(zhuǎn)歸病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉(zhuǎn)歸診治疾病的重要依據(jù)診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）第二頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查病史采集病史采集(cij)和記錄和記錄n病史采集病史采集 準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、

2、重點(diǎn)問）準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、重點(diǎn)問）-患兒和家長(zhǎng)患兒和家長(zhǎng) 人文關(guān)懷（人文關(guān)懷（溫和、溫和、關(guān)心、尊重）關(guān)心、尊重） 靈活調(diào)整（反應(yīng)，病情）靈活調(diào)整（反應(yīng)，病情） 保護(hù)性醫(yī)療原則（輕柔、溫暖）保護(hù)性醫(yī)療原則（輕柔、溫暖） 不可先入為主不可先入為主 不能用暗示的言語不能用暗示的言語(yny)或語氣誘導(dǎo)或語氣誘導(dǎo)第三頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查病史病史(bn sh)采集和記錄采集和記錄n采集采集前器械準(zhǔn)備前器械準(zhǔn)備體重計(jì)、身高坐高計(jì)、血壓計(jì)、體溫表體重計(jì)、身高坐高計(jì)、血壓計(jì)、體溫表 壓舌板、聽診器壓舌板、聽診器、電筒電筒(dintng)、扣診錘、軟、扣診錘、軟尺尺玩具玩具第四頁，共二十一頁。兒科病

3、史與體格檢查病史病史(bn sh)采集和記錄采集和記錄n病史記錄病史記錄 藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼 使用簡(jiǎn)化漢字使用簡(jiǎn)化漢字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，法定計(jì)量單位使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，法定計(jì)量單位 “手心燙、拉稀”？病人敘述的診斷藥品病人敘述的診斷藥品(yopn)名稱應(yīng)加引號(hào)名稱應(yīng)加引號(hào) 按規(guī)定格式要求書寫按規(guī)定格式要求書寫第五頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院病歷入院病歷(bngl)格式和要求格式和要求 入入 院院 病病 歷歷姓名姓名 入院日期入院日期性別性別 采史日期采史日期年齡年齡* * 供史者及其可靠性供史者及其可靠性民族民族 聯(lián)系人及地址電話聯(lián)系人及

4、地址電話(dinhu)(dinhu)* *籍貫籍貫 病史完成時(shí)間病史完成時(shí)間 第六頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院入院(r yun)病歷格式和要求病歷格式和要求n 主訴主訴(20(20字以內(nèi)）字以內(nèi)） 主要癥狀主要癥狀/ /體征體征 + + 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 不宜用診斷或檢查結(jié)果代替不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急肺炎？” 多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序(shnx)(shnx)分別列出分別列出n 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天” 起病情況起病情況起病時(shí)間起病時(shí)間 緩急緩急 有無誘因有無誘因 主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況時(shí)間先后時(shí)間先后

5、 詳細(xì)詳細(xì) 伴隨癥狀伴隨癥狀 -與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀 診療經(jīng)過診療經(jīng)過何時(shí)何地就診何時(shí)何地就診 診斷？診斷？ 檢查？治療？檢查？治療？ 一般狀況一般狀況-神納神納 二便情況二便情況 第七頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院病歷格式入院病歷格式(g shi)和要求和要求n個(gè)人史個(gè)人史 生產(chǎn)史生產(chǎn)史 G G1 1P P1 1 G G1 1P P2 2 喂養(yǎng)史喂養(yǎng)史 生長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史: :體格發(fā)育體格發(fā)育/ /智力發(fā)育智力發(fā)育 7d 7d 生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史 預(yù)防接種史：常規(guī)預(yù)防接種史：常規(guī)(chnggu)(chnggu)/ /

6、非常規(guī)非常規(guī)(chnggu)(chnggu)接種接種 按卡接種？按卡接種？ 漏種漏種第八頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院入院(r yun)病歷格式和要求病歷格式和要求n過去史：既往健康過去史：既往健康(jinkng)(jinkng)狀態(tài)狀態(tài) 既往病史：疾病、外傷、手術(shù)既往病史：疾病、外傷、手術(shù) 藥物或食物過敏史藥物或食物過敏史n家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史）家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史） 家庭成員及其健康狀況家庭成員及其健康狀況 生活環(huán)境生活環(huán)境 傳染病接觸史傳染病接觸史 第九頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查體格檢查體格檢查n注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 建立良好的關(guān)系建立良好的關(guān)系 增加

7、患兒安全感增加患兒安全感 （盡量讓孩子與親人在一起）（盡量讓孩子與親人在一起） 檢查順序靈活掌握檢查順序靈活掌握 （對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位（對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位(bwi)(bwi)最后查）最后查） 人文關(guān)懷人文關(guān)懷 防止交叉感染（洗手防止交叉感染（洗手 ） 第十頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院入院(r yun)病歷格式和要求病歷格式和要求 體體 格格 檢檢 查查n一般測(cè)量：一般測(cè)量：T R P W Bp* 頭圍頭圍* 胸圍胸圍 腹圍腹圍 身長(zhǎng)身長(zhǎng)n一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)/ /體位體位/ /面色面色/ /病容病容/ /意識(shí)意識(shí)/ /精神精神n皮膚及皮下組織：顏色

8、皮膚及皮下組織：顏色/ /瘀點(diǎn)（斑）瘀點(diǎn)（斑）/ /皮疹皮疹/ /脫屑脫屑/ / 色素沉著色素沉著/ /彈性彈性(tnxng)(tnxng)/ /皮下脂肪皮下脂肪/ /水水腫腫n淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)：頸部/ /腋下腋下/ /腹股溝區(qū)腹股溝區(qū) 第十一頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院病歷格式入院病歷格式(g shi)和要求和要求n頭部及其器官頭部及其器官頭顱：外觀頭顱：外觀/ /囟門囟門/ /骨縫骨縫眼眼 眼瞼眼瞼(ynjin)(ynjin) 結(jié)膜結(jié)膜 鞏膜鞏膜 角膜角膜 瞳孔瞳孔耳耳 外耳道外耳道 鼻鼻 鼻扇鼻扇口口 唇唇 口腔黏膜口腔黏膜 咽部咽部 扁桃體扁桃體 第十二頁，共二十一頁。兒科

9、病史與體格檢查入院病歷入院病歷(bngl)格式和要求格式和要求n頸部頸部: : 強(qiáng)直強(qiáng)直(qingzh)(qingzh)/ /氣管氣管/ /甲狀腺甲狀腺/ /血管血管n胸部：胸廓對(duì)稱胸部：胸廓對(duì)稱/ /有無畸形，肋間隙有無畸形，肋間隙n肺部肺部 望診：呼吸動(dòng)度望診：呼吸動(dòng)度/ /呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律/ /三凹征三凹征 觸診：語顫觸診：語顫/ /哭顫哭顫 叩診：清音叩診：清音/ /濁音濁音/ /鼓音鼓音 聽診：呼吸音聽診：呼吸音/ /干濕性羅音干濕性羅音/ /胸膜摩擦音胸膜摩擦音 第十三頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院病歷入院病歷(bngl)格式和要求格式和要求n心臟心臟 望診：心前區(qū)是否隆起

10、望診：心前區(qū)是否隆起/ /心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 觸診：心尖搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)/ /震顫震顫/ /心包摩擦感心包摩擦感 叩診：心濁音界大小叩診：心濁音界大小 聽診聽診(tngzhn)(tngzhn)：心率：心率/ /心音心音/ /心律心律/ /雜音雜音/ /心包摩擦心包摩擦音音第十四頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院病歷入院病歷(bngl)格式和要求格式和要求 cm cm cm cm cm左鎖骨左鎖骨(sug)中中線線（左乳線）（左乳線）cm心 界 圖前正中線前正中線(zhngxin)(右胸骨線右胸骨線) 第十五頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查n各年齡小兒各年齡小兒(xio r)(xio r)

11、心界心界 年齡 左界 右界 1歲 左乳線外1-2 cm 沿右胸骨旁線 n1-4歲 左乳線外1 cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間n 5-12歲 左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm 接近右胸骨線n12歲 左乳線內(nèi)0.5-1 cm 右胸骨線第十六頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院病歷格式入院病歷格式(g shi)和要求和要求n腹部腹部 望診：腸型望診：腸型/ /腸蠕動(dòng)波腸蠕動(dòng)波/ /臍部臍部 觸診：肝臟觸診：肝臟/ /脾臟脾臟/ /包塊包塊 叩診：鼓音叩診：鼓音/ /濁音濁音/ /清音清音/ /移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音/ /叩痛叩痛 聽診聽診(tngzhn)(tngzhn)：腸鳴音：腸鳴音/ /血管雜音血

12、管雜音 第十七頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院病歷格式入院病歷格式(g shi)和要求和要求n脊柱和四肢脊柱和四肢n肛門和外生殖器肛門和外生殖器n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 淺反射淺反射/ /深反射深反射 肌力肌力/ /肌張力肌張力 新生兒新生兒/ /小嬰兒原始反射小嬰兒原始反射 （吸吮（吸吮(xshn)(xshn)、覓食、握持、擁抱反射）、覓食、握持、擁抱反射） 腦膜刺激征、病理征腦膜刺激征、病理征第十八頁，共二十一頁。兒科病史與體格檢查入院入院(r yun)病歷格式和要求病歷格式和要求n輔輔 助助 檢檢 查查n摘摘 要要 與與 討討 論論n診療計(jì)劃診療計(jì)劃 入院診斷入院診斷治療原則治療原則 主要主要(zhyo)疾病疾病擬作主要檢查擬作主要檢查 并發(fā)疾病并發(fā)疾病 伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病 XXX第十九頁，共二十一頁。第二十頁，共二十一頁。