兒童ALL診治進展與展望課件

1、兒童ALL診治進展與展望第一頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望臨床臨床(ln chun)癥狀癥狀 發(fā)熱、倦怠、乏力發(fā)熱、倦怠、乏力 骨、關(guān)節(jié)疼痛骨、關(guān)節(jié)疼痛 貧血癥：皮膚貧血癥：皮膚(p f)(p f)黏膜蒼白黏膜蒼白 出血癥狀：出血癥狀：皮膚出血點、瘀斑、鼻衄皮膚出血點、瘀斑、鼻衄 感染感染( (細菌、病毒、真菌、原蟲等細菌、病毒、真菌、原蟲等) )第二頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望臨床臨床(ln chun)體征體征 肝脾腫大肝脾腫大 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 腮腺腮腺(sixin)腫大腫大 睪丸腫大睪丸腫大 皮膚軟組織浸潤征皮膚軟組織浸潤征第三頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展

2、與展望血象(xuxing)改變 血紅蛋白及紅細胞計數(shù)大多降低 血小板減少 多數(shù)白細胞計數(shù)增高(znggo)但也可正?；驕p低，淋巴細胞比例增高(znggo)，分類可發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的原始、幼稚淋巴細胞第四頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)白血病系統(tǒng)白血?。–NSL） 符合以下(yxi)任何一項，引起的并排除其他原因： 在診斷時或治療過程中以及停藥后腦脊液中白細胞計數(shù)=5*106/L，并在腦脊液離心制片中存在形態(tài)學(xué)明確的白血病細胞 有顱神經(jīng)麻痹癥狀 有影像學(xué)檢查（CT/MRI）顯示腦或腦膜病變、脊膜病變第五頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望睪

3、丸睪丸(o wn)白血?。ò籽。═L） 睪丸單側(cè)或雙側(cè)無痛性腫大，質(zhì)地變硬或呈結(jié)節(jié)狀，缺乏彈性感，透光試驗(shyn)陰性，超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸呈非均質(zhì)性浸潤灶，楔形活組織檢查可見白血病細胞浸潤。第六頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望ALL分型分型-MICM 細胞形態(tài)學(xué)分型：骨髓形態(tài)學(xué)改變 涂片：有核細胞大多呈明顯增生或極度增生，少數(shù)呈增生低下，均以淋巴細胞增生為主，原始(yunsh)+幼稚淋巴細胞=25%診斷為ALL FAB分型：L1、L2、L3第七頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望ALL組織化學(xué)特征組織化學(xué)特征(tzhng) 過氧化酶染色和蘇丹(sdn)黑染色陰性 糖原染色（

4、+-）（+） 酸性磷酸酶染色（-）（+-），T細胞胞質(zhì)呈塊狀或顆粒狀弱陽性，其他亞型為陰性 非特異性酯酶染色陰性第八頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望第九頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望免疫免疫(miny)(miny)分型分型ALLALL分前體分前體B-ALLB-ALL和前體和前體T-ALLT-ALL 前體前體T-ALL:T-ALL:TdTTdT、CD34CD34、cytCD3cytCD3、CD7CD7（+ +） CD1a CD1a、CD2CD2、CD4CD4、CD5CD5、CD8CD8不同程度表達不同程度表達 前體前體B-ALL:B-ALL:TdTTdT、CD34CD34、HL

5、A-DRHLA-DR、CD19CD19、cytCD79acytCD79a（+ +） 多數(shù)多數(shù)(dush)(dush)CD10CD10陽性陽性 CD22 CD22、CD24CD24、CD20CD20不同程度表達不同程度表達 成熟成熟B-ALLB-ALL： 單一輕鏈的膜單一輕鏈的膜IgMIgM和和CD19CD19、CD20CD20、CD22CD22及及CD10CD10、BCL6BCL6（+ +）、）、TdTTdT和和CD34CD34（- -）第十頁，共三十二頁。免疫學(xué)檢查(jinch)第十一頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望細胞細胞(xbo)遺傳學(xué)分型遺傳學(xué)分型 染色體數(shù)量染色體數(shù)量(shl

6、ing)(shling)改變改變: :高超二倍體高超二倍體(2n50) (2n50) 低二倍體低二倍體(2n45)(2n=25% 誘導(dǎo)緩解治療末（第33天）MRD=1*104，且=25% 誘導(dǎo)緩解治療d33BM未獲得完全緩解（原始及幼稚淋巴細胞5%） 誘導(dǎo)緩解治療末（d33）MRD =1*102，或鞏固治療開始前（第12周 ） MRD =1*103 高危高危第十五頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望ALL預(yù)后確切預(yù)后確切(quqi)相關(guān)的危險因相關(guān)的危險因素素年齡=10歲外周血WBC50*109/L已發(fā)生CNSL或TLT系A(chǔ)LL染色體數(shù)目=25%誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束（d33）BM未獲得完全緩解

7、（原始及幼稚淋巴細胞5%）MRD水平：誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束（d33）MRD =1*104，或鞏固(gngg)治療開始前（第12周 ） MRD =1*103的患者預(yù)后差第十六頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望危險度分型危險度分型 LR：不具備上述任何一項危險因素者 IR：年齡=10歲外周血WBC50*109/L已發(fā)生CNSL或TLT系A(chǔ)LLt(1;19) （q23;p13）/E2A-PBX1陽性初診危險度為LR，在誘導(dǎo)緩解治療第15BM原始(yunsh)及幼稚淋巴細胞=25%誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束（d33）MRD =1*104，且=25%誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束（d33）BM未獲得(hud)完全緩解（原始及

8、幼稚淋巴細胞5%）MRD水平：誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束（d33）MRD =1*102，或鞏固治療開始前（第12周 ） MRD =1*103第十八頁，共三十二頁。年齡年齡(ninlng)因素因素v t(4;11),AF4t(4;11),AF4MLLMLL融合基因融合基因 1 1歲歲70%-75%70%-75%青少年約占青少年約占5-9%5-9%v t t（9 9；2222）BCR-ABLBCR-ABL融合基因融合基因青少年和成人青少年和成人ALLALL達達25-30%25-30%兒童約占兒童約占4-5%4-5%v 高二倍體染色體（多于高二倍體染色體（多于(du y)(du y)5050條條/ /細胞）和

9、細胞）和t t（1212；2121），），ETV6-CBFA2ETV6-CBFA2融合基因融合基因通常發(fā)生在通常發(fā)生在2-92-9歲的兒童歲的兒童第十九頁，共三十二頁。診斷診斷(zhndun)時白細胞計數(shù)時白細胞計數(shù) 100100 10109 9/L /L 高危高危( (o wi)o wi)（2525）50100 50100 10109 9/L /L 中危中危 5050條）條）第二十一頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望第二十二頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望小兒(xio r)白血病是可治之癥 5050年代前急性白血病僅活數(shù)月年代前急性白血病僅活數(shù)月 7070年代單劑化療藥使小兒年

10、代單劑化療藥使小兒ALLALL存活率為存活率為20%20%，8080年代我國采用年代我國采用多藥聯(lián)合及顱腦預(yù)防性照射多藥聯(lián)合及顱腦預(yù)防性照射ALLALL存活率達存活率達50%50% 近近3030年隨著診斷技術(shù)（特別年隨著診斷技術(shù)（特別(tbi)(tbi)是染色體、分子生物學(xué)技術(shù)是染色體、分子生物學(xué)技術(shù)）提高能準確分型及預(yù)后判斷，化療方案不斷改進，骨髓移）提高能準確分型及預(yù)后判斷，化療方案不斷改進，骨髓移植的開展，近來小兒植的開展，近來小兒ALL5ALL5年年EFSEFS達達70%-80%70%-80%第二十三頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望第二十四頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展

11、望化療化療(hu lio)(hu lio)的現(xiàn)代概的現(xiàn)代概念念 誘導(dǎo)(yudo)治療（remission induction therapy） 緩解后治療(post remission therapy) 鞏固治療(consolidation therapy) 維持治療(maintenance therapy) 強化治療( intensification therapy) 早期強化治療(early therapy) 晚期強化治療第二十五頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望ALL的治療的治療(zhlio)(zhlio) （）誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療：白血病的治療關(guān)鍵在于早期階段(jidun)。

12、主張在治療早期采用強烈、大劑量、聯(lián)合方案，在短期內(nèi)達到，最大程度地殺滅白血病細胞，減少微量殘留白血病細胞數(shù)量，防止耐藥形成。(VDLP、VCLP、VDCP)（）鞏固治療鞏固治療 ：經(jīng)誘導(dǎo)緩解達到CR后，繼續(xù)治療個療程，(CAM)（）庇護所預(yù)防庇護所預(yù)防：約50%的患兒在三年內(nèi)可發(fā)生CNSL；約10-15%的男孩發(fā)生睪丸白血病，復(fù)發(fā)的重要原因，單純藥物鞘注，顱腦放療加鞘注，大劑量、放療及鞘注并用，顱腦放療影響兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、智力、生長及性腺發(fā)育。（）維持治療與加強治療維持治療與加強治療 ：誘導(dǎo)緩解后，體內(nèi)約有108-1010的微量殘留白血病細胞,需要繼續(xù)維持治療(十X）第二十六頁，共三十二頁

13、。兒童ALL診治進展與展望緩解緩解(hun ji)(hun ji)標標準準（）完全緩解（ complete remission CR）臨床無貧血出血、感染及白血病細胞浸潤表現(xiàn)；血象血紅蛋白90g/L，白細胞正常或減低，分類無幼稚細胞，血小板100109/L；骨髓象原始細胞加早幼階段細胞（或幼稚細胞）5%，紅細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)正常。 （）部分緩解(PR) 臨床、血象及骨髓象項中有或項未達到完全緩解標準，骨髓象中原始細胞加早幼細胞20%。（）未緩解(NR) 臨床、血象及骨髓象三項均未達到完全緩解標準，骨髓象中原始細胞加早幼細胞20%，其中包括(boku)無效者。第二十七頁，共三十二頁。兒童AL

14、L診治進展與展望復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)(f f)(f f)的治療的治療骨髓復(fù)發(fā)：骨髓復(fù)發(fā)的預(yù)后與復(fù)發(fā)的時間有關(guān)。持續(xù)完全緩解（Continued Complete Remission CCR）年以上者；尤其停藥后復(fù)發(fā)者預(yù)后較好，約80%以上CR2，約40可長期存活。治療18個月以內(nèi)復(fù)發(fā)，則預(yù)后不良。由于對多種藥物已經(jīng)產(chǎn)生耐藥（Multiple Drug Resistance MDR），CR2少，既使獲得緩解(hun ji)，很快復(fù)發(fā)。應(yīng)用二線化療藥物26與Ara-C，BMT中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)第二十八頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望CNSL的治療的治療(zhlio)(zhlio) 聯(lián)合鞘注：即MTX、A

15、ra-c、DXM三聯(lián)鞘注，第一周qod，第二周q2d，直至CSF正常兩次后，改為每1、2、3、6周各次，此后每q6-8w，直至停止化療。 放療：對反復(fù)發(fā)生CNSL者，經(jīng)鞘注CSF正常后進行顱腦放療18-26，周內(nèi)完成，第周開始脊髓放療10-18。 腦室內(nèi)化療：利用Ommaya貯存器植入顱內(nèi)，直接將藥物注入側(cè)腦室，使藥物均勻分布于整個蛛網(wǎng)膜下腔，并可減少反復(fù)腰椎穿刺。但有一定危險性，導(dǎo)管位置不易固定，有合并感染(gnrn)的危險等。第二十九頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望造血造血(zo xu)(zo xu)干細胞移植干細胞移植(HSCT) ) 供體 異基因(jyn)HSCT(Allo-HSCT) 同基因HSCT(Syn-HSCT) 自體HSCT(Auto-HSCT) 來源 骨髓移植(BMT) 外周血干細胞移植(PBSCT) 臍血干細胞移植 (CBSCT)第三十頁，共三十二頁。兒童ALL診治進展與展望骨髓移植（骨髓移植（ALLALL） ALL聯(lián)合(linh)化療對兒童ALL效果較好，故先不采用BMT治療。但對于部分高危、復(fù)發(fā)和難治的病例，BMT才是最有效的治療手段。 第三十一頁，