美國(guó)眼科協(xié)會(huì)臨床指南：糖尿病視網(wǎng)膜病變

1、美國(guó)眼科協(xié)會(huì)臨床指南：糖尿病視網(wǎng)膜病變（2016 版）2016 年 2 月，AAO 發(fā)布了更新版的糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南（Diabetic Retinopathy PPP-updated 2016）。 目前，僅有約 60% 的糖尿病患者每年接受視網(wǎng)膜病變的篩查。 1 型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在診斷 5 年后開(kāi)始接受視網(wǎng)膜病變的篩查，2 型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在診斷為糖尿病時(shí)就接受篩查，并且之后每年復(fù)查一次。 保持接近正常的血糖水平和控制血壓能夠降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)當(dāng)教育患者控制好糖化血紅蛋白、血脂和血壓等指標(biāo)。血糖控制是最重要的可調(diào)控的 DR 危險(xiǎn)因素，HbA1c 在大多數(shù)患者的控制目

2、標(biāo)被推薦為 7% 及以下，在某些經(jīng)選擇的患者，控制在 6.5% 以下可能更有益。其他可能的危險(xiǎn)因素如血壓、血脂等目前尚無(wú)肯定研究結(jié)論。指南要點(diǎn)一覽 對(duì)于糖尿病患者，因?yàn)槠渌膊》冒⑺酒チ植⒉粫?huì)給糖尿性病視網(wǎng)膜病變帶來(lái)不利影響。 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）的婦女在懷孕期間不需要接受眼科檢查，GDM 也不增加妊娠期間發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。然而，已經(jīng)確診為糖尿病的患者懷孕之后需要在妊娠早期就接受眼底檢查。 在患者發(fā)生非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR）、

3、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy, DR）或黃斑水腫時(shí)，需要將患者轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)生處。指南要點(diǎn)一覽 眼科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)眼科檢查發(fā)現(xiàn)及視網(wǎng)膜病變的程度與初診的內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行交流。應(yīng)當(dāng)對(duì)患者強(qiáng)調(diào)，遵循內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)囑以保持內(nèi)分泌各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定是非常重要的。 玻璃體內(nèi)注射抗 VEGF 藥物被證明可以有效地治療累及中心的糖尿病性黃斑水腫，同時(shí)也可以作為激光治療 PDR 的替代方式。 目前，激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性黃斑水腫的首選治療。指南要點(diǎn)一覽 2016 版 AAO 指南沿用了此前 DR 的分期，并將其和國(guó)際糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期一并列出

4、（表 1）。 表 1 AAO 糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期和國(guó)際糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期疾病分期表 2 國(guó)際糖尿病性黃斑水腫臨床分級(jí)表 3 尚未發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者進(jìn)行眼科檢查的推薦意見(jiàn) 指南強(qiáng)調(diào)了糖尿病患者早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變和定期隨訪的重要性，并指出眼科醫(yī)生應(yīng)向患者說(shuō)明，即使他們沒(méi)有任何眼部癥狀和不適，也應(yīng)當(dāng)定期隨診。關(guān)于眼科檢查的時(shí)機(jī)和頻率，指南給出了如下推薦（表 3）：表 4 糖尿病患者有關(guān)視網(wǎng)膜病變的治療方案推薦 藥物和手術(shù)治療 患者應(yīng)當(dāng)接受每年定期復(fù)查。一年內(nèi) 510% 沒(méi)有視網(wǎng)膜病變的患者會(huì)發(fā)展為 DR。激光治療、彩色眼底照相和 FA 并非必需。一、正常或極輕度一、正常或

5、極輕度 NPDR NPDR二、輕度到中度二、輕度到中度 NPDR NPDR，不伴有黃斑水腫，不伴有黃斑水腫 已經(jīng)有視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤和多發(fā)出血灶或硬性滲出的患者應(yīng)當(dāng) 612 個(gè)月接受一次復(fù)查。約 16% 的 1 型糖尿病輕度 NPDR 患者會(huì)在 4 年內(nèi)進(jìn)展到增殖期。對(duì)這部分病人，激光治療和 FA 檢查并非必要。彩色眼底照相和 OCT 檢查對(duì)了解病人的基線狀況以方便復(fù)診和患者教育更為有利。 輕度 NPDR 的病人 4 年內(nèi)發(fā)生黃斑水腫的概率約為 12%，中度 NPDR 患者則增加到 23%。即使無(wú)臨床意義黃斑水腫病人也應(yīng)在 34 年內(nèi)接受復(fù)查，因?yàn)榘l(fā)展為 CSME 的風(fēng)險(xiǎn)非常高。三、輕度到中度三、

6、輕度到中度 NPDR NPDR，伴有，伴有 CSME CSME ETDRS 將 CSME 定義為：距黃斑中央 500m 及以內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚；距黃斑中央 500m 及以內(nèi)有硬性滲出，同時(shí)存在鄰近視網(wǎng)膜增厚（此條不適用于此前有視網(wǎng)膜增厚，治療成功后殘余的硬性滲出）；一處或多處視網(wǎng)膜增厚的面積為 1 個(gè)或大于 1 個(gè)視盤面積，并且這種病變的任何部分距黃斑中心為 1 個(gè)視盤直徑之內(nèi)。 目前，對(duì)黃斑水腫也可根據(jù)是否累及黃斑中心進(jìn)行分類，這是由于當(dāng)黃斑中心被累及時(shí)視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)和治療的必要性都將顯著增加。 黃斑水腫可通過(guò)散瞳后裂隙燈活體顯微鏡、OCT 和/或立體眼底照相評(píng)估。激光治療之前 FA 檢查有助于

7、確定病灶，也可幫助確定毛細(xì)血管滲漏和確認(rèn)黃斑無(wú)血管區(qū)的病理性擴(kuò)大。彩色眼底照相可協(xié)助記錄眼底的情況。OCT 對(duì)于發(fā)現(xiàn)和觀察水腫很有價(jià)值。1. 抗 VEGF 藥物：目前，抗 VEGF 藥物是累及中心黃斑水腫的首選治療方式，可聯(lián)合同時(shí)的或者延后的局部激光治療。相較于 2014 版指南，2016 版指南對(duì)抗 VEGF 藥物治療 CSME 方面的內(nèi)容做了補(bǔ)充，指出貝伐單抗、雷珠單抗和阿柏西普都是對(duì) CSME 的有效治療手段，然而在患者初始視力較差的情況下（20/50 或更差）阿柏西普對(duì)改善視力更為有效。 2. 激光治療：CSME 的經(jīng)典治療方法是激光治療。在極少數(shù)情況下，光凝會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜下纖維化和脈絡(luò)

8、膜新生血管，會(huì)導(dǎo)致永久性的中心視覺(jué)喪失。除了脈絡(luò)膜新生血管以外，視網(wǎng)膜纖維化最重要的相關(guān)因素包括激光治療前嚴(yán)重的硬性滲出和高血脂。 3. 手術(shù)：當(dāng)存在嚴(yán)重的黃斑部牽拉時(shí)，扁平部玻璃體切除能夠幫助部分對(duì)光凝和抗 VEGF 治療無(wú)效的患者提高視力。然而，玻切術(shù)的效果難以通過(guò) RCT 實(shí)現(xiàn)評(píng)估，因此對(duì)其療效的評(píng)價(jià)差異很大。四、嚴(yán)重的四、嚴(yán)重的 NPDR NPDR 和非高危和非高危 PDR PDR 根據(jù) ETDRS 得出的數(shù)據(jù)，嚴(yán)重 NPDR 和非高危 PDR由于有著相似的臨床轉(zhuǎn)歸和治療推薦而被放在一起討論。一半嚴(yán)重 NPDR 的病人會(huì)在 1 年內(nèi)發(fā)展為 PDR，其中 15% 為高危 PDR；對(duì)非常嚴(yán)

9、重的 NPDR，1 年內(nèi)發(fā)展為 PDR 的風(fēng)險(xiǎn)為 75%。對(duì)這些患者應(yīng)在 24 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪。 ETDRS 比較了早期行全視網(wǎng)膜光凝（panretinal photocoagulation, PRP）和延遲 PRP（期間密切隨訪，在進(jìn)展為高危 PDR 時(shí)立刻行 PRP）的效果，建議對(duì)輕度和中度 NPDR 不推薦行 PRP，而在嚴(yán)重 NPDR 發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮 PRP，不應(yīng)延遲至進(jìn)展為高危增殖階段再進(jìn)行。若暫不進(jìn)行 PRP，隨訪應(yīng) 34 個(gè)月進(jìn)行一次，若病人沒(méi)有定期隨訪的條件、即將或近期接受白內(nèi)障手術(shù)或處于妊娠狀態(tài)（增加進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)），可以考慮早期進(jìn)行 PRP。 在進(jìn)展為高危 PDR 之前實(shí)行 P

10、RP 對(duì) 2 型糖尿病患者尤為重要，PRP 可以降低 50% 發(fā)生嚴(yán)重視力損害或接受光凝的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì) 1 型糖尿病患者，PRP 時(shí)機(jī)需綜合考慮患者的依從性以及另一側(cè)眼對(duì)治療的反應(yīng)。五、高危五、高危 PDR PDR 以下四點(diǎn)中出現(xiàn)三點(diǎn)即被 DRS(Diabetes Retinopathy Study) 定義為高危 PDR： 任何部位的新生血管； 視盤新生血管； 嚴(yán)重新生血管化： 距視乳頭 1 個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)有新生血管，其面積大于 1/41/3 個(gè)視盤面積； 其他部位的新生血管面積大于 1/2 個(gè)視盤面積； 玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。 多數(shù)高危 PDR 患者應(yīng)當(dāng)在短期內(nèi)接受 PRP 以防止視力喪失

11、。2016 版指南將對(duì)抗 VEGF 藥物推薦意見(jiàn)從可考慮（considered）變成了可替代（alternative），提出抗 VEGF 藥物也許可以代替 PRP 治療高危 PDR。盡管如此，仍有很多醫(yī)生認(rèn)為 PRP 依然是高危 PDR 的首選。由于需要更頻繁的復(fù)診，抗 VEGF 藥物適用于能夠定期隨訪的病人，其遠(yuǎn)程并發(fā)癥仍有待于進(jìn)一步研究。 出現(xiàn)以下情況或新出現(xiàn)虹膜新生血管時(shí)，需考慮重復(fù) PRP 或抗 VEGF 治療，或行玻璃體手術(shù)： 新生血管未能消退； 視網(wǎng)膜或虹膜新生血管增多； 有新的玻璃體積血； 出現(xiàn)新的新生血管區(qū)域。 對(duì)于高危 PDR 合并 CSME 的患者，早期就應(yīng)考慮抗 VEGF

12、 聯(lián)合 PRP 治療。部分患者在 PRP 之后出現(xiàn)玻璃體積血，可能是由于此前存在的新生血管牽拉導(dǎo)致，一般可自發(fā)吸收，不必再次接受 PRP。 對(duì)那些此前從未接受過(guò)治療，又有著屈光介質(zhì)混濁、活動(dòng)性新生血管及纖維血管增殖的 PDR 病人，應(yīng)當(dāng)考慮扁平部玻璃體切除。早期行玻切的價(jià)值隨著新生血管形成的危險(xiǎn)性而增加。 增殖性視網(wǎng)膜病變晚期應(yīng)用抗 VEGF 藥物的作用還在進(jìn)一步研究之中。六、無(wú)法接受光凝治療的高危六、無(wú)法接受光凝治療的高危 PDR PDR 有嚴(yán)重玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血的病人往往無(wú)法立即接受光凝治療，此時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)行玻璃體切除術(shù)。玻切術(shù)常在以下情況中應(yīng)用：威脅黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離（尤其是新發(fā)的

13、），牽拉性-孔源性視網(wǎng)膜脫離，以及由于玻璃體積血不能接受 PRP 治療。已經(jīng)發(fā)生虹膜紅變的病人應(yīng)當(dāng)立即接受玻切和術(shù)中眼內(nèi)光凝。對(duì)于這些病人，抗 VEGF 藥物的作用還在進(jìn)一步研究之中。其他治療方式其他治療方式 玻璃體內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：DRCR.net 一項(xiàng)早期的研究顯示，玻璃體內(nèi)注射曲安奈德（riamcinolone acetonide,TA）在 4 個(gè)月時(shí)可使視網(wǎng)膜厚度顯著減小，但 24 個(gè)月時(shí)患者的視力不及接受局部/格柵樣光凝治療的患者，副作用（白內(nèi)障、眼壓升高）也更多。糖皮質(zhì)激素治療 DME 的效果仍有待于進(jìn)一步研究。 微脈沖激光：FA 指導(dǎo)的微脈沖激光治療也開(kāi)始得到認(rèn)可。有研究認(rèn)為，微

14、脈沖激光對(duì)黃斑的損傷更小，并得到了具有積極意義的數(shù)據(jù)。這一研究還沒(méi)有通過(guò) RCT 和標(biāo)準(zhǔn)的激光治療效果進(jìn)行比較。隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估 隨訪包括病史和檢查兩方面：病史，包括癥狀、全身狀態(tài)（是否妊娠、血壓、血脂、腎功能等）以及血糖水平（HbA1c） 等；檢查，包括以下內(nèi)容：視力、裂隙燈活體顯微鏡下檢查虹膜、眼壓、前房角鏡檢查（如果懷疑有或發(fā)現(xiàn)有虹膜新生血管，或者眼壓升高時(shí)應(yīng)檢查，檢查前應(yīng)散瞳）、散瞳下對(duì)眼底后極部進(jìn)行立體檢查；條件允許時(shí)行 OCT，需要時(shí)檢查周邊視網(wǎng)膜和玻璃體。建議的隨診間隔見(jiàn)表 4。相比較相比較 2014 2014 版指南的變化版指南的變化 相比 2012 與 2014 版指南，20

15、16 版指南在 2014 版指南基礎(chǔ)上做出的修改不大，主要的變化有以下方面： 1.推薦將抗 VEGF 治療作為激光的替代手段用于 PDR 治療。其重要根據(jù)之一是美國(guó) DRCR.Net 于 2015 年 11 月發(fā)表于 JAMA 的相關(guān)研究，比較了 PRP 與雷珠單抗注眼兩種方式治療 PDR 患者視力預(yù)后的差異，結(jié)論是隨訪兩年時(shí)，雷珠單抗治療組平均視力高于 PRP 組，但兩者無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而 PRP 組病人的平均外周視野敏感度更低，玻切手術(shù)率更高，DME 發(fā)生率更高。相比較相比較 2014 2014 版指南的變化版指南的變化 2.對(duì)抗 VEGF 藥物治療 CSME 方面的內(nèi)容做了補(bǔ)充，其主要根據(jù)來(lái)自 DR