不明原因肺炎20171011

1、不明原因肺炎 xxxxxx醫(yī)院感染科醫(yī)院感染科 基本概念不明原因肺炎監(jiān)測(cè)不明原因肺炎的臨床篩查預(yù)警病例的處理流程 基本概念“不明原因肺炎（Unexplained Pneumonia UP）“不是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)概念對(duì)各醫(yī)院收治的肺炎病例作回顧性研究可發(fā) 現(xiàn)，相當(dāng)比例的肺炎患者可納入U(xiǎn)P診斷，部分病人最終痊愈，部分病人不治而亡，另 有部分病人引起可怕的疾病流行。不明原因肺炎不等于傳染病 基本概念 “不明原因肺炎”這個(gè)名稱并不是指所有肺部不明原因的炎性病變，而是需要對(duì)符合其標(biāo)準(zhǔn)的肺炎病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)。全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案 衛(wèi)生部于衛(wèi)生部于200

2、72007年年5 5月公布月公布 目的：目的： 1.加強(qiáng)對(duì)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和疫情處置的規(guī)范管理; 2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例; 3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。肺炎大致分類及其主要特征分分 類類病病 原原病例特征病例特征典型肺炎典型肺炎“典型典型”致病菌致病菌典型肺炎癥狀典型肺炎癥狀非典型肺炎非典型肺炎嗜肺軍團(tuán)桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、衣原體、支原體等衣原體、支原體等全身癥狀表現(xiàn)、全身癥狀表現(xiàn)、高熱、多器官損害高熱、多器官損害病毒性肺炎病毒性肺炎病毒病毒各種抗生素治療無(wú)效各種抗生素治療無(wú)效真菌性肺炎真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、肺孢子蟲(chóng)

3、等毛霉菌、肺孢子蟲(chóng)等一般抗菌藥物治療無(wú)效一般抗菌藥物治療無(wú)效蟲(chóng)媒及動(dòng)物蟲(chóng)媒及動(dòng)物源性肺炎源性肺炎炭疽桿菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌、鼠疫桿菌、類鼻疽等類鼻疽等動(dòng)物接觸史、動(dòng)物接觸史、地域性分布地域性分布非感染性肺炎非感染性肺炎免疫因素、物理化學(xué)、免疫因素、物理化學(xué)、藥物等藥物等 基本概念全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)、排查和管理方案所給出的標(biāo)準(zhǔn)為:1. 發(fā)熱(腋下體溫38)；2. 具有肺炎的影像學(xué)特征；3. 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類 計(jì)數(shù)減少；4. 經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無(wú)明顯改善或進(jìn)行性加 重。 基本概念 1、同時(shí)具備以上4條但不能作出明確診斷的肺炎 病例； 2、對(duì)于不符合上

4、述條件的，但具有傳染證據(jù)或者 有聚集發(fā)病特征的、未明確診斷的肺炎病例， 也應(yīng)按照“不明原因肺炎”上報(bào)和處理。 不明原因肺炎監(jiān)測(cè)SARS預(yù)警指標(biāo)符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為SARS預(yù)警病例：（1）地市級(jí)專家組會(huì)診不能排除SARS的不 明原因肺炎病例;（2）兩例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明 原因肺炎病例；（3）重點(diǎn)人群發(fā)生不明原因肺炎病例： 不明原因肺炎監(jiān)測(cè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因 肺炎病例； 可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材 料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例 （如從事SARS科研、檢測(cè)、試劑和疫苗 生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）； 接觸野生動(dòng)物的人員發(fā)生的不明原因 肺炎病例；

5、不明原因肺炎的死亡病例。 不明原因肺炎監(jiān)測(cè)人禽流感預(yù)警病例： 符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預(yù)警病例： （1）接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽 類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽 及進(jìn)行疫點(diǎn)消毒的人員等）中發(fā)生的不明原 因肺炎病例；（2）可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的 人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。（3）已排除SARS的不明原因肺炎的死亡病例。 不明原因肺炎的臨床篩查 重點(diǎn)排查對(duì)象：傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露重癥、抗生素治療不好具有非典型肺炎表現(xiàn)不明原因肺炎的臨床篩查流行病史 聚集性、病例接觸史、動(dòng)物 接觸史、地域、發(fā)病后接 觸者發(fā)病、特殊職業(yè)暴露臨床特征

6、各類肺炎的鑒別實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 外周血白細(xì)胞影像學(xué)特征痰涂片肺炎確診 病原學(xué)分離，檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)（一）流行病學(xué)史的詢問(wèn) 對(duì)所有肺炎患者應(yīng)注意詢問(wèn)相關(guān)的流行病學(xué)史， 包括有無(wú)聚集性發(fā)病的現(xiàn)象； 發(fā)病前有無(wú)與相似患者的接觸史， 有無(wú)與動(dòng)物的接觸史； 發(fā)病前所到過(guò)的地域是否有相關(guān)的傳染性疾??； 發(fā)病后與之接觸的患者是否有類似發(fā)病。 應(yīng)注意是否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、從事動(dòng)物飼養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者； 是否在進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)或研究的單位工作； 是否是醫(yī)務(wù)工作者或患者的護(hù)理人員等。（二）臨床特征的詢問(wèn) 應(yīng)注意發(fā)病的緩急、病程的長(zhǎng)短、發(fā)熱的類型，對(duì)臨床的鑒別診斷具有一定價(jià)值。 特別應(yīng)關(guān)注呼吸道的

7、癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。 注意痰量以及痰液的性狀。如果出現(xiàn)膿性痰，則以化膿菌的可能性大；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除一般肺炎之外，也可見(jiàn)于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染性疾病。膿臭痰則主要見(jiàn)于厭氧菌感染。（二）臨床特征的詢問(wèn) 應(yīng)注意相關(guān)的伴隨癥狀。如果卡他癥狀明顯，則提示為流感等病毒的感染。如果出現(xiàn)明顯的呼吸道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。 注意肺內(nèi)啰音的多少和性質(zhì)。如果濕性啰音較多，則支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染，否則可能為典型肺炎早期或其

8、它類型的肺炎。皮疹、淋巴結(jié)腫大等對(duì)于鑒別診斷有一定幫助。 病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、是否存在多臟器系統(tǒng)受累的表現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診斷。（三）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 外周血白細(xì)胞（WBCWBC）對(duì)鑒別診斷有一定幫助。一般而言細(xì)菌性肺炎及非典型肺炎，WBCWBC多增高，且WBCWBC分類中性粒細(xì)胞增高，但病情過(guò)于嚴(yán)重或老年人，WBCWBC總數(shù)可不增高。 無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎多數(shù)WBCWBC不高，分類以淋巴細(xì)胞增高為主，但少數(shù)病毒感染可有WBCWBC輕度增高，嚴(yán)重的病毒感染、SARSSARS冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn)WBCWBC降低及淋巴細(xì)胞的減少。（四）影像學(xué)特征 了解肺炎的影像特

9、征對(duì)臨床鑒別診斷具有重要意義。 呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。 小葉分布的肺炎主要見(jiàn)于革蘭氏陰性桿菌肺炎。 非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見(jiàn)暈征，也可見(jiàn)實(shí)變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)的浸潤(rùn)陰影。（五）痰涂片 對(duì)于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應(yīng)進(jìn)行痰液的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色觀察細(xì)菌的種類、痰細(xì)胞學(xué)檢查以及特殊的病原學(xué)涂片檢查。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)。 一般病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無(wú)病原菌存在，痰細(xì)胞學(xué)主要為單個(gè)核細(xì)胞。 （六）肺炎的確診 依賴于呼吸道分

10、泌物、血、肺組織或胸水的病原學(xué)分離、檢測(cè)，或根據(jù)血清學(xué)檢查的證據(jù)來(lái)確定診斷。 不明原因肺炎的臨床篩查肺炎流行病學(xué)史、癥狀、體征特點(diǎn)、WBC、胸片、職業(yè)、地域按CAP/HAP抗感染治療聚集性發(fā)病傳染證據(jù)典型肺炎非典型肺炎重癥肺炎或合并多器官損害特殊職業(yè)或暴露特殊地域療效良好3-5天療效不佳原方案治療WBC不高或降低淋巴細(xì)胞減少痰涂片及培養(yǎng)無(wú)明確病原菌痰細(xì)胞學(xué)為單個(gè)核細(xì)胞 不明原因肺炎的臨床篩查聚集性發(fā)病傳染證據(jù)其他輔助檢查病情迅速進(jìn)展或WBC或淋巴細(xì)胞減少相應(yīng)治療非感染性疾病耐藥菌或特殊病原引起的肺炎不明原因肺炎病毒性肺炎基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例縣級(jí)以上醫(yī)院不明原因肺炎病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)縣級(jí)專

11、家組會(huì)診地市級(jí)專家組會(huì)診預(yù)警病例不能明確診斷不能明確診斷預(yù)警病例診斷報(bào)告轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院排除排除預(yù)警預(yù)警病例病例不能明確診斷不能明確診斷不能明確診斷不能明確診斷預(yù)警病例處理預(yù)警病例屬地CDC流調(diào)屬地CDC采樣隔離病例報(bào)告屬地衛(wèi)生局網(wǎng)上訂正密切接觸者追蹤、登記地級(jí)以上CDC檢測(cè)省級(jí)專家組會(huì)診SARS或人禽流感疑似病例排除SARS和人禽流感國(guó)家級(jí)確認(rèn) 不明原因肺炎監(jiān)測(cè)SARS預(yù)警指標(biāo)符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為SARS預(yù)警病例：（1）地市級(jí)專家組會(huì)診不能排除SARS的不 明原因肺炎病例;（2）兩例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明 原因肺炎病例；（3）重點(diǎn)人群發(fā)生不明原因肺炎病例： 不明原因肺炎監(jiān)

12、測(cè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因 肺炎病例； 可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材 料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例 （如從事SARS科研、檢測(cè)、試劑和疫苗 生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）； 接觸野生動(dòng)物的人員發(fā)生的不明原因 肺炎病例； 不明原因肺炎的死亡病例。（四）影像學(xué)特征 了解肺炎的影像特征對(duì)臨床鑒別診斷具有重要意義。 呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。 小葉分布的肺炎主要見(jiàn)于革蘭氏陰性桿菌肺炎。 非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見(jiàn)暈征，也可見(jiàn)實(shí)變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)的浸潤(rùn)陰影。（五）痰涂片 對(duì)于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應(yīng)進(jìn)行痰液的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色觀察細(xì)菌的種類、痰細(xì)胞學(xué)檢查以及特殊的病原學(xué)涂片檢查