多重耐藥革蘭陰性桿菌感染課件VIP

1、多重耐藥革蘭陰性(ynxng)桿菌感染診治專家共識(shí)的梳理中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)(fsh)第一醫(yī)院第一醫(yī)院感染科感染科趙宗珉趙宗珉第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。產(chǎn)超廣譜- 內(nèi)酰胺酶 (ESBLs) 腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥革蘭陰性桿菌多重耐藥革蘭陰性(ynxng)桿菌第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。專家(zhunji)共識(shí)123中國(guó)(zhn u)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)銅綠(tngl)假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí)4產(chǎn)超廣譜- 內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略：中國(guó)專家共識(shí)第三頁(yè)，共五

2、十二頁(yè)。廣泛耐藥廣泛耐藥(XDR)全耐藥全耐藥(PDR)多重耐藥多重耐藥(MDR)Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-11223 類抗菌藥物類抗菌藥物(yow)耐藥耐藥僅僅1-2種藥物敏種藥物敏感感(mngn)（一般（一般指多粘菌素和指多粘菌素和替加環(huán)素）替加環(huán)素）全耐藥（包括全耐藥（包括(boku)多粘菌多粘菌素和替加環(huán)素素和替加環(huán)素）包括藥物包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物有潛在抗菌活性的藥物多重耐藥菌的定義第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。年份參加實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)株數(shù)革蘭陰性菌(%)革蘭陽(yáng)性菌(%)2005年822

3、7741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14 478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12013年16845726170973.02286327.02005-2013年年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)

4、G-菌的檢出率逐年菌的檢出率逐年(zhnin)上升上升，G+菌的檢出菌的檢出率則逐年率則逐年下降下降我國(guó)多重耐藥革蘭陰性桿菌(gnjn)的流行病學(xué)（CHINET 2005-2013）第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。腸桿菌(gnjn)科細(xì)菌一直是檢出率最高的G-菌（CHINET 2005-2013）2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年總的菌株數(shù)排序227743394536001362164367047850592877239784572革蘭陰性菌菌株數(shù)79961246612637132591675019289424155204361709大腸埃希菌(%G

5、-)124.726.327.626.525.826.928.027.227.2克雷伯菌屬(%G-)214.71513.814.91616.116.518.519.6不動(dòng)桿菌屬(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.816.4銅綠假單胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.013.4腸桿菌屬(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.86.2嗜麥芽單胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.14.0大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬檢出率(%)不動(dòng)桿菌屬克雷伯菌屬0510152025

6、30200520062007200820092010201120122013第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。腸桿菌(gnjn)中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高（CHINET 2005-2013）產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)0204060200520062007200820092010201120122013大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年產(chǎn)ESBL大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.354.0產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.63

7、8.533.931.8產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.716.5第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物(yow)的耐藥率變遷（CHINET 2005-2013）01020304050607080200520062007200820092010201120122013阿米卡星阿米卡星美羅培南美羅培南頭孢他啶頭孢他啶亞胺培南亞胺培南耐藥率（耐藥率（%）頭孢吡肟頭孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。多重耐藥革蘭陰性桿菌感染克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物(yow)的耐藥率變遷（CHINET 2005-2013）010203

8、0405060200520062007200820092010201120122013阿米卡星阿米卡星美羅培南美羅培南頭孢他啶頭孢他啶亞胺培南亞胺培南耐藥率（耐藥率（%）頭孢吡肟頭孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。多重耐藥革蘭陰性桿菌感染銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物(yow)的耐藥率變遷（CHINET 2005-2013）051015202530354045200520062007200820092010201120122013阿米卡星阿米卡星美羅培南美羅培南頭孢他啶頭孢他啶亞胺培南亞胺培南耐藥率（耐藥率（%）頭孢吡肟頭孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星第

9、十頁(yè)，共五十二頁(yè)。多重耐藥革蘭陰性桿菌感染不動(dòng)桿菌屬對(duì)抗菌藥物(yow)的耐藥率變遷（CHINET 2005-2013）01020304050607080200520062007200820092010201120122013阿米卡星阿米卡星美羅培南美羅培南頭孢他啶頭孢他啶亞胺培南亞胺培南耐藥率（耐藥率（%）頭孢吡肟頭孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。多重耐藥革蘭陰性桿菌感染嗜麥芽(mi y)窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（CHINET 2005-2013）051015202530200520062007200820092010201120122013舒普深

10、舒普深左氧氟沙星左氧氟沙星SMZ-TMP耐藥率（耐藥率（%）米諾環(huán)素米諾環(huán)素第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。多重耐藥革蘭陰性桿菌感染廣泛(gungfn)耐藥(XDR)菌株在革蘭陰性菌中的檢出率(CHINET 2005-2013)年份年份肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌受試株XDR株%受試株XDR株%受試株XDR株%2013 110532502.382571632.09024132114.62012 87723734.272711091.57827138017.6201163901502.360121091.85958129221.72010 50321893.85

11、080861.74949105821.02009 4556811.84912851.7416370917.02008 3078100.34130852.1312034010.92007 3078100.339881293.22718762.82006 310750.247021443.027341053.82005 208020.124731044.2190427914.7第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。 努力做出感染部位的病原微生物學(xué)診斷 合格標(biāo)本(biobn)（符合規(guī)范采集的血液、腦脊液、胸腹水等無(wú)菌體液）培養(yǎng)到的細(xì)菌對(duì)感染具有診斷價(jià)值 從與外界相通的器官，如呼吸道、泌尿生殖道、消化道等獲得的呼吸道

12、標(biāo)本、尿液、通過(guò)留置管采集的體液（如胸水、腹水等）分離到的細(xì)菌不能作為感染的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷感染(gnrn)病原微生物學(xué)診斷第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。 對(duì)于(duy)呼吸道標(biāo)本分離的細(xì)菌尤其需要鑒別污染菌、定植菌和感染菌，大體需要綜合參考以下幾個(gè)因素：1.存在細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)2.有符合肺炎的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)3.宿主因素：多重耐藥革蘭陰性菌大多引起醫(yī)院獲得性感染，常需結(jié)合患者情況進(jìn)行個(gè)體化的判斷，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、侵人性檢查和治療、感染發(fā)生時(shí)所處病房的耐藥菌流行病學(xué)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)閃素如機(jī)械通氣時(shí)間等4.合格的呼吸道標(biāo)本涂片、培養(yǎng)結(jié)果：推薦盡可能

13、取得合格的下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，反復(fù)多次培養(yǎng)感染病原微生物學(xué)(wi shn w xu)診斷第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。抗感染治療(zhlio)應(yīng)綜合考慮感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)1. 經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)充分評(píng)估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物；目標(biāo)性治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物2. 多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發(fā)酵菌感染推薦聯(lián)合治療，足量的藥物和充分的療程，藥物的選擇應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果和患者病情進(jìn)行決策抗菌治療(zhlio)總體原則第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。3. 根據(jù)不同感染部位(bwi)選擇組織濃度高的藥物，結(jié)合患者特

14、點(diǎn)，根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué) (PK/PD) 選擇合適的給藥劑量和用藥方式4.需結(jié)合臨床給予最佳支持治療和良好的護(hù)理，并盡可能去除高危因素抗菌治療(zhlio)總體原則第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。抗菌治療(zhlio)總體原則5. 抗感染治療的目標(biāo)應(yīng)該是臨床感染情況的緩解，不應(yīng)將耐藥細(xì)菌的清除作為停用抗菌藥物的指征6.多重耐藥菌的治療需要臨床醫(yī)生(yshng)、臨床藥師和臨床微生物醫(yī)生(yshng)的溝通和協(xié)作，建議對(duì)于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進(jìn)行聯(lián)合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。常用的對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有抗菌活性的藥物包括舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦

15、、氨芐西林/舒巴坦） 抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）抗假單胞菌頭孢菌素(tu bo jn s)（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟） 四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素） 抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星） 氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素） 多黏菌素 替加環(huán)素鮑曼不動(dòng)桿菌感染(gnrn)的抗菌治療第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌感染(gnrn)的抗菌治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇非多MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染可根據(jù)藥敏結(jié)果選用-內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物MDRAB感染根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生

16、素或氟喹諾酮類抗菌藥物等XDRAB感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家(zhunji)共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：76-83第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌感染(gnrn)的抗菌治療 兩種抗菌藥物(yow)聯(lián)合以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)(jch)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素第二十一頁(yè)，共五

17、十二頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌(gnjn)感染的抗菌治療 三種抗菌藥物(yow)聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合(fh)制劑（或舒巴坦）多西環(huán)素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮 - 舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦 + 米諾環(huán)素多西環(huán)素替加環(huán)素多黏菌素 E 國(guó)內(nèi)常用方案第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。 因舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性，強(qiáng)調(diào)在選用含舒巴坦復(fù)合制劑治療不動(dòng)桿菌感染時(shí)應(yīng)用足劑量的舒巴坦，我國(guó)推薦(tujin)每天 4g，國(guó)外推薦對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可加量至每天 6g 甚至更高劑量 頭孢哌酮與舒巴坦在體外對(duì)不

18、動(dòng)桿菌存在協(xié)同抗菌活性，敏感性優(yōu)于氨芐西林 - 舒巴坦鮑曼不動(dòng)桿菌感染(gnrn)的抗菌治療第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。 體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動(dòng)桿菌的治療 替加環(huán)素的臨床療效與 MIC 值相關(guān)，對(duì)于 MIC 值1mg/L 的不動(dòng)桿菌感染應(yīng)該加量（首劑 200 mg，以后每 12 小時(shí) 100mg）或者聯(lián)合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應(yīng)，聯(lián)合治療宜根據(jù)體外藥敏選用(xunyng) MIC 值較低的藥物鮑曼不動(dòng)桿菌感染(gnrn)的抗菌治療第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌感染(gnrn)的抗菌治療PDRAB感染 常需通過(guò)(tnggu)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選

19、有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案 鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多粘菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯(lián)合內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究 結(jié)合PK/PD，嘗試增加給藥劑量、給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。具有抗假單胞菌活性的藥物包括 抗假單胞菌青霉素及其與- 內(nèi)酰胺酶抑制劑(zhj)復(fù)合制劑(zhj)（替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林。克拉維酸） 抗假單胞菌頭孢菌素及其與- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦） 抗假單胞菌碳

20、青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南） 氨曲南 抗假單胞菌喹諾酮 氨基糖苷類 磷霉素 多黏菌素銅綠假單胞菌感染(gnrn)的抗菌治療第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。銅綠假單胞菌感染(gnrn)的抗菌治療第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。 具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療 通常采用 - 內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林(x ln)/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南） 氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在- 內(nèi)酰胺類過(guò)敏或其他原因不能使用時(shí)采用，或作為聯(lián)合治療用藥銅綠假單胞菌感染(gnrn)的抗菌治療非多重耐藥銅綠(tngl)假單胞菌感

21、染或病情較輕第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。 以敏感的- 內(nèi)酰胺類抗生素為基礎(chǔ)(jch)的聯(lián)合治療 - 內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合MDRPA感染(gnrn)或重癥銅綠(tngl)假單胞菌感染的抗菌治療第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927TapperHilfMendelsonIgraKuikka68.1826.5726.6713.

22、3326.8379.4146.5144.4414.29400 0102030405060708090100死亡率（%）聯(lián)合用藥單藥治療銅綠假單胞菌感染(gnrn)治療 聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。銅綠(tngl)假單胞菌感染治療 聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Figure：Combined susceptibilities (%). This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.VOL 24, NO 1

23、WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。銅綠(tngl)假單胞菌肺炎抗假單胞菌抗假單胞菌- 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 + 氨基氨基(nj)糖苷類糖苷類抗假單胞菌喹諾酮類 + 氨基(nj)糖苷類抗假單胞菌- 內(nèi)酰胺類 + 抗假單胞菌喹諾酮類雙- 內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療銅綠假單胞菌感染的抗菌治療國(guó)內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。銅綠假單胞菌感染治療(zhlio) 聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment o

24、f suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）VAP的效果比較單藥治療（碳青霉烯）n=17聯(lián)合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.884.228天臨床治愈率，%29.451.328天微生物清除率，%29.464.1機(jī)械通氣時(shí)間，天1510.7ICU入住時(shí)間，天21.214.2住院時(shí)間，天111.45528天死亡率，%29.425.6ICU死亡率，%29.423.1住院死亡率，%41.233.3第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。 國(guó)外推薦

25、(tujin)上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療 結(jié)合PK/PD，嘗試增加給藥劑量、給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案銅綠假單胞菌感染(gnrn)的抗菌治療碳青霉烯類耐藥尤其(yuq)是XDRPA或PDRPA肺部感染第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。 抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復(fù)合制劑 血清藥物濃度高于 MIC 的時(shí)間 %(TMIC%) 與臨床療效密切相關(guān)。這類藥物需日劑量分 3-4 次給藥，以加強(qiáng)殺菌作用和提高(t go)臨床療效 在一般情況下，在臨床當(dāng)4060時(shí)間體內(nèi)血藥濃度超過(guò)了MIC時(shí)，藥物的療效達(dá)到最佳，但不同的藥物各有差異銅綠假單胞菌感染(gnrn)的抗菌治療時(shí)間(s

26、hjin)依賴性抗生素第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。 專家認(rèn)為專家認(rèn)為內(nèi)酰胺類藥物內(nèi)酰胺類藥物治療威脅生命的治療威脅生命的重重癥感染癥感染時(shí)，時(shí)，應(yīng)維持應(yīng)維持TMIC時(shí)間時(shí)間(shjin)達(dá)達(dá)66%-100% 部分研究顯示，對(duì)于部分研究顯示，對(duì)于耐藥菌耐藥菌感染感染，當(dāng)，當(dāng)內(nèi)酰胺類藥物內(nèi)酰胺類藥物TMIC時(shí)間達(dá)時(shí)間達(dá)90%-100%時(shí)時(shí)可獲得殺菌可獲得殺菌效應(yīng)效應(yīng)治療細(xì)菌治療細(xì)菌(xjn)感染時(shí)，除根感染時(shí)，除根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度和病原菌選用抗菌藥物外，度和病原菌選用抗菌藥物外，應(yīng)參考藥物重要的應(yīng)參考藥物重要的PK/PD參數(shù)參數(shù)制定給藥方案制定給藥方案TMIC是是

27、評(píng)估時(shí)間依賴性抗生評(píng)估時(shí)間依賴性抗生素素PK/PD的重要參數(shù)，延長(zhǎng)的重要參數(shù)，延長(zhǎng)TMIC時(shí)間可獲得更好的時(shí)間可獲得更好的療效療效1.Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):7857872.汪復(fù)等汪復(fù)等.實(shí)用實(shí)用(shyng)抗感染治療學(xué)抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：年第一版：73-75對(duì)時(shí)間依賴性抗生素延長(zhǎng)TMIC的時(shí)間可達(dá)到最佳細(xì)菌學(xué)療效第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。延長(zhǎng)(ynchng)TMIC的方法第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。增加增加(zngji)單次單次劑量劑量0u顯著提高顯

28、著提高Cmax，對(duì)，對(duì)TMIC的的改善有一定作用，但有限改善有一定作用，但有限u增加增加(zngji)毒性反應(yīng)：?jiǎn)未蝿┝肯拗贫拘苑磻?yīng)：?jiǎn)未蝿┝肯拗苪增加醫(yī)療費(fèi)增加醫(yī)療費(fèi)用用 隨著隨著MIC的增加，的增加，%T4MIC呈下降呈下降(xijing)趨勢(shì)，當(dāng)趨勢(shì)，當(dāng)MIC=4mg/L時(shí)，亞胺培南時(shí)，亞胺培南1g 2h輸注輸注T4MIC的時(shí)間仍高于給藥間期的的時(shí)間仍高于給藥間期的40%Jaruratanasirikul S et al. Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009; 63:560563.%T4MIC *P0.05 vs 0.5g 0.5h輸注輸

29、注 # PMICu增加增加(zngji)毒性反應(yīng)：日劑量限制毒性反應(yīng)：日劑量限制u增加醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療費(fèi)用總藥量不變通過(guò)總藥量不變通過(guò)(tnggu)(tnggu)增加增加給藥次數(shù)給藥次數(shù)可可增增加加%TMIC%TMIC可可獲得更高的獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效細(xì)菌學(xué)療效第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。亞胺培南亞胺培南 (750mg q6h (750mg q6h 給藥給藥120min120min) )獲得(hud)更長(zhǎng)TMIC時(shí)間的患者百分比高達(dá)90% 13Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2009;53(2):785787750mg

30、q6h 輸注30min750mg q6h 輸注60min750mg q6h 輸注120min腎小球率過(guò)濾腎小球率過(guò)濾(gul)(gul)(CFR) mL/min(CFR) mL/minTMIC(1mg/L)時(shí)患者時(shí)患者(hunzh)百分百分比比(%)延長(zhǎng)輸注時(shí)間或持續(xù)輸注第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。延長(zhǎng)(ynchng)輸注時(shí)間或持續(xù)輸注00%T4MIC *P0.05 vs 0.5g 0.5h輸注輸注 # PMIC時(shí)間第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。l 延長(zhǎng)輸注時(shí)間或持續(xù)輸注l顯著改善TMICl不增加毒性反應(yīng)：不增加單次劑量或日劑量l不增加醫(yī)療費(fèi)用(fi yong)l 碳青霉烯類可通過(guò)延長(zhǎng)滴注時(shí)間提高對(duì)銅綠假

31、單胞菌嚴(yán)重感染或耐藥菌感染的療效00延長(zhǎng)輸注時(shí)間(shjin)或持續(xù)輸注第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。 氨基糖苷類藥物(yow)和喹諾酮類藥物(yow) 藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加，對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，多要求 Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125 氨基糖苷類藥物給藥方案：日劑量單次給藥 喹諾酮類藥物給藥方案： 左氧氟沙星日劑量單次給藥 環(huán)丙沙星日劑量分 2-3 次給藥銅綠(tngl)假單胞菌感染的抗菌治療濃度(nngd)依賴性抗生素第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。常用治療選用(xunyng)藥物 SMZ-TMP 內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維

32、酸）氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素） 替加環(huán)素多黏菌素嗜麥芽(mi y)窄食單胞菌感染的抗菌治療頭孢菌素耐藥率高，且應(yīng)用過(guò)程中可誘導(dǎo)耐藥；碳青霉烯類抗生素天然耐藥；氨基(nj)糖苷類耐藥率高，單藥不推薦第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。 嚴(yán)重膿毒癥 中性(zhngxng)粒細(xì)胞缺乏 混合感染患者 無(wú)法應(yīng)用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者 廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療嗜麥芽窄食單胞菌感染(gnrn)的抗菌治療聯(lián)合(linh)治療第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。嗜麥芽窄食單胞菌感染(gnrn)的抗菌治療聯(lián)合治療(zhlio)方案 通常(tngchng)以

33、SMZ-TMP 為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他抗菌藥物如內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（國(guó)內(nèi)多用頭孢哌酮/舒巴坦，國(guó)外多用替卡西林/克拉維酸）、氟喹諾酮、氨曲南 亦可選用喹諾酮類聯(lián)合內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑。無(wú)法應(yīng)用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者，最常用的聯(lián)合用藥包括氟喹諾酮類、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 替加環(huán)素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好，是廣泛耐藥株感染治療的選擇，必要時(shí)可與其他抗菌藥物聯(lián)合治療第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)?？咕幬镏饕?.碳青霉烯類：對(duì)產(chǎn) ESBLs 菌株具有高度抗菌活性，是重癥感染（重癥膿毒癥或膿毒性休克）患者的首選2.內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：目前對(duì)產(chǎn) ESBLs 菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主要選擇，常需適當(dāng)(shdng