靜脈回流重建

1、顱腦損傷后顱腦損傷后靜脈回流重建靜脈回流重建顧建文顧建文成都軍區(qū)總醫(yī)院神經外科成都軍區(qū)總醫(yī)院神經外科全軍微創(chuàng)腦腫瘤診療中心全軍微創(chuàng)腦腫瘤診療中心 v 水為國之大計v 我國縱橫交錯、四通八達的水系孕育了輝煌的華夏文明v 腦的血液循環(huán)就像水系分布術中對待靜脈回流術中對待靜脈回流正如治理水患正如治理水患大禹治水疏導始千江百河引入海 千年都江堰核心思想，四千年都江堰核心思想，四六分水、灌流平衡。導致六分水、灌流平衡。導致川西平原千年富饒、天府川西平原千年富饒、天府之國由此得來之國由此得來成都壩仰離堆水禾稻年年慶飽收腦的靜脈系統(tǒng)腦的靜脈回流腦的靜脈系統(tǒng)靜脈竇內的血流方向 腦靜腦靜脈脈 上矢上矢狀竇狀竇下

2、矢下矢狀竇狀竇 眼眼靜靜脈脈 海海綿竇綿竇直直竇竇竇匯竇匯橫竇橫竇乙乙狀竇狀竇頸頸內內靜靜脈脈巖上巖上竇竇巖下巖下竇竇動脈動脈靜脈靜脈顱腦損傷患者靜脈回流障礙的原因靜脈回流受阻后的病理生理變化靜脈回流受阻靜脈回流受阻血液瘀滯于微靜脈和毛細血管床血液瘀滯于微靜脈和毛細血管床神經元代謝障礙神經元代謝障礙神經元變性、壞死神經元變性、壞死靜脈性腦梗塞靜脈性腦梗塞局部腦組織腫脹局部腦組織腫脹出出 血血顱內壓升高顱內壓升高腦疝腦疝腦灌注壓是腦動脈輸入壓（平均頸內動脈壓）與腦靜脈輸出壓（頸靜脈壓）之差。 在顱腦損傷形成局部壓迫大的靜脈竇靜脈回流通道，勢必造成腦靜脈輸出壓遠遠大于頸靜脈壓，從而導致腦灌注壓降低

3、，此時機體通過血管阻力的降低保證腦血流量沒有太大的波動。腦灌注壓=腦動脈輸入壓-腦靜脈輸出壓 ？！根據(jù)顱內靜脈回流的特點，術中需注意以下區(qū)域的根據(jù)顱內靜脈回流的特點，術中需注意以下區(qū)域的減壓：減壓：v大腦外側裂大腦外側裂v上矢狀竇后三分之二上矢狀竇后三分之二v竇匯附近竇匯附近v頸靜脈球頸靜脈球 v多支皮層引流靜脈匯聚之處多支皮層引流靜脈匯聚之處tSSV：顳淺側裂靜脈fSSV：額淺側裂靜脈DMCV：大腦中深靜脈FBBV：額底橋靜脈v三大吻合靜脈匯聚之處：三大吻合靜脈匯聚之處：Troland、Labbe、側、側裂淺靜脈裂淺靜脈分別向上、后、前引流至上矢狀竇、橫分別向上、后、前引流至上矢狀竇、橫竇和

4、蝶頂竇。竇和蝶頂竇。不同減壓窗不同減壓窗不同減壓窗不同減壓窗頸內動脈循環(huán)與海綿竇關系手術所見顱底減壓至關重要顱底穿支-后交通靜脈循環(huán)手術所見靜脈回流不足可以直接導致顱中凹壓力增高后交通靜脈循環(huán)手術所見顱底減壓包括巖上竇下-吻合靜脈減壓也很重要外側裂內減壓術中所見上矢狀竇中的靜脈血來自前額底，上矢狀竇中的靜脈血來自前額底，額、頂、枕葉內外側面上部腦組織，額、頂、枕葉內外側面上部腦組織，引流范圍廣泛。引流范圍廣泛。靜脈至矢狀竇回流模式v腫瘤壓迫上矢狀竇造成腫瘤壓迫上矢狀竇造成術中瘤床滲血明顯術中瘤床滲血明顯竇匯接受上矢狀竇、直竇的回流，而大腦大靜竇匯接受上矢狀竇、直竇的回流，而大腦大靜脈系的回流以

5、及下矢狀竇的靜脈回流又匯入直脈系的回流以及下矢狀竇的靜脈回流又匯入直竇，因而竇匯是大部分腦組織靜脈回流的必經竇，因而竇匯是大部分腦組織靜脈回流的必經通路，竇匯受壓后果嚴重。手術減壓時可考慮通路，竇匯受壓后果嚴重。手術減壓時可考慮切除切除以減輕對竇匯以減輕對竇匯區(qū)的壓迫。區(qū)的壓迫。大腦大靜脈系回流、下矢狀竇的靜脈回流-匯入直竇-乙狀竇大腦大靜脈、大腦內靜脈系回流大腦大靜脈大腦內靜脈系回流深部靜脈循深部靜脈循環(huán)環(huán)大腦大靜脈大腦內靜脈系回流大腦大靜脈大腦內靜脈系-竇匯回流大腦大靜脈小腦幕上術中所見大腦大靜脈三腦室頂端入路術中所見小腦上靜脈回流巖上竇術中所見在顱腦損傷合并頸部損傷的病例中，要注意頸在顱

6、腦損傷合并頸部損傷的病例中，要注意頸部損傷對頸靜脈球的壓迫，當一側頸靜脈受壓部損傷對頸靜脈球的壓迫，當一側頸靜脈受壓時，腦內靜脈通過廣泛的吻合枝尚能進行部分時，腦內靜脈通過廣泛的吻合枝尚能進行部分代償，當雙側頸靜脈均受壓迫時，腦靜脈輸出代償，當雙側頸靜脈均受壓迫時，腦靜脈輸出壓大幅度升高也將導致顱內壓的升高，因此在壓大幅度升高也將導致顱內壓的升高，因此在這種病例中應注意及時去除這種病例中應注意及時去除壓迫頸靜脈的因素壓迫頸靜脈的因素。腦內靜脈廣泛的吻合枝頸靜脈球周邊解剖頸靜脈球周邊解剖頸靜脈球周邊解剖v術中需進行相應靜脈和大靜脈竇區(qū)的減壓才能達到徹底減壓，降低顱內壓進而預防腦疝發(fā)生，防止顱內壓增高導致大腦血供缺乏，腦組織缺血缺氧繼發(fā)性損傷。結結 論論懸浮床在懸浮床在神經外科的應用神經外科的應用技術特性懸浮床的優(yōu)點懸浮床的優(yōu)點 v懸浮床有漂浮之感，身體各部位受力均勻，不必翻動刺激病人