發(fā)熱待查診斷思路ppt課件

1、發(fā)熱的診斷思路發(fā)熱的診斷思路第一部分第一部分 概概 論論一、發(fā)熱的定義一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍人體正常體溫范圍正常人體溫一般為正常人體溫一般為3637，成年人清晨安靜狀態(tài)下的口腔，成年人清晨安靜狀態(tài)下的口腔體溫在體溫在363372；肛門內體溫；肛門內體溫365377；腋窩；腋窩體溫體溫3637。平均體溫平均體溫37.0 ，波動范圍，波動范圍36.237.5早晨早晨6點最低，午后點最低，午后46點最高。點最高。 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6，或一日體溫變動，或一日體溫變動超過超過1.2 發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：發(fā)熱的目的： 增加炎性反

2、應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質發(fā)熱性質 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體細菌、病毒、各種病原體細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、

3、白血病等白血病等 風濕熱、藥物熱、風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病變態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實體腫瘤實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經源性發(fā)熱神經源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風風非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫

4、瘤、結締組織病最常見感染、腫瘤、結締組織病最常見四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內膜炎例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等結素試驗等2. 2. 注意發(fā)現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位定位線索，對可疑診斷作初步分類線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受

5、累部位，無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位表現(xiàn)定位表現(xiàn)第二部分第二部分 診斷步驟診斷步驟一、采集病史與體格檢查一、采集病史與體格檢查兩兩 個個 原原 那么那么有的放矢的原則有的放矢的原則“反復準繩反復準繩. . 有的放矢的原則有的放矢的原則詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷？明確診斷？”采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查分析舉例分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼

6、之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥菌血癥局部感染灶局部感染灶訊問、尋覓訊問、尋覓“定位線索定位線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高血像明顯升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶兩次兩次 B 超檢查超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫復查復查B超超采集病史與體

7、格檢查采集病史與體格檢查. . 有的放矢的原則有的放矢的原則. “. “反復反復” ” 準繩準繩采集病史、查體、重要檢查采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查（一起病姿態(tài)（一起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染一般感染性疾病起病較急

8、，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結核等除外傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據二、熱二、熱 型型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結核等；結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎

9、炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌病；波狀熱：布魯菌病；消耗熱：敗血癥；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。熱熱 型型 大多數病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關大多數病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥勿

10、濫用退熱藥應注意：應注意：373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（提示：治療得當，病情恢復提示：治療得當，病情恢復情情 況況 1373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（情情 況況 2提示：提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（情情 況況 3提示：提示： 細菌感染的診斷是否正確；細

11、菌感染的診斷是否正確； 感染菌可感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱是否出現(xiàn)藥物熱熱熱 型型 許多病人常常在病程中曾經使用過不止許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。（三熱度與熱程（三熱度與熱程1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內者周以內者絕大多數為感染性發(fā)熱絕大多數為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數非感染者僅占少數2.2.原因不明發(fā)熱原因不明發(fā)熱Fever of

12、 Unknown OriginFever of Unknown Origin，F(xiàn)UOFUO）：）：定義：指發(fā)熱持續(xù)定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過周以上，體溫幾度超過38.5 ，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。實檢查不能明確診斷者。FUO 病因病因感感 染染腫瘤性疾病腫瘤性疾病結締組織病結締組織病最終診斷不明者最終診斷不明者 80%510%FUO不同年齡組不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性

13、上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲歲結締組織結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；病為最常見的病因；14歲以上的成人歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。性疾病的發(fā)病率明顯增高。長期低熱慢性微熱）長期低熱慢性微熱）定義：體溫定義：體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染牙周膿

14、腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性性選擇性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等長期低熱長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，

15、而應考慮結般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。核、腫瘤或結締組織病等可能。（四伴隨癥狀與體征（四伴隨癥狀與體征1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：輸輸 液液 反反 應應輸液后不久即開始輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎

16、靡等全身毒血癥表現(xiàn)靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質激素等處理后，停止補液并給予糖皮質激素等處理后，10 15分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。2.2.面面 容容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮

17、等期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：認識幾種特征性皮疹：萊姆病萊姆病慢性移行性紅斑慢性移行性紅斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼瞼淡紫色眼瞼 Gotton 征征結節(jié)性脂膜炎結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié)皮下結節(jié)4.4.淋巴結淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)注意檢查引流區(qū)惡性淋

18、巴瘤與淋巴結腫大：惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約約70%有頸部淋巴結腫大，但少數病人僅有深部有頸部淋巴結腫大，但少數病人僅有深部 淋巴結受累淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小， 易誤診易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。5. 5. 其他伴隨癥狀和體征其他伴隨癥狀和體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。二、輔助檢查及化驗二、輔助檢

19、查及化驗常常 規(guī)規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等病灶等結締組結締組織病織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球自身抗

20、體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等輔助檢查及化驗輔助檢查及化驗特別提示：特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺缺 失：失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據是診斷傷寒或副傷寒的有力證據血沉檢查特異性不強血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應多部位、多次復查有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求血培養(yǎng)標本采集要求 應盡可能在應用抗