CT血管造影對(duì)髂靜脈受壓綜合征的診斷課件

1、多層螺旋多層螺旋CT血管造影對(duì)血管造影對(duì)髂靜脈受壓綜合征的診髂靜脈受壓綜合征的診斷斷2髂靜脈受壓綜合征( iliac vein compression syn-drome, IVCS)是髂靜脈受壓和(或)存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病,也稱Cockett綜合征或May-Thurner綜合征。3早在1784年White就提出“妊娠性股白腫”,當(dāng)時(shí)認(rèn)為這是孕婦分娩后臥床休息引起的。此后,許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)髂股靜脈血栓形成和血栓后靜脈狹窄多發(fā)生于左側(cè)。4根據(jù)大量尸體解剖,鑄型標(biāo)本和靜脈造影研究結(jié)果認(rèn)為,這與左髂總靜脈在解剖形態(tài)學(xué)上受壓及受壓處粘連結(jié)構(gòu)形成有關(guān),并命名為髂靜脈受壓綜

2、合征(iliac vein compression syn-drome,IVCS)。即Cockett綜合征或May-Thurner綜合征。5不少學(xué)者認(rèn)為左髂總靜脈受壓主要來(lái)自其前方的右髂總動(dòng)脈, 通過對(duì)左髂總靜脈及其前方的右髂總動(dòng)脈和后方的腰骶椎的位置關(guān)系進(jìn)行研究,目前認(rèn)為右髂總動(dòng)脈和腰骶椎對(duì)左髂總靜脈的壓迫起著同等重要的作用。6同時(shí)對(duì)左髂總靜脈的形態(tài)學(xué)做了進(jìn)一步的研究,為探討髂股靜脈血栓形成、髂靜脈受壓綜合征及其診斷和治療提供幫助。7腔-髂靜脈與右髂總動(dòng)脈和腰骶椎的解剖位置關(guān)系：下腔靜脈下段位于腰骶椎的右前方,腹主動(dòng)脈下段位于腰骶椎的左前方;左髂總靜脈起始部越過向前突出的腰骶椎的前方,而在左

3、髂總靜脈起始部的前方正好是右髂總動(dòng)脈越過, ,即左髂總靜脈受到其前方的右髂總動(dòng)脈和后方的腰骶椎的共同壓迫,二者對(duì)左髂總靜脈的壓迫起著同等重要的作用。8當(dāng)下腔靜脈分叉平面較低而腹主動(dòng)脈叉平面較高,下腔靜脈下段受到的右髂總動(dòng)脈壓迫;當(dāng)下腔靜脈分叉平面高而腹主動(dòng)脈叉平面低,只有左髂總靜脈受到壓迫。9根據(jù)右髂總動(dòng)脈和腰骶椎共同對(duì)腔-髂靜脈壓迫的位置情況,可以分為3類,即正常型、低位型、高位型。10左右髂總靜脈匯入下腔靜脈的角度髂總靜脈與下腔靜脈延線的夾角,左側(cè)為6525,平均442,右側(cè)為4012,平均258。11左髂總靜脈匯入下腔靜脈的角度比右側(cè)大,左側(cè)角度為(432371),右側(cè)為(266319)

4、差異有顯著性意義。12左髂總靜脈受壓處的管徑變化不管有無(wú)靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)存在,左髂總靜脈受壓處的前后徑都比右側(cè)小;對(duì)于橫徑,靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)存在時(shí),受壓處左髂總靜脈比右側(cè)小,當(dāng)無(wú)靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)時(shí),受壓處左髂總靜脈的橫徑反而比對(duì)側(cè)大。13靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)根據(jù)粘連結(jié)構(gòu)的位置和形態(tài),可將其分為三型:14(1)外側(cè)壁粘連型,即左髂總靜脈外側(cè)前后壁粘連在一起,引起靜脈管腔縮小。(2)中央隔帶型,即左髂總靜脈前后壁之間存在粘連帶,此型多數(shù)伴有外側(cè)前后壁粘連。(3)隔膜型,即受壓左髂總靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)隔膜狀粘連帶。15髂靜脈壓迫綜合征是左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈及腰骶椎的壓迫和靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)形成,引起下肢和盆腔的靜脈回

5、流障礙,產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。16IVCS的發(fā)病率還不清楚,發(fā)病機(jī)制不明。臨床上,IVCS并未引起足夠的重視,大多數(shù)病例是在左下肢深靜脈血栓形成后才得以診斷。17一旦IVCS伴髂股靜脈血栓形成,由于髂靜脈在解剖上受壓及靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的存在,各種治療措施效果均不滿意,髂靜脈由部分阻塞發(fā)展為完全阻塞,出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓后遺癥,如患側(cè)下肢腫脹、疼痛、繼發(fā)性大隱靜脈曲張、反復(fù)下肢深靜脈血栓形成等。18已有學(xué)者指出,左下肢靜脈曲張與髂靜脈受壓綜合征有明顯關(guān)系。有作者報(bào)告左髂總靜脈受壓與左下肢深血栓形成關(guān)系密切,當(dāng)左髂總靜脈直徑狹窄接近一半時(shí),隨時(shí)可能發(fā)生左下肢深血栓形成。19要徹底有效的治療和預(yù)防IVC

6、S及其并發(fā)癥,需要對(duì)其形成的解剖基礎(chǔ)有一個(gè)全面深入的了解。國(guó)內(nèi)外的研究主要局限于左右髂總靜脈匯入下腔靜脈的角度、靜脈受壓的部位和靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)形成的分類等。20在此基礎(chǔ)上,對(duì)受壓處左髂總靜脈的管徑變化,靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)對(duì)管徑的影響以及左髂總靜脈受壓的來(lái)源作了進(jìn)一步的研究。21發(fā)現(xiàn)前方的髂總動(dòng)脈及后方的向前突出的腰骶椎共同壓迫左髂總靜脈,并且起著同等重要的作用;左髂總靜脈受壓處前后徑明顯縮窄,比同一水平右髂總靜脈前后徑的1/3還小;22有靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)存在者,受壓處左髂總靜脈橫徑比右側(cè)小,而無(wú)靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)時(shí),受壓處左髂總靜脈的橫徑反而比對(duì)側(cè)大,這說明靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)對(duì)受壓處左髂總靜脈橫徑的影響非常

7、明顯;左髂總靜脈匯入下腔靜脈的角度比右側(cè)大; 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的發(fā)生率約為25%。2324IVCS的主要臨床表現(xiàn)為左下肢腫脹和淺靜脈曲張,極易引發(fā)深靜脈血栓形成。251998年多層螺旋CT問世以來(lái),多層螺旋CT血管造影(multislice spiral CTangiography,MSCTA)在下肢動(dòng)脈系統(tǒng)中的應(yīng)用日趨成熟,而在下肢靜脈系統(tǒng)中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。26數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是診斷下肢靜脈病變的金標(biāo)準(zhǔn),但其有創(chuàng)性和價(jià)格昂貴的特點(diǎn)在某種程度上限制了其應(yīng)用。27MSCTA檢查無(wú)創(chuàng)、省時(shí),為下肢靜脈系統(tǒng)疾病的

8、診斷開辟了一個(gè)新的途徑。28M SCTA檢查所有病人MSCTA檢查均在多層螺旋CT機(jī)上進(jìn)行,掃描范圍自膝關(guān)節(jié)水平至L1水平, 291280.6mm模式,準(zhǔn)直20mm,床速27.5mm/周,球管旋轉(zhuǎn)0.60.8s/周,螺距1.375,全部掃描范圍約600700mm,總掃描時(shí)間約35s左右, 30左踝部結(jié)扎止血帶,由左足背靜脈注射稀釋后的（可50mL造影劑加入250mL生理鹽水）對(duì)比劑80-100mL,注射速率1mm/s,高壓注射器推注,掃描延遲時(shí)間5070s或行經(jīng)脈監(jiān)測(cè),重建層厚0.75mm.31全部重建數(shù)據(jù)傳至工作站。對(duì)全部原始數(shù)據(jù)行圖像后處理,包括容積再現(xiàn)(volume rendering,

9、VR)、曲面重組(curvemultiplanarreformation,CPR) 和多平面重組（MPR）。由醫(yī)師閱讀原始橫斷面圖像及重組圖像后進(jìn)行分析和診斷。32手術(shù)治療包括單純球囊擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張合并支架置入和右股左股靜脈自體大隱靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale手術(shù))。33IVCS的病因IVCS是左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈及腰骶椎的壓迫和靜脈腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。34以往對(duì)髂靜脈受壓段的系統(tǒng)解剖和綜合臨床分析表明,在左髂總靜脈受壓處?kù)o脈腔內(nèi)易形成血栓且難以再通。35近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者從解剖基礎(chǔ)和組織學(xué)方面對(duì)左髂總靜脈受壓處進(jìn)行了深入的研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其平滑肌、膠原

10、纖維和彈性纖維在靜脈內(nèi)的分布含量,與正常對(duì)照比較有明顯差異。36IVCS的臨床檢查和分型了解了本病的病因,如何準(zhǔn)確和盡早發(fā)現(xiàn)病變處的情況對(duì)臨床治療起著關(guān)鍵的作用,傳統(tǒng)的下肢順行靜脈造影和腔內(nèi)超聲對(duì)本病的診斷有一定價(jià)值。37Ahmed和Forauer等曾報(bào)道過用腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)靜脈腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)異常,但難以發(fā)現(xiàn)來(lái)自靜脈外的受壓情況。38下肢順行靜脈造影是最常用的檢查手段,能夠發(fā)現(xiàn)靜脈腔內(nèi)的血栓及盆腔側(cè)支,還可了解靜脈瓣膜的功能,然而在左髂總靜脈段因?qū)Ρ葎┫♂尯脱骺斓纫蛩仉y以準(zhǔn)確顯示左髂總靜脈受壓處的形態(tài)改變。39MSCTA因其掃描速度快、容積采集、空間分辨率高和可進(jìn)行各種圖像后處理等特點(diǎn),在顯示左髂總

11、靜脈受壓段的解剖關(guān)系方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。MSCTA檢查與靜脈造影相比,能更加直觀地顯示了病變的范圍和狹窄程度。40臨床將 IVCS分為 6 型: 型為左髂總靜脈受壓; 型為右髂外靜脈受壓; 型為下腔靜脈分叉匯合平面受壓; 型為右髂總、髂外靜脈受壓; 型為雙髂靜脈受壓; 型為左髂總、髂外靜脈受壓。41因左髂總靜脈特殊的解剖關(guān)系和男女生理的差異,本病癥狀大多位于左下肢（即以型最為多見）,且女性更常見。42據(jù)報(bào)道下肢深靜脈血栓90%發(fā)生于左下肢,與左髂總靜脈受壓有明顯關(guān)系。董國(guó)祥根據(jù)臨床癥狀將左IVCS分為:無(wú)癥狀型、水腫型、髂股靜脈血栓形成型和精索靜脈曲張型,以髂股靜脈血栓形成型多見。43IVCS

12、的M SCTA檢查技術(shù)和征象多層螺旋CT在動(dòng)脈系統(tǒng)中的應(yīng)用已日趨成熟,而在靜脈系統(tǒng)中除了門靜脈外幾乎是個(gè)盲區(qū)。一般CT用于檢測(cè)下肢靜脈病變都采用間接法。44Loud等報(bào)道通過肘前靜脈注射對(duì)比劑,先行肺部增強(qiáng)掃描了解有無(wú)肺栓塞,23min后再行下肢靜脈掃描,該方法間接觀察下肢深靜脈血栓效果較好。45采用直接通過左足背靜脈注射對(duì)比劑(直接法)行下肢深靜脈MSCTA檢查的方法,尚未大規(guī)模開展。雖說此方法類似于下肢深靜脈順行造影,但對(duì)于顯示下肢深靜脈,尤其是左髂總靜脈處的病變,圖像更直觀,也更能被臨床醫(yī)師所接受。46掃描技術(shù)方面,在大腿根部用止血帶捆扎阻斷下肢淺靜脈，用80-100mL對(duì)比劑,稀釋后（

13、造影劑與鹽水約1：5）1mL/s以下注射速率,延遲5070s（或在髂靜脈處實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)）,順靜脈血流方向掃描。所有掃描圖像清晰、直觀,可進(jìn)行多種后處理得到二維和三維影像。47VR重建解剖關(guān)系清楚,其偽彩的應(yīng)用,更加清晰地顯示髂靜脈受壓情況和盆腔側(cè)支范圍;CPR及MPR重建可跟蹤左髂總靜脈,直觀顯示左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈和腰骶椎的壓迫程度,還可進(jìn)行任意方向的旋轉(zhuǎn)和狹窄的測(cè)量;但對(duì)于髂總靜脈血栓形成而致管腔閉塞, CPR作用有限。48另外CPR對(duì)操作者的技術(shù)要求較高,其操作高度依賴沿血管畫線,如果畫線不準(zhǔn)確,血管結(jié)構(gòu)將不能顯示,但MPR對(duì)血管官腔的顯示可信度較高，并可旋轉(zhuǎn)任意角度，但對(duì)于彎曲度較大的血

14、管顯示欠佳，可與CPR相輔相成，49并且,在閱讀VR、CPR及MPR重建圖像的同時(shí),必需同時(shí)參考橫斷面圖像,才能提供最有價(jià)值的信息,不致被操作技術(shù)失誤所致的假象所迷惑。50對(duì)于在動(dòng)脈MSCTA檢查中常規(guī)應(yīng)用的最大密度投影技術(shù),一般不予采用,因左髂總靜脈緊貼后緣椎體及盆腔大量側(cè)支的緣故去骨將非常困難,處理不當(dāng)可使血管同時(shí)被去除且很耗時(shí)。51與下肢順行靜脈造影相比,左髂靜脈系統(tǒng)MSCTA的征象較其表現(xiàn)得更直觀,主要表現(xiàn)為左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈明顯壓迫致管腔狹窄甚至閉塞,盆腔大量側(cè)支血管開放和右髂內(nèi)靜脈相通,左髂總靜脈橫徑增寬,前后徑狹窄或閉塞,左髂總靜脈血栓形成而閉塞,左下肢淺靜脈曲張。52IVCS MSCTA檢查的限度直接通過左足背靜脈注射對(duì)比劑,行下肢靜脈及左髂靜脈MSCTA檢查安全、可行,能提供為臨床醫(yī)師所能接受的影像,但也存在一些不足之處。5354首先,所用對(duì)比劑如未經(jīng)稀釋或稀釋比例不合適,可造成左下肢深靜脈系統(tǒng)對(duì)比劑濃度過高而產(chǎn)生偽影,左髂總靜脈和下腔靜脈對(duì)比劑濃度相對(duì)較淡,管腔內(nèi)對(duì)比劑分布不均勻而產(chǎn)生類似充盈