醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標準參考模板

1、濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則（工作質(zhì)量、服務質(zhì)量）二八年十二月修訂濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則說明 一、目的：貫徹落實省、市“兩好一滿意”活動要求，深入開展醫(yī)院管理年及平安醫(yī)院建設，落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，不斷提高醫(yī)院管理水平，迎接山東省三級醫(yī)院評審。二、參考依據(jù)：按照“兩好一滿意”活動第二階段要求，依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版）、省衛(wèi)生廳全省衛(wèi)生系統(tǒng)開展“兩好一滿意”活動排查梳理階段工作方案（魯衛(wèi)辦發(fā)200817號）、山東省綜合醫(yī)院評價標準實施細則、濟寧市衛(wèi)生局關(guān)于進一步開展便民惠民醫(yī)療服務工作的意見（濟衛(wèi)醫(yī)2008）6號）、濟寧市第一人民醫(yī)院“兩好一

2、滿意”活動方案、濟寧市第一人民醫(yī)院工作人員行為規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，對濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核細則進行修訂。三、主要內(nèi)容包括科室管理、工作質(zhì)量、服務質(zhì)量、質(zhì)量與效率指標兩部分，具體如下：（一）科室管理（基礎質(zhì)量） 100分（二）工作質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量） 500分（三）服務質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量） 200分（四）質(zhì)量與效率指標（終末質(zhì)量）200分四、考核科室整個醫(yī)療質(zhì)量應權(quán)重評分如下：醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)務部檢查）600分、護理質(zhì)量（護理部檢查）200分、醫(yī)院感染質(zhì)量（院感辦公室檢查）100分、門診質(zhì)量（門診部檢查）100分等 五、本考核細則自2009年1月1日起執(zhí)行。 一、影像科（放射、CT、磁共振）醫(yī)療質(zhì)量檢查

3、標準 醫(yī)務部檢查項 目檢查要素檢 查 標 準標分扣 分 方 法得分科室管理1001、科室管理科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、有質(zhì)量管理標準，定期進行質(zhì)量評價與改進。工作有計劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問題有整改措施?？浦魅问謨杂诖卧?日前上報醫(yī)務部，有突發(fā)事件應急預案（停電停水、設備故障、病人病情變化）80科主任手冊超過當月5日扣50分。其余工作有一項不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。醫(yī)師有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證,技師有上崗證 10一人不符合要求扣5分3、業(yè)務學習科室業(yè)務學習每月至少一次，應有學習記錄、講義、人員登記等資料10查科主任手冊（業(yè)務學習記錄），并理論考核工作人員1-

4、2次（三基+制度），未開展學習不得分，學習資料保存不全扣1分，回答不全扣1分工作質(zhì)量500 4、技術(shù)操作符合規(guī)范（1）有技術(shù)操作規(guī)范20無規(guī)范不得分 （2）有收集意見渠道，定期召開醫(yī)學影像與臨床病例討論會，有記錄 30查科主任手冊，記錄不全扣1分 （3）落實臨床隨訪制度，開展臨床病例隨訪，隨訪有記錄50無隨訪記錄不得分記錄不全扣1分 5、各類醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合要求，報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（1）有圖像資料保存制度，資料保存完整，有使用流程與質(zhì)量失控處理改進措施 50一項達不到要求扣5分 （2）診斷報告書寫規(guī)范，敘述清楚。大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間24小時

5、。急診報告時間30分鐘，平診12小時 50抽查診斷報告：一份達不到要求扣5分 （3）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度 50一項制度不落實扣5分 5、工作人員、病人防護設備放射科設備齊全、保存完好，設備數(shù)量滿足工作需要，要及時提醒患者穿戴防護設備。50一項達不到要求扣5分6、管理制度執(zhí)行（1）讀片制度(2)對照制度(3)病例討論制度（4）交接班制度（1）重點病例隨時請上級醫(yī)師或主任討論出報告（2）X線、CT、MRI與病理診斷對照資料統(tǒng)計分析，每月一次（3）疑難、誤診病例讀片分析討論記錄，每月至少一次

6、。（4）應有交接班登記1001、 無讀片記錄，每日次扣5分（周1-5）2、 每項無對照分析記錄扣5分3、 缺疑難讀片分析記錄扣5分，資料不全扣5分4、 交接不全扣5分7、室內(nèi)質(zhì)控診斷質(zhì)量報告時間 （1）機器設備有專人負責和維修保養(yǎng)。有攝片條件與操作規(guī)程，增強要記錄造影劑名稱、劑量（2）報告書寫項目齊全，字跡規(guī)整、用語規(guī)范、主治醫(yī)師或以上簽名，主治醫(yī)師以下雙簽名，結(jié)論確切，多病并存主要診斷寫首位。（3）出報告時間要求：X線急診病人30分鐘、一般病人2小時，疑難病例討論后出結(jié)果1001、 查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣5分2、 抽查歸檔病歷中，一張不符合要求扣2分3、 通過訪談病人，觀察報告出具時

7、間，不按時報告每例次扣10分服務質(zhì)量2008服務質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切，宣教、便民服務措施到位、無差錯投訴（參考醫(yī)安辦登記）100投訴每例次扣5分，參考門診服務質(zhì)量檢查標準9醫(yī)療安全工作過程無差錯，發(fā)現(xiàn)差錯要及時整改，影像資料保存完整，無資料遺失發(fā)生停電、病人病情變化要及時處理100查差錯登記本，有關(guān)部門記錄，差錯無登記造成嚴重后果的扣10分 遺失一次扣10分考核指標20010質(zhì)量指標（1）報告單書寫合格率99 （2）檢查陽性率、檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型光機檢查陽性率 50每項低1個百分點扣5分 11 效率指標急診CT、MRI檢查1h出結(jié)果，急診平片30分鐘出結(jié)果，普通平片2小時。1

8、00遲報1例扣5分12滿意指標臨床評價95患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50臨床評價、患者滿意度每低于標準1個百分點減5分二、B超室醫(yī)療質(zhì)量檢查標準 醫(yī)務部檢查項 目檢查要素檢 查 內(nèi) 容標分扣 分 方 法得分科室管理1001、科主任管理科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、有質(zhì)量管理標準，定期進行質(zhì)量評價與改進。工作有計劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問題有整改措施。科主任手冊于次月5日前上報醫(yī)務部，有突發(fā)事件應急預案（設備故障、病人病情變化）80科主任手冊超過當月5日扣50分。其余工作有一項不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。醫(yī)師有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證10一人不符和要

9、求扣5分3、業(yè)務學習科室業(yè)務學習每月至少一次，應有學習記錄、講義、人員登記等資料10查科主任手冊（業(yè)務學習記錄），并理論考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學習不得分，學習資料保存不全扣1分，回答不全扣1分工作質(zhì)量5004、技術(shù)操作符合規(guī)范（1）有技術(shù)操作規(guī)范50無規(guī)范不得分。（2）落實臨床隨訪制度，開展臨床病例隨訪，隨訪有記錄50無隨訪記錄不得分記錄不全扣5分 5、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。診斷報告書寫規(guī)范，敘述清楚 100抽查診斷報告：一份達不到要求扣5分；對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度 100

10、一項做不到扣5分6、管理制度執(zhí)行，病例討論制度，交接班制度（1）重點病例隨時請上級醫(yī)師或主任討論出報告（2）疑難、誤診病例讀片分析討論記錄，每月至少一次。（3）應有交接班登記100一項做不到扣5分7、室內(nèi)質(zhì)控診斷質(zhì)量（1）機器設備有專人負責和維修保養(yǎng)。有記錄（2）報告書寫完整、規(guī)范、主治醫(yī)師或以上簽名，主治醫(yī)師以下雙簽名，結(jié)論確切，疑難病例討論后出結(jié)果1004、 查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣5分5、 抽查歸檔病歷中，一張不符合要求扣5分6、 不按時報告每例次扣10分服務質(zhì)量2008服務質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切，宣教、便民服務措施到位、無差錯投訴100投訴每例次扣10參考門診部檢查9醫(yī)療安全工作

11、過程無差錯，發(fā)現(xiàn)差錯要及時整改 100查差錯登記本，有關(guān)部門記錄，差錯無登記造成嚴重后的扣10分 考核指標20010質(zhì)量指標報告單書寫合格率99 100每項低1個百分點扣10分11 效率指標自檢查開始到出具報告結(jié)果時間30分鐘 50一例超時扣10分12滿意指標臨床評價95患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標準1個百分點減10分三、心電圖室醫(yī)療質(zhì)量檢查標準 醫(yī)務部檢查項 目檢查要素檢 查 內(nèi) 容標分扣 分 方 法得分科室管理1001、科主任管理科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、有質(zhì)量管理標準，定期進行質(zhì)量評價與改進。工作有計劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問題有整改措施?？浦魅问謨杂诖卧?日前上

12、報醫(yī)務部，有突發(fā)事件應急預案（設備故障、病人病情變化）80科主任手冊超過當月5日扣50分。其余工作有一項不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。醫(yī)師有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務學習科室業(yè)務學習每月至少一次，應有學習記錄、講義、人員登記等資料10查科主任手冊（業(yè)務學習記錄），并理論考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學習不得分，學習資料保存不全扣1分，回答不全扣1分工作質(zhì)量5004、技術(shù)操作符合規(guī)范有技術(shù)操作規(guī)范，嚴格操作100無規(guī)范不得分 5、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度 診斷報告書寫規(guī)范，敘述清楚，項目齊全100抽查診斷報告：一份

13、達不到要求扣5分 對疑難病例、特殊的陽性發(fā)現(xiàn)有上級醫(yī)師的會診、復核制度、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度 100一項做不到扣5分6、管理制度執(zhí)行，病例討論制度，（1）重點病例隨時請上級醫(yī)師或主任討論出報告（2）疑難、誤診病例分析討論記錄，每月至少一次。100一項做不到扣5分7、室內(nèi)質(zhì)控診斷質(zhì)量（1）機器設備有專人負責和維修保養(yǎng)。有記錄（2）報告書寫完整、規(guī)范、主治醫(yī)師或以上簽名，主治醫(yī)師以下雙簽名，結(jié)論確切，疑難病例討論后出結(jié)果1007、 查維修保養(yǎng)記錄；不符合或每張扣5分8、 抽查歸檔病歷中，一張不符合要求扣5分9、 不按時報告每例次扣10分服務質(zhì)量2

14、008服務質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切，宣教、便民服務措施到位、無差錯投訴100投訴每例次扣5分，參考門診服務質(zhì)量檢查標準9醫(yī)療安全工作過程無差錯，發(fā)現(xiàn)差錯要及時整改。100查差錯登記本，有關(guān)部門記錄，差錯無登記造成嚴重后果的扣10分 考核指標20010、質(zhì)量指標報告書寫合格率100，100一例不合格扣10分11 效率指標常規(guī)心電圖子檢查開始到出具報告時間30分鐘， 病房常規(guī)心電圖每天下午4：00前送報告 動態(tài)心電圖、運動試驗檢查完2小時出結(jié)果。50一例超時扣10分12滿意指標臨床評價95患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標準1個百分點減10分四、檢驗系列科室(檢驗科、檢驗中心、

15、病毒室)醫(yī)療質(zhì)量檢查標準 醫(yī)務部檢查項 目檢查要素檢 查 標 準標分扣 分 方 法得分科室管理1001、科室管理科室有質(zhì)量管理小組，管理制度、有質(zhì)量管理標準，定期進行質(zhì)量評價與改進。工作有計劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問題有整改措施?？浦魅问謨杂诖卧?日前上報醫(yī)務部，有突發(fā)事件應急預案（停電停水、設備故障、病人病情變化）80科主任手冊超過當月5日扣50分，其余工作有一項不符合要求扣5分2、人員資質(zhì) 由經(jīng)過培訓、掌握技術(shù)、適應環(huán)境和有經(jīng)驗的人員負責做檢查，解釋檢查結(jié)果，檢驗人員持證上崗?，F(xiàn)場考核2-5人 101人不符合資質(zhì)要求扣1分。3、業(yè)務學習科室業(yè)務學習每月至少一次，應有學習記錄、講義、人員登記等資料1

16、0查科主任手冊（業(yè)務學習記錄），并理論考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學習不得分，學習資料保存不全扣1分，回答不全扣1分工作質(zhì)量500工作質(zhì)量5004、臨床檢驗實驗室布局 布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求工作室布局合理，盡量清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分，工作流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制的要求；有二級以上生物安全柜的配置；各工作室有非手觸式洗手裝置，AIDS、PCR室有個人防護用具，有消毒用品及設備；空氣、工作臺和地面消毒符合要求，嚴格執(zhí)行一人、一針、一管、一片 50實地查看：1項達不到要求扣1分 5、臨床檢驗項目 滿足臨床需要，能提供小時急診檢驗服務，有承諾制

17、度與服務措施日常需要的檢查項目齊全，檢驗項目經(jīng)國家批準準入 10察看開展項目表，發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1分 檢驗科提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20位）的相對應的比率50% 20達不到要求酌情扣分 定期（每季度）向臨床提供抗菌藥物使用的信息 20未向臨床提供信息扣1分6、新技術(shù)項目管理開展新的項目要有報告和審批程序及記錄，有階段性總結(jié)。 25發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣1分 7、落實全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度,按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評 有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，有失控記錄和失控處理程序 PCR有衛(wèi)生部質(zhì)評合格證明，其他有省內(nèi)臨

18、床檢驗中心室間質(zhì)評合格證明 沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告 臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室室間質(zhì)評PT評分分501項達不到要求扣1分 8、檢驗報告實行歸口管理 實驗室所有檢驗項目,報告時間應有明確規(guī)定25無規(guī)定不得分 建立檢驗報告審核制度和檢驗報告簽發(fā)制度，按規(guī)定時間出具報告。有專人、專門途徑發(fā)出 251項達不到要求扣1分 9、檢測方法、儀器操作 須有SOP，專業(yè)人員均知曉并執(zhí)行 25無SOP不得分 10、標本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作 遵循一定的程序進行標本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作，重點做好標本查對制度落實。50查程

19、序文件及記錄，無文件及記錄不得分，未執(zhí)行程序或未記錄扣1分。11、實驗室設備 設備要常規(guī)檢查、保養(yǎng)和校準，儀器校準、保養(yǎng)應有操作規(guī)程和記錄 25查閱資料：無操作規(guī)程、未定期校準或無記錄不得分，執(zhí)行有缺陷酌1分 建立強檢報廢制度，并及時淘汰不合格的設備與試劑，并有記錄 25察看記錄，發(fā)現(xiàn)使用淘汰設備不得分 12 、檢驗管理制度落實急診檢驗制度試劑管理制度儀器管理制度差錯事故登記制度、信息反饋制度安全管理制度標本管理、檔案管理、防止院感、質(zhì)量管理、標本采集、運送、保存、驗收制度標本拒收標準制度危急值報告制度保護患者隱私制度1、 健全各項管理制度。2、 急診人員不脫崗（超10分鐘）3、 試劑符合標準

20、化要求，每批次做1次功能試驗有記錄，無過期失效試劑，有專人保管、發(fā)放 4、 萬元以上儀器有操作卡及校正記錄，有保養(yǎng)、校準維修記錄，專人保管，每日使用情況記錄 5、 有差錯事故登記整改記錄，有送驗標本和申請單不符要求的拒收并登記 6、 易燃易爆品及菌種、放射性試劑專人管理、登記、專室加鎖、專人包管 7、危急值必須以最短的時間電話報相關(guān)科室，及時與臨床溝通，必要隨時復檢，并做好登記8、 病房病人檢驗標本要做好交接、并登記。1001、缺一項扣5份發(fā)現(xiàn)脫崗一次扣3分 2、有一項次不合格扣1分，一種不合格扣3分。3、缺少一項扣1分，無記錄扣1分 4、無登記記錄扣1分，5、一項或一種不符要求扣1分 7、檢

21、查各項相關(guān)文字記錄，如單項不符合檢查標準，單項不得分 13、室內(nèi)質(zhì)控（預防與回顧）質(zhì)控內(nèi)容 、失控記錄、 定期總結(jié) 1臨檢血液、生化、免疫、細菌等常規(guī)質(zhì)控，每次有記錄2有失控記錄，有改進措施 3每月有總結(jié)分析資料 501、 缺一次質(zhì)控記錄扣1分 2、 缺一次失控記錄分析或改進措施扣1分 3、 缺一月總結(jié)分析資料扣1.5分 14、報告質(zhì)量1初級醫(yī)師的報告單藥有雙簽字 2報告單有專人審核并簽字、尿沉渣鏡檢率或復檢率符合要求、血常規(guī)按要求復檢有明確標示。急診和重要標本采集時間和收集時間需記錄 501、 報告單填寫不完整不規(guī)范每例次扣1分 2、 不達標或不符合每張扣1分15、室間質(zhì)控生化細菌免疫臨檢臨

22、檢、生化、免疫、細菌室間質(zhì)評全部達標，每次有總結(jié)分析并有改進措施25缺一份資料扣5分，一類未達標扣3分、一項不合格扣1分，一個標本不合格扣0.1分，無總結(jié)改進措施扣2分服務質(zhì)量20016、服務質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切，宣教、便民服務措施到位、無差錯投訴100每例次扣10分，參考門診部考核結(jié)果17、醫(yī)療安全標本無遺失、調(diào)錯、污損，報告單發(fā)放無誤。有差錯登記、改進措施100一項不符合要求扣10分考核指標20018質(zhì)量指標臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室室間質(zhì)評PT評分分50低于1分扣5分 19效率指標出報告時間：急診生化項目2小時，門診常規(guī)化驗（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）1小時，生化、免疫報告時

23、間：上午9以前抽血，11:30點前出結(jié)果；9：00以后抽血，下午2點出結(jié)果；細菌培養(yǎng)：按有關(guān)規(guī)定按時發(fā)報告，一般標本項目3天，血培養(yǎng)5天、骨髓培養(yǎng)7天。100出報告時間超時1份扣10分 20滿意指標臨床評價95患者滿意度100（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標準1個百分點減10分六、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量檢查標準 醫(yī)務部檢查項 目檢查要素檢 查 標 準標分扣 分 方 法得分科室管理100分1、 科室管理80有藥事管理委員會，活動有記錄，科室有質(zhì)量管理小組，藥事管理制度、有質(zhì)量管理標準，定期進行質(zhì)量評價與改進。工作有計劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問題有整改措施?？浦魅问謨杂诖卧?日前上報醫(yī)務部 80科主任手冊超

24、過當月5日扣50分，其余工作有一項不符合要求扣5分 2、人員資質(zhì)10員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學工作 10查人員資歷證明，發(fā)現(xiàn)1人次無資質(zhì)口5分分。 3、業(yè)務學習10科室業(yè)務學習每月至少一次，應有學習記錄、講義、人員登記等資料，工作人員熟知藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)知識10查科主任手冊（業(yè)務學習記錄），并考核工作人員1-2次（三基+制度），未開展學習不得分，學習資料保存不全扣1分， 1人考核不合格扣0.2分。 工作質(zhì)量5004、藥品采購20新藥購進、臨床使用應有申請和審批制度，并有落實登記嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定 20查閱制度，

25、一項達不到要求扣2分 5、藥品儲存20有藥品進貨、驗收、入庫、貯存等制度，并執(zhí)行到位；藥品分別儲存、分類定位，整齊存放，對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率<3；藥庫中藥飲片等各種標識清楚 20查藥品進貨、驗收、入庫登記，項目清楚，一項不符和要求扣2分 6、藥品發(fā)放120 有藥品發(fā)放管理制度，發(fā)放有審核簽字，出庫有登記 各發(fā)放窗口有各自職責并到位 10查閱制度，一項達不到要求扣2分 門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷殘）病人服務的明顯標識，能為患者提供安全、及時、人性化的服務 201處不符合要求扣2分 門診設有藥物咨詢窗口或咨

26、詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務 10現(xiàn)場查看并訪談病人，1處不符合要求扣2分 制定標準調(diào)配操作規(guī)程 101處不符合要求扣2分 調(diào)劑藥品是嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字 301處不符合要求扣5分 有藥品召回制度，召回有登記10無制度不得分。查登記本，登記不全扣2分藥房實行24小時值班 10一人次達不到要求扣2分 制訂臨床常用藥物目錄及用藥規(guī)范，醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄” 20查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證，無藥品目錄和自制制劑目錄扣2分 7、突發(fā)事件藥品供應20 有突發(fā)事件藥品供應應急

27、預案，保證藥品供應 20無預案扣1分，不能滿足藥品供應酌情扣分 8、以合理用藥為核心的臨床藥學工作 10藥學專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價，有記錄10 做不到不得分 9、開展藥物安全性監(jiān)測（主要包含三項內(nèi)容：藥物不良反應、用藥失誤、濫用藥物）。定期編印臨床藥學信息20根據(jù)藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法成立ADR監(jiān)測小組，制定藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。有匯總上報登記 101處不符合要求扣1分定期編印臨床藥物信息,介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應等 10達不到要求不得分 10、建立臨床藥師工作制度。20有臨床藥師工作制度。有人員10無制

28、度、無人員不得分 有臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作的記錄 10一項達不到要求扣1分 11、毒麻、一類精神藥品、放射性藥品等管理 100按國家有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施 1001處不符合規(guī)定扣1分12、藥事管理制度執(zhí)行50藥品采購制度藥庫管理制度毒麻藥品管理制度1、國營主渠道進藥；新藥要填“新藥申請表”2、進口藥品要有經(jīng)營單位紅印的“進口藥品檢驗報告書”；藥品須有批準文號、注冊商標、有效期 3、保證臨床用藥，滿足率95%（基本用藥目錄）4、各種藥品符合規(guī)定入庫儲存，不得存放室外、走廊和公共場所5、毒麻藥有五專（專人

29、、專柜、專鎖、專處方、專登記），無流弊事件發(fā)生501、不合規(guī)范每項次扣3分2、不能保證臨床用藥，影響診斷治療每例次扣1分 3、一種不合要求扣1分4、不合要求每項次扣1分5、不合要求每項次扣1分13、藥品質(zhì)量20無假冒偽劣、霉變、過期失效、變質(zhì)藥品,無健字食字藥品，不合格藥品不出窗口。按規(guī)定自制的制劑、中藥湯劑煎煮有嚴格管理制度，符合質(zhì)量要求 20 不符合規(guī)范每項次扣2分14、配方質(zhì)量201、 門診處方雙檢2、 實地考核配方質(zhì)量誤差 201、 無雙檢扣2分，發(fā)現(xiàn)一張扣1分2、 發(fā)生差錯未造成后果，1張扣1分15、藥品帳物201、 定期盤點（門診、病房每3個月一次，藥庫、中藥房半年1次）2、 抽查

30、普通藥品和貴重、毒麻藥品各10種201、 缺一次扣2分 2、 每單元普通藥品一種不符扣1分；總帳不符加扣1分；貴重毒麻藥不符扣2分16、用藥信息401、 定期刊出藥品信息資料（每季一次）2、 進行臨床處方和病歷分析，指導抗生素合理使用（每季一次）3、 對合理用藥定期進行有監(jiān)督、有檢查（查住院病人治療用藥，合理、規(guī)范資料） 4、 專人負責臨床用藥咨詢并參與會診，開展藥物不良反應監(jiān)測并按規(guī)定報告401、 缺一次扣2分2、 缺一次扣2分3、 做到經(jīng)常監(jiān)督、檢查，每季少于一次扣2分4、 未開展扣2分，未報告扣1分17、合理用藥20藥房對不符合理用藥處方進行登記及提供更改意見20無登記扣2分，不全扣1分

31、服務質(zhì)量20015、服務質(zhì)量100態(tài)度熱情、語言親切，宣教、便民服務措施到位、無差錯投訴100投訴每例次扣10分，參照門診部檢查17、醫(yī)療安全工作過程無差錯，發(fā)現(xiàn)差錯要及時整改，藥品保存完整，無遺失100查科主任手冊，有關(guān)部門記錄，差錯無登記造成嚴重的扣10分 遺失一次扣5分考核指標20010、質(zhì)量指標發(fā)放藥品無誤50一例差錯扣10分 11 效率指標發(fā)放藥品及時，無臨床科室投訴 100投訴一例扣10分 12滿意指標臨床評價95患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標準1個百分點減10分 七、 病理科醫(yī)療質(zhì)量檢查標準 醫(yī)務部檢查項 目檢查要素檢 查 內(nèi) 容標分扣 分 方

32、 法得分科室管理1001、科室管理80有科室有質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量管理標準，定期進行質(zhì)量評價與改進。工作有計劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問題有整改措施?？浦魅问謨杂诖卧?日前上報醫(yī)務部 80科主任手冊超過當月5日扣50分，其余工作有一項不符合要求扣5分2、人員資質(zhì)10員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求 10一人不符和要求扣5分3、業(yè)務學習10科室業(yè)務學習每月至少一次，應有學習記錄、講義、人員登記等資料，工作人員熟知相關(guān)知識10查科主任手冊（業(yè)務學習記錄），并考核工作人員1-2人（三基+制度），未開展學習不得分，學習資料保存不全扣1分， 1人考核不合格扣0.2分。工作質(zhì)量5004、標本管理200（1）建

33、立并執(zhí)行標本查對制度，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 有標本查對制度和標本、切片查對交接記錄并簽字 50查標本查對制度文件及記錄：無制度扣5分，未執(zhí)行查對制度或未登記扣5分，出現(xiàn)錯誤報告不得分。一般標本保存不少于1個月，容器密閉，標識清晰，有序放置。冰凍切片與臘切片保存完好，送檢單裝訂成冊301例不符合規(guī)定扣1分 蠟塊封存保存時間不少于20年，病理科應具備相應資料保存條件，單獨存放，專人保管，建立查詢系統(tǒng)和借閱制度 20標本保存無序扣1-2分 （2）標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀遵循一定的程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作 50查程序資料及記錄。無資料及記錄不得分，未執(zhí)

34、行程序或未記錄扣1分 標本處理符合院內(nèi)感染規(guī)范， 按程序運轉(zhuǎn)或銷毀 20達不到要求扣1分 （3）冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率高 診斷符合率95%，冰凍、石蠟切片優(yōu)良率8530抽查10例冰凍切片及常規(guī)切片，每下降1%扣1分。工作質(zhì)量5005、上級醫(yī)師復片和科內(nèi)閱片制50有上級醫(yī)師復片和科內(nèi)閱片制度，疑難病理執(zhí)行上級醫(yī)院會診制。執(zhí)行有登記，50 查制度及記錄。無制度扣1分，未執(zhí)行或未記錄扣1分 6、室內(nèi)質(zhì)控100（1）標本驗收（2）制片質(zhì)量（3）實驗用試劑及器械1、 標本驗收、登記、歸檔資料完整，有送發(fā)簽收記錄。2、 每月檢查制片及診斷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題，有改進措施。3、 試劑及器械有定期檢查更換記錄

35、 1001、 查登記本、記錄資料。驗收、登記不完整、歸檔不齊全、無簽收扣1分 2、 查記錄本。檢查記錄不完整扣1分，無記錄扣1分；無總結(jié)分析記錄及整改措施扣1分3、 查記錄本。試劑及器械無定期檢查更換記錄扣1分7、診斷質(zhì)量150（1）病理報告（2）對照符合率（3）報告時間1、 病理報告書寫正確，書寫完整及巨檢規(guī)范化 2、 病理診斷與臨床主要診斷符合率60% 3、 冰凍切片質(zhì)量符合要求，30分鐘內(nèi)口頭報告，并發(fā)書面報告 1501、 查診斷、巨檢、報告書寫情況。診斷原則性錯誤扣3分，填寫不完整、不規(guī)范或診斷不確切扣1分。無主治醫(yī)師簽發(fā)報告扣1分 2、 冰凍與常規(guī)診斷不符合，下降一個百分點扣1分（查

36、登記、統(tǒng)計、原始資料）3、 超5天報告， 1份1天扣1分4、 查記錄和臨床科室反饋，超時或質(zhì)量不符合要求扣1分 服務質(zhì)量2008、服務質(zhì)量態(tài)度熱情、語言親切，宣教、便民服務措施到位、無差錯投訴100投訴每例次扣10分，參考門診服務質(zhì)量檢查標準10、醫(yī)療安全1、工作無差錯 2、醫(yī)療設備維護、保養(yǎng)較好，無塵土3、有害氣體排放符合規(guī)定4、標本無遺失100查差錯登記本及有關(guān)部門記錄，出現(xiàn)一次差錯扣10分標本遺失一次扣10分考核指標20010、質(zhì)量指標蠟塊切片甲片率85 冰凍切片質(zhì)量分析記錄 標本簽收制度、記錄 冰凍石蠟符合率95；100檢查各項相關(guān)文字資料，單項不符合檢查標準，單項不得分 11 效率指

37、標常規(guī)活檢報告一般4個工作日發(fā)報告，疑難病例等討論后發(fā)報告。從標本送到起計，免疫組化結(jié)果7個工作日。術(shù)中冰凍病理自收檢到出具結(jié)果時間30分鐘 50一例不符合要求扣10分12滿意指標臨床評價95患者滿意度100%（參考黨辦、門診部考核結(jié)果）50低于標準1個百分點減10分   八、輸血科醫(yī)療質(zhì)量檢查標準 醫(yī)務部檢查項 目檢查要素檢 查 內(nèi) 容標分扣 分 方 法得分科室管理1001、科室管理 有科室質(zhì)量管理小組，質(zhì)量管理標準，定期進行質(zhì)量評價與改進。工作有計劃、有總結(jié)，出現(xiàn)問題有整改措施?？浦魅问謨杂诖卧?日前上報醫(yī)務部 80科主任手冊超過當月5日扣50分，其余工作有一項不符合要

38、求扣5分2、科室布局科室布局、流程合理，三區(qū)無交叉10現(xiàn)場查看，一向不符合要求扣5分3、人員培訓、業(yè)務學習 每月組織科室小講座，每年組織一次臨床輸血知識培訓10查看培訓記錄，現(xiàn)場提問工作人員輸血知識，無培訓不得分，回答不全一人次扣1分工作質(zhì)量500 4、健全規(guī)章制度制定臨床輸血管理實施細則、臨床科室成分輸血考核辦法等規(guī)定 建立輸血申請與會診制度、輸血前告知制度 10查看文件及資料。未成立委員會或未履行職責者扣5分；未制定實施細則、考核辦法扣5分。查登記表 5、建立醫(yī)院輸血管理組織、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程 有臨床輸血管理委員會，有臨床用血的管理制度、信息反饋制度等。有血液入庫、核對、交叉配血與出

39、庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記制度 50檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料，1項達不到扣1分 6、 輸血管理制度落實（1）用血計劃（2）試劑管理制度（3）血液出入庫制度（4）輸血安全檢查制度（5）輸血會診制度（6）輸血反應及傳播疾病的登記和報告制度（7）具備24小時供血能力（8）緊急用血應對預案 1、 按規(guī)定上報臨床用血計劃、臨床用血統(tǒng)計工作 2、 血液檢測試劑的出入庫記錄、定期檢查原始憑據(jù)、使用記錄、有雙簽名3、 血液出入庫記錄、專用登記簿登記，有核對、雙簽名4、 輸血前的安全檢查，如：ALT、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒試驗、ABO血型、Rh血型和不規(guī)則抗體等項目的檢查。發(fā)血留樣必須保留7天，

40、報廢血液處理退回紅十字中心血站5、 住院病人大量輸血（2000ml）要有會診記錄、包括指導臨床輸血、家屬談話（會診率90%）6、 有輸血反應登記7、 有24小時值班8、制定緊急用血應對預案501、 無計劃扣5分，資料不完整扣5分2、 一項不符合要求扣5分，無記錄扣1分3、 不符合要求扣5分，無記錄扣2分4、 不符合要求扣5分（健康檢查梅毒愛滋病、肝功、乙肝、丙肝）5、 無記錄每例次扣5分6、登記不全扣5分7、查排班表，做不到不得分8、無預案不得分 一項不符合要求扣5分7、落實臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)、輸血前檢驗和核對制度 輸血前檢查項目齊全、規(guī)范 嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程 有急診用血制度 100一項達不到扣5分 8、制訂控制輸血感染方案制定并實施控制輸血感染的方案；積極開展術(shù)中自體血回輸技術(shù)，有質(zhì)量和安全保障條件及措施；報廢血液處理符合規(guī)定（退回市紅十字會中心血站）貯血冰箱定期消毒，并進行細菌學監(jiān)測；輸血器