空腔科病歷內容及書寫的重點要求

1、空腔科病歷內容及書寫的重點要求一）病史病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：1. 兒童時期的營養(yǎng)狀及有關不良習慣。2口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術史及治療經(jīng)過。3. 家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、 結核病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查應詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應分述：1牙齒（1）牙齒部位的記錄符號以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表， 分別記載于各區(qū)內。恒牙用阿拉伯數(shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù) 字代表。2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸 形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、

2、錯位、傾斜、阻生等情況。(3)松動度 正常生理性松動度不計度數(shù)，大于生理性松動度而不超過1mm者為1°,松坳度相當于 12mm者為n°,松動度大于2mm者為川。，異常松動至上下浮動者為IV°O(4) 牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變 部位及性質。(5) 修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等， 注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。(6) 咬合關系 記錄正常、反、鎖(跨)、超、對刃、開 及低間隙等。(7 )缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。2.牙齦(1) 形態(tài)、色澤及堅韌度 注意有無炎癥、潰爛

3、、腫脹、壞死、增生、萎縮、痿管，色澤是否正常，是否易出血。(2 )盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲 袋內有無分泌物。（3）牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上 牙石可分為少量（+），中等量（+），大量（+）（牙石多 或面亦附有者）。3. 唇及粘膜 注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等， 記錄其部位、大小及范圍。4. 舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡， 是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、 角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功

4、能有無障礙，舌系 帶是否過短。5腭 注意有無痿管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸 形等，軟腭運動有無障礙。6涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外痿等。7.淋巴結 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數(shù)目、大小、硬度、活動度、壓痛等8.面部觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、痿管、 顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無 畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。 10.顳下頜關節(jié) 注意形態(tài)及運動情況，有無壓痛、彈響，并 以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣

5、 相距的厘米數(shù)表明。三）檢驗除一般常規(guī)檢驗規(guī)定者外， 尚應注意下列事項：1.住院患者（1）肺結核患者手術前，或口腔潰瘍久不愈合時，應留痰 檢查結核菌。心血管患者于手術前作心電圖檢查，必要時作 心向量圖、超聲心動圖等檢查。（2 ）頜面部植皮或植骨手術的患者，手術前（3）頜面部凡需在全麻下手術者，如需要多次手術的患者（如整形、腫瘤 等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術患者，術前 均須作肝、腎功能檢查。4）凡有口腔結核及口腔惡性腫瘤可疑者，應血沉及堿性磷 酸酶。（5）外傷或拔牙手術后出血不止及有長時間出血史的 患者，除作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查外，尚應測定凝血 酶原時間及血小板計數(shù)等。（6）

6、 口腔惡性腫瘤在化學治療或放射治療期內，每周至少 作白細胞計數(shù)12次及胸透1次。2. 門診患者（1）凡頜面急性炎癥患者，應測體溫、脈搏，并 作白細胞計數(shù)及分類計數(shù)。（2）門診須行手術的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定 出血、血凝時間及白細胞計數(shù)。如有需要，術前應測體溫、 脈搏、血壓等。3）疑有血液病的患者，應作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查。（4） 口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作 活檢或涂片檢查。（四）X線及其他檢查口腔頜面部 X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作 用。 口內X線攝片及透視(1)牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內標準片(約3X 4cm),兒童則

7、采用兒童片(約2X 3cm), 病變范圍較大時，可采用咬合片(6X 8cm)。(2)攝片時，應注意X線中心射線的投射角度， 務使所攝牙齒的大小、 長 度適合，牙體及牙根周圍的骨質，均清晰可辨。2口外X線攝片(1) 頜骨、涎腺、顳下頜關節(jié)等病變，以及頜面部異 物定位，均須用口外 X線攝片。(2) 口外X線攝片方法較多，如側位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應根據(jù)檢查目的不同， 選擇不同的攝片方法。(3) 必要時可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨 及牙齒、上頜竇、顳下頜關節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍 組織的相互關系。3. X線造影 慢性涎腺炎癥、涎痿、結石(應先作平片檢查) 及涎腺腫瘤等，必要時可行

8、涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影4. CT及MRI檢查 對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、 異物的診斷與骨折的定位等，具有應用價-口腔科病歷舉例病例一入院記錄王成偉，男，25歲，未婚，籍貫上海，漢族，本市大都機 器廠車工，因右下頜部無痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日記錄，本人口述。1991年4月經(jīng)他人無意中發(fā)現(xiàn)右下頜部腫大，以后逐漸增大，不痛，無紅腫及發(fā)熱 史，未引起重視，也未作任何診治，同年8月份因兩側面部不對稱，往上海市xx醫(yī)院就診，經(jīng)X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術治療。10月19日來我科門診，擬診為右下頜造釉細胞瘤，待床至今入院。平素身體健康，否認曾患

9、急慢性傳染病史和藥物過敏史。平 時不太注意口腔衛(wèi)生，患齲病而拔除。自20歲起，舌兩側葉狀乳頭經(jīng)常發(fā)炎，迄今未愈。出生于上海， 7歲上學，未 到過外省市，無煙酒嗜好。父50歲，身體健康。母48歲， 3年來經(jīng)常有“胃痛”史。一兄一妹，身體健康。否認家族 中有癌、糖尿病、結核病史。體格檢查 體溫37 C,脈搏72/min，呼吸18/min，血壓 16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體 位，表情焦慮，神志言語清晰，檢查合作。膚色紅潤，有光 澤，無黃染及紫癜。全身表淺淋巴結不腫大。頭顱發(fā)育無異 常，毛發(fā)濃黑，分布均勻。兩眼瞳孔等大，對光反應存在。 外耳道無膿性分泌物

10、，乳突無壓痛，鼻腔無阻塞，鼻竇無壓 痛，咽部不充血，扁桃體不腫大?？谇灰妼？魄闆r。頸軟， 活動不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼 吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟平坦，無壓痛。肝、脾未觸及。外陰及肛門未見異常。肋脊角無叩擊痛。兩 足趾間皮膚有鱗屑及輕度糜爛，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、 跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均陰性?？谇活M面外科情況右下頜體及角部骨質膨隆，右頜面部較左側稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質硬，無壓痛及乒乓球 樣感。腫塊前緣到 3|，后界達升支，下頜骨緣隆起?？趦人?見，腫塊頰側高于 876咬合平面，舌

11、側牙槽部也出現(xiàn)隆起， 8765|松動度。in°o牙無移位及叩擊痛。下唇無麻木感。 口腔粘膜色澤及形態(tài)無異常。 齦上結石中等量+ o舌質稍淡， 舌苔薄黃，兩側舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運動及感覺功能均無障礙。硬、軟腭無異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導管口分泌正常。 雙側頜下及頸部淋巴結均未觸及。咬合關系正常，張口、閉 口運動不受限制，下頜關節(jié)無彈響。檢驗及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查無特殊。胸透陰性， 心電圖檢查正常。頜骨X線片顯示右側下頜骨體及升支有2.5 x 6.5cm密度減低的、呈分隔多囊狀稀疏區(qū)。邊緣向外膨 脹，骨皮質變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。

12、根據(jù)下頜骨質破壞陰影。 診斷應首先考慮為造釉細胞瘤。最后診斷(1991-12-7) 初步診斷1下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側1造釉細胞瘤？下頜體右側 3.缺牙3.缺牙 4.足癬，雙側 4.足癬，雙側入院病歷姓名王成偉工作單位職別 上海大都機器廠車工性別 男住址上海市成都北路 998號年齡25歲入院日期1991 -11 -25 婚否 未 病史采取日期 1991 -11-25 籍貫 上 海市 病史記錄日期 1991-11-25民族 漢 病情陳述者 本人 主訴 右下頜無痛性腫大 8月余 現(xiàn)病史 1991年4月他 人無意中發(fā)現(xiàn)患者右側下頜部腫大。此后逐漸增大，無痛， 無紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任

13、何治療。至同年8月因面部兩側不對稱，曾在上海某醫(yī)院診治，X線攝片檢查診斷為“右下頜骨多房性良性腫瘤”，建議手術治療。10月 19日來我科門診。查見右下頜骨體部及角部膨隆，右側面頜部較左側稍隆起，頜骨膨大處質硬，無壓痛，膚色正常。結 合外院攝片所見，擬診為“右下頜骨體部造釉細胞瘤”，待床入院。過去史平素身體健壯，3歲時曾患“麻疹”并發(fā)肺炎。9歲時曾患“菌痢”便膿血，服黃連素1周即愈。無其他急性傳染病史。無皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百 白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。前年曾接種五聯(lián)制劑 系統(tǒng)回顧五官器：眼無畏光、流淚、眼痛、眼紅史。鼻無阻塞。無分泌物過多，無鼻出血及鼻干燥病史。 耳無流膿及腫

14、痛史。 幼年曾有口角皸裂史。12歲時6因患齲病拔除。自20歲迄 今，兩側舌根部有異物感及灼痛感。經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)局部舌 乳頭充血。呼吸系：平時無咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史循環(huán) 系：無心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、及黑便史。血液系：無反復皮下出血或粘膜出血、瘀點、瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯 亂史。運動系：無游走性關節(jié)疼痛，運動障礙、關節(jié)脫位及骨折史。外傷及手術史：除12歲有拔牙史外，無其他外傷及手 術史。中毒及藥物過敏史：無中素史、無普魯卡因及其他藥物過敏史個人史 出

15、生于上海，7歲上學，未到過外省時期營養(yǎng)較差。平時不甚注意口腔衛(wèi)生。時有牙痛，3年前拔除，無煙酒嗜好。家族史 父母健在，父50歲，身體一般健康。母 48歲，平 時有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否認家族中有癌、 糖尿病、結核病、肝炎及先天性畸形病史。體格檢查一般狀況體溫37 C,脈搏72/min，呼吸18/min ,血壓 16/10kPa (120/80mmHg ),身高 170cm，體重 70kg。發(fā) 育正常，營養(yǎng)中等。自動體位。表情焦慮，神志及語言清晰， 檢查合作。皮膚色澤及彈性正常，無水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無黃染及皮疹。毛發(fā)濃黑，有光澤，分布正常。淋巴結 全身表淺淋巴結均未觸及

16、，亦無觸痛及壓痛。頭部頭顱：大小正常，無畸形。毛發(fā)濃黑，分布均勻，有光 澤。無瘡癤、外傷及疤痕。眼部：兩側對稱，大小正常，眼球運動自如。結膜無充 血，鞏膜無黃染，兩眼瞳孔等圓同大，對光反應存在，視力 良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽 力粗測正常。鼻部：無畸形，鼻腔無阻塞及分泌物，鼻竇無壓痛。口咽：扁桃體不大，咽部無充血?？谇磺闆r見頜面外科 情況。頸部：對稱，柔軟，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動氣管居中甲狀腺不腫大，無結節(jié),無觸痛，未聞及血管性雜音。胸部 胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動如常。肋弓角約90°胸壁無腫塊及擴張血管。 雙乳對稱， 未見異常。肺臟

17、視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動兩側 對稱。觸診：語音震顫兩側對稱，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無增強或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強， 無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線 10cm右（cm） 肋間 左（cm）2.0 n 2.52.0 m 4.0 3.0 IV 6.5 V 8.5 聽診：心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及 雜音，P2> A2，無心包摩擦音。腹