醫(yī)院感染管理制度匯編院感制度匯編.docx

1、8、洗衣房布局符合要求，潔污分開(kāi)，特殊傳染性衣物應(yīng)分開(kāi)消毒處理后洗 滌。運(yùn)送車(chē)輛潔污分開(kāi)，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點(diǎn)被服， 換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗，不 明原因傳染病、骯毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。9、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)實(shí)行近端或遠(yuǎn)端打印方式。10、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要按傳染病管 理要求處理。八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員必須加強(qiáng)在職教育，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi) 定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)：各科室挑選責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感

2、染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染控制科每月對(duì)其組織1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3、醫(yī)院感染知識(shí)的全員培訓(xùn)：每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)普及教 育，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)。培訓(xùn)方式有：(1) 專(zhuān)家講課。(2) 醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。(3) 試卷問(wèn)答。(4) 科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。4、新上崗人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上 崗。5、有針對(duì)性地開(kāi)展各種專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參加抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護(hù) 士參加消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參加醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參加保潔培訓(xùn) 班等。6、各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成績(jī)單。九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度一、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、

3、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(2009版)及消毒技術(shù)規(guī)范，要求如下:1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、 隔離衣、專(zhuān)用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作 人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng) 可能造成的人身傷害。4、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等工作人員和管理人員，配備必 須的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物 品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進(jìn)行健康檢查；必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員 進(jìn)行免疫，防止

4、其健康受到損害。5、各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的 保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)及時(shí)摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食 堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。6、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無(wú)論是否被污染或接觸非完整皮 膚和粘膜都必須采取防護(hù)措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措 施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則1、基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén)（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù) 技人員。防護(hù)配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。2、

5、加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí) 的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱 門(mén)診等。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。 隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺 操作時(shí)）、醫(yī)用口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體 液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套 （進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。十、醫(yī)院消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購(gòu)入

6、、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行 監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有 效期使用。5、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒 器械的審定意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要 求登記。6、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃 度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。感染 管理科每半年抽查一次。7、使用部門(mén)應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握 消毒滅菌藥劑的使用

7、濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素、 貯存等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管 理科每季度檢查一次。十一、醫(yī)院消毒滅菌管理制度1、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭 采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃 器材、油劑類(lèi)和干粉劑等可選用干熱火菌。（2）器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的滅菌劑。（3）選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器 近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；

8、多孔材料表面可采用噴霧消毒法。3、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號(hào)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用 的范圍和方法使用。4、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，說(shuō)明書(shū)應(yīng)有批準(zhǔn) 文號(hào)、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時(shí)間、使用 方法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。5、醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職管理人員，應(yīng)熟悉各類(lèi)消毒劑的殺菌性能、特性、 配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉 消毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù)，對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。6、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。（1）高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌方法處理。

9、（2）中度危險(xiǎn)物性品，一般情況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平 消毒法。但中度危險(xiǎn)物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、 體溫表等必須達(dá)到高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。（3）低度危險(xiǎn)物性品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚?即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時(shí), 必須針對(duì)所污染病原微生物的種類(lèi)選用有效的消毒方法。7、根據(jù)物品上污染物生物的種類(lèi)、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。（1）對(duì)受到細(xì)菌芽抱、真菌胞子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎 病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。（2）對(duì)受到真

10、菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染 的物品，選用中水平以上的消毒方法。（3）對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消 毒法。（4）對(duì)存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或 延長(zhǎng)消毒作用時(shí)間。十二、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu) 入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3、醫(yī)院所購(gòu)入一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó) 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可

11、證及醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證等相關(guān)證件。4、建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。采購(gòu)部門(mén)每次購(gòu)置必須 進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查 驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完 好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅 菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。5、嚴(yán)格保管，醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制 度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面N20厘米， 距墻壁35厘米。禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、 霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門(mén)。6、在采購(gòu)一次性

12、使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨 地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的 檢驗(yàn)合格證，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。7、臨床科室使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符 合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)生熱源反 應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī) 定登記發(fā)生時(shí)間、種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生 用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí) 報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購(gòu)部門(mén)。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止

13、使用，并及時(shí)報(bào)告 藥品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定 處置。嚴(yán)禁重夏使用和回流市場(chǎng)。10、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入 性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品 具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。十三、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度1、工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。3、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。4、接觸病人或操作前后都要洗手。5、接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán) 禁戴手套接觸非污垢區(qū)域和用

14、品。6、監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持 通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進(jìn) 行空氣消毒（如：含氯消毒劑250mg/L, 1020ml/nf）;或用過(guò)氧乙酸稀釋成0. 5% 1.0%水溶液，lg/m5熏蒸2小時(shí)。7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開(kāi)，有標(biāo)記。8、治療室每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)1次，報(bào)告存檔。9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)及走廊清點(diǎn) 被服。10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。11、無(wú)菌物品定期更換和消毒。12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無(wú)私人物品。13、專(zhuān)

15、人專(zhuān)用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管 道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、尿 桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開(kāi)。15、呼吸機(jī)管道每周更換一次，消毒處理后備用。16、氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餡水每日更換一次。17、吸氧裝置、病人床頭盤(pán)、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管、體溫計(jì)一人一用 一消毒，并有記錄。18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對(duì)病人床單元進(jìn)行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。 定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措 施。

16、19、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：（1）穿隔離衣進(jìn)入病室，在病室門(mén)口正確懸掛隔離標(biāo)志。（2）戴雙層橡膠手套。（3）抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。（4）病房隔離，一切物品要放在室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑（如含氯消毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內(nèi); 針頭、輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明“隔 離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。十四、治療室感染管理制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú)菌 物品分開(kāi)存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依 次放

17、入專(zhuān)柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。1、工作人員操作時(shí)衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程;2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。3、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。4、操作前后用浸消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車(chē)和治療盤(pán)。5、治療室的墩布專(zhuān)用并有明顯標(biāo)志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦 拭兩次。6、每日紫外線消毒一次，照射時(shí)間為1小時(shí)并有記錄。7、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計(jì)數(shù)500cfu/m3o8、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。10、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品的有效期，過(guò)期物品需重新消毒 后

18、方能使用。11、無(wú)菌敷料桶開(kāi)封后有效期為24小時(shí)。12、輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤(pán)，盤(pán)內(nèi)治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取 的藥液不得超過(guò)2小時(shí)。開(kāi)啟的無(wú)菌溶液需在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶媒不得超 過(guò)24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回 收焚燒處理。14、治療車(chē)物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。十五、換藥室醫(yī)院感染管理制度1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品與非無(wú) 菌物品分開(kāi)存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期 依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新清洗、滅菌

19、。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3、一次性使用無(wú)菌物品存放時(shí)應(yīng)去除外包裝，分類(lèi)碼放在防塵良好的柜內(nèi)， 使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔等，使用后按規(guī)定分類(lèi)處 置，不得重復(fù)使用。4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過(guò)氧乙 酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時(shí)容器必須同時(shí)火菌。常 用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并火菌；置于滅菌儲(chǔ)槽中的火菌物品（棉球、紗布等） 應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝; 使用無(wú)菌干燥持物鉗及容器每4

20、小時(shí)更換。6、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)朗液體超過(guò)2小時(shí)后不得使用，啟封抽 吸的瓶裝各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。提倡使用小包裝。7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品 必須一人一用一消毒，干燥保存。8、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進(jìn)入病室的 治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有速干手消毒劑。9、各種診療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn) 行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如骯毒體、氣性壞 疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技 術(shù)規(guī)范要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心

21、單獨(dú) 回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運(yùn)送。10、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置-個(gè)病 人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、 轉(zhuǎn)運(yùn)，交接、登記等工作。12、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式 清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。十六、病房醫(yī)院感染管理制度1、根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)住院病人實(shí) 施監(jiān)控，監(jiān)控率達(dá)100%,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染 因素及時(shí)采取有效控制措施。2、感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單 獨(dú)

22、安置。3、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，每日 2次，遇污染時(shí)立即清掃和消毒。4、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換；被褥、 枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時(shí)更換消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)被 服，傳染病人及疑似傳染病人的被服放入有隔離標(biāo)識(shí)的黃色袋中，送洗衣房單 獨(dú)消毒后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離，所用的器 械、器具、物品均要進(jìn)行消毒液浸泡一清洗一消毒或滅菌處理，符合消毒技 術(shù)規(guī)范、消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范要求，床單位要采 用床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒，所用敷料放入專(zhuān)用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、 死亡患者單位要

23、進(jìn)行終末消毒。5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕 抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、 轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持無(wú)塵，定期空氣培養(yǎng)，并有記錄。6、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再 刷洗，晾干，表面涂少許滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)送供應(yīng)室滅菌后備用。7、霧化吸入器專(zhuān)人使用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開(kāi)，用消毒液 浸泡后再用清水沖洗干凈，晾干備用。8、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤(pán)、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、 氣管插管、引流管、窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一

24、回收集中處理。9、備用氧氣濕化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗，晾干，備用。 正在使用的濕化瓶每日更換蒸餡水，吸氧管專(zhuān)用，用畢重新消毒。10、電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器，洗胃機(jī)儲(chǔ)液瓶里的內(nèi)容物隨時(shí)傾倒，做到 每日清洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，在清洗干凈備用。11、經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無(wú)菌包，開(kāi)封后的有效時(shí) 間為24小時(shí)，并注明開(kāi)封時(shí)間12、無(wú)菌持物鉗干式保存，每4小時(shí)更換一次，并注明起用日期和時(shí)間。13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。14、體溫計(jì)用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。十八、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，設(shè)置

25、專(zhuān)門(mén)的清洗消毒間并有明顯的標(biāo) 識(shí)；每個(gè)工作去設(shè)有流動(dòng)水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后及 時(shí)進(jìn)行手的清潔與消毒。2、無(wú)菌間和超凈臺(tái)必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無(wú)菌間應(yīng)配備空 氣消毒設(shè)備，超凈臺(tái)的紫外線消毒燈應(yīng)每3-6月監(jiān)測(cè)有效強(qiáng)度1次，并按要求 記錄。3、工作人員進(jìn)入工作區(qū)必須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋, 戴曰罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、 各種物體表面及地面進(jìn)行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時(shí)立即消毒、清洗， 在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒, 遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散

26、，并視污染情況向上 級(jí)報(bào)告4、必須使用具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗(yàn)用品，并在有效期內(nèi)使用，且 不得重復(fù)使用；一次性檢驗(yàn)用品存放時(shí)須拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存 放柜，使用后按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。無(wú)菌物品如棉簽、 棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。 使用后的廢棄物品，必須按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，不得隨意丟棄。5、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)（如過(guò)氧乙酸、次氯 酸鈉等每日監(jiān)測(cè)）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類(lèi)按規(guī)定處理（焚燒、 入污水池、消毒或滅菌）7、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈

27、采血必須一人一針一管一巾一帶；微 量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）；報(bào)告單實(shí)行微機(jī)打印。8、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅 菌日期、失效日期、操作人員姓名及無(wú)菌包名稱等。9、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī) 療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處置。第一章職責(zé)第一節(jié)科室部門(mén)職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定 全院預(yù)防控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和措施并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)科室的擴(kuò)建、改建和新建 中的基本設(shè)施和工作流程提出建設(shè)性意見(jiàn)。3、研究并確定醫(yī)院感

28、染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和 評(píng)價(jià)。4、對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素的管理采 取干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中 的責(zé)任。5、制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)等事件時(shí)的應(yīng)急 預(yù)案，并具體領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、組織應(yīng)急工作的開(kāi)展。6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的 問(wèn)題。7、配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染管理科的職責(zé)1、根據(jù)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染 控制規(guī)劃、工作計(jì)劃。2、建立健全醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組

29、織實(shí)施、 監(jiān)督和評(píng)價(jià)。3、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類(lèi)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及考核。4、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消 毒，滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn) 題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。5、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施, 并組織實(shí)施。6、協(xié)助醫(yī)院感染管理委員會(huì)及藥事管理委員會(huì)，擬定合理應(yīng)用抗菌 藥物的規(guī)章制度，督促相關(guān)科室認(rèn)真落實(shí)，并協(xié)助檢查。及時(shí)掌握 本院耐藥菌的動(dòng)態(tài)。7、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ) 存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。8、開(kāi)展醫(yī)院感染專(zhuān)題、專(zhuān)項(xiàng)研究，提高醫(yī)院感染管理水平。三、臨床

30、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室（本病房）醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室（本 病房）醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定消毒隔離制度，并組織實(shí)施。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科 室（本病房）醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào) 告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、負(fù)責(zé)本科室（本病房）的醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告情況的監(jiān)督檢查， 避免漏報(bào)的發(fā)生。4、管理并監(jiān)督檢查本科室（本病房）抗菌藥物使用情況。5、組織本科室（本病房）預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、督促本科室（本病房）人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。7、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。8、負(fù)責(zé)科室

31、（本病房）醫(yī)療廢物分類(lèi)管理，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療 廢物處理。9、監(jiān)督檢查一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，不得重復(fù)使用。嚴(yán)禁使用過(guò)期消 毒劑。四、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織全院各科醫(yī)師醫(yī)技科室人員預(yù)防、控制傳染病及醫(yī)院感 染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、檢查醫(yī)師、醫(yī)技人員在診療操作中是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù) 操作規(guī)程。3、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理，對(duì)不合理使用抗菌藥者，采取嚴(yán) 厲懲罰措施。4、加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療用品的管理和監(jiān)督，檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取干 預(yù)措施。5、接到傳染病流行或暴發(fā)趨勢(shì)的報(bào)告時(shí)，協(xié)助院方成立指揮組和專(zhuān) 家組，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室，開(kāi)展調(diào)查與防控工作，并組織對(duì)病人 的治療和善后處理工作。6、組織

32、全員進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用管理知識(shí)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)抗菌藥 物應(yīng)用管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。7、協(xié)助監(jiān)督檢查臨床醫(yī)技等科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)。五、護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作做好消毒隔離與滅菌工 作。3、加強(qiáng)一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥品使用中的管理，嚴(yán)禁重復(fù)使 用一次性醫(yī)療用品和過(guò)期消毒藥品，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。4、督促指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，對(duì)醫(yī)療廢物 進(jìn)行分類(lèi)收集。5、制定傳染疾病暴發(fā)時(shí)所需搶救器械、藥品、防護(hù)等護(hù)理用品計(jì)劃, 并提交護(hù)理人員調(diào)配方案。6、負(fù)責(zé)監(jiān)督全院護(hù)士醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度

33、的落實(shí)情況。六、總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院生活垃圾、醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理，嚴(yán)格 執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法要求。2、協(xié)助外環(huán)境的清潔消毒和傳染病發(fā)生或流行等大范圍的終末消毒 工作。3、保證各種衛(wèi)生防護(hù)用品的供應(yīng)充足。4、負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，要符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。5、發(fā)生疫情時(shí)協(xié)助對(duì)隔離病區(qū)進(jìn)行改建，并保證供水、排水及供電 等安全運(yùn)轉(zhuǎn)。6、負(fù)責(zé)全院各科室空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)清洗及手術(shù)室空氣潔凈系統(tǒng)維護(hù)管理, 確?？諝赓|(zhì)量符合要求。7、監(jiān)督保潔公司完成醫(yī)院內(nèi)清潔保潔工作。七、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、完善檢驗(yàn)?zāi)芰Γ瑵M足微生物檢測(cè)、監(jiān)測(cè)需要，開(kāi)展醫(yī)院感染常規(guī) 微生物學(xué)

34、監(jiān)測(cè)。2、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病 原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋感染病原菌 的種類(lèi)、分布、耐藥性等信息，并向全院公布。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。4、負(fù)責(zé)新的消毒劑使用效果的微生物學(xué)檢測(cè)。5、負(fù)責(zé)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)工 作。八、藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)本院抗菌藥物應(yīng)用的管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用的情 況。2、藥劑科協(xié)助檢驗(yàn)科做好定期公布主要致病菌及其耐藥情況。3、定期并及時(shí)向臨床科室提供抗菌藥物信息。4、提供抗菌藥物的咨詢，監(jiān)督指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，并 嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)抗菌藥物的

35、管理規(guī)定。5、提供抗菌藥物的咨詢。6、協(xié)助組織全院醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)、考核。九、信息科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，保障基本信息通暢。2、完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)操作板塊，保障統(tǒng)計(jì)信息準(zhǔn)確、完整。3、配合開(kāi)發(fā)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)信息化。4、加強(qiáng)醫(yī)院管理信息化建設(shè)，逐步開(kāi)發(fā)醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系 統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)院感染管理信息化、實(shí)時(shí)化、規(guī)范化。第二節(jié)醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé)一、感染管理科科長(zhǎng)職責(zé)1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案并 提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定，并負(fù)責(zé)制定本科室年、月工作計(jì)劃,

36、組織實(shí)施本部門(mén)與檢查本科各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況；主持日常的監(jiān) 督實(shí)施工作。3、掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，參與對(duì)本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果定期分析、 總結(jié)反饋。經(jīng)常與科室取得聯(lián)系，做好醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制和預(yù) 防工作，組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法令和制度。4、負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高科室各級(jí)人員有關(guān)醫(yī)院感染管理的 業(yè)務(wù)水平。5、組織會(huì)議，提出會(huì)議內(nèi)容，布置準(zhǔn)備會(huì)議材料。6、負(fù)責(zé)考核全院各科室醫(yī)院感染管理工作。7、負(fù)責(zé)安排并參與全院各級(jí)人員院感知識(shí)培訓(xùn)工作。8、參與消毒藥械、一次性醫(yī)療用品相關(guān)證件審核工作，在相關(guān)領(lǐng)導(dǎo) 部門(mén)安排下參與上述物品招標(biāo)采購(gòu)工作。9、如出現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)向主

37、管院長(zhǎng)及醫(yī) 院感染管理委員會(huì)匯報(bào)情況，必要時(shí)提請(qǐng)啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù) 案，及時(shí)組織流行病學(xué)調(diào)查及制定控制措施。10、及時(shí)了解醫(yī)院感染管理理論水平的進(jìn)展，積極參與市內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，試行開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研 工作。11、參與醫(yī)院新建工程布局、流程等衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。二、感染管理科專(zhuān)職人員職責(zé)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作：1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病的監(jiān)測(cè)工作。經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染控制 情況，督促落實(shí)監(jiān)控措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)查、上 報(bào)并立即采取相應(yīng)措施，制止感染蔓延。2、負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及 時(shí)匯總分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制

38、定控制措施并督導(dǎo)實(shí)施。3、監(jiān)督供應(yīng)室每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行滅菌效果生物監(jiān)測(cè)；協(xié)助 藥劑科對(duì)各科抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)。4、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、處置的監(jiān)督管理。5、經(jīng)常深入科室，宣傳預(yù)防控制感染知識(shí)，督導(dǎo)檢查醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌 技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點(diǎn)管理部位工作人員認(rèn)真執(zhí)行各 項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。6、掌握院內(nèi)常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感動(dòng)態(tài)。7、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染登記統(tǒng)計(jì)工作，做好資料的整理與保管。8、定期向科主任報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果和控制效果。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染 管理委員會(huì)會(huì)議籌備工作。9、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購(gòu)入、儲(chǔ) 存保管、使用及

39、用后處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。10、努力學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。三、臨床及醫(yī)技科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、根據(jù)全院監(jiān)控計(jì)劃制定本科的感染控制計(jì)劃，措施和質(zhì)量管理標(biāo) 準(zhǔn)；2、組織本科開(kāi)展感染專(zhuān)題討論，宣傳預(yù)防感染的知識(shí)；3、全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)；4、負(fù)責(zé)本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理；5、了解本科醫(yī)院感染情況。四、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、管理和督促執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離措施的實(shí)施；2、督促并支持監(jiān)控護(hù)士搞好醫(yī)院感染監(jiān)控工作；3、對(duì)護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無(wú)菌技術(shù)的培訓(xùn)；4、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問(wèn)題及時(shí)向感染管理科反映或提供建議。五、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé)1

40、、檢查督促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。2、協(xié)助科室抗菌藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告科主任。3、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染病例并及時(shí)送檢標(biāo)本。4、協(xié)助對(duì)新上崗人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和各項(xiàng)規(guī)章制 度的教育培訓(xùn)。5、全面了解科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出意 見(jiàn)和建議，定期進(jìn)行總結(jié)。經(jīng)常與院感科聯(lián)系，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行 暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，要立即上報(bào)并協(xié)助調(diào)查，落實(shí)、檢查控制情況。六、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé)1、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離工作的規(guī)范。2、負(fù)責(zé)督促本科室對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制制度的落實(shí)。3、協(xié)助和督促本科感染病例的標(biāo)本送檢。4、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識(shí)的

41、宣傳。5、負(fù)責(zé)督促落實(shí)本科室醫(yī)療廢物的分類(lèi)管理。七、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)第一節(jié)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理 工作的科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性，有利于發(fā)揚(yáng)民主，互通信息，使縱向、橫 向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門(mén)間的工作，提高工作效率。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期召開(kāi)例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān) 醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管 理委員會(huì)全體成員參加。三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)：1. 根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2. 對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè) 性意見(jiàn)。3.

42、 考核醫(yī)院感染管理科的工作。4. 遇到緊急問(wèn)題及突發(fā)事件時(shí)隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)急 預(yù)案。四、會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原則，重視會(huì)議質(zhì)量，嚴(yán)格控制會(huì)議時(shí)間, 提高會(huì)議議事效率。五、每次會(huì)議均有記錄，記錄保存3年以上。第二節(jié)醫(yī)院感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病和防治法，中華 人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法等 有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理 工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè) 對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。三、感染管理科專(zhuān)職人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室， 抽查空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)

43、監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防 院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記 院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取 有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率 控制在8%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗 菌藥物耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義 和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、協(xié)助科室擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨 詢，推廣更新消毒方法和制劑。十、對(duì)廣大

44、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做 好有關(guān)無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離專(zhuān)業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。第三節(jié)醫(yī)院感染管理科工作制度一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)和 管理水平。二、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù) 責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。三、據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃 地開(kāi)展一些前瞻性調(diào)查，收集資料，分析評(píng)估，分類(lèi)匯總。四、每季對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽樣監(jiān)測(cè)，每半年督促設(shè)備人 員對(duì)全院空氣消毒機(jī)進(jìn)行一次檢測(cè)、維護(hù)。五、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其考核結(jié)果 與科室績(jī)效掛鉤。六、經(jīng)常深入科室了

45、解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn) 問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣調(diào)查， 分析原因，迅速提出切實(shí)可行的控制措施，并向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng) 請(qǐng)示匯報(bào)。八、有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的調(diào)查，達(dá)到有效 控制醫(yī)院感染的目的。九、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn) 入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理 進(jìn)行監(jiān)督。十、定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、 消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。十一、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染在職教育計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌 觀念，提高無(wú)菌技術(shù)操作水平。十二、協(xié)助科室逐

46、步落實(shí)抗菌藥物的管理措施，督促細(xì)菌室定期向 臨床提供藥敏結(jié)果。十三、監(jiān)督、指導(dǎo)污水處理站、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的工作，有效管理 醫(yī)療廢物處置，保證污水處理達(dá)標(biāo)排放。第四節(jié)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。二、醫(yī)院感染管理科按培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院 感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控 制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。四、根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃每季度對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員 進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng);對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前 培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。五

47、、感染管理專(zhuān)職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加國(guó) 家級(jí)、市的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新;不定期地有針對(duì) 性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于 1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的 可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。七、感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)， 開(kāi)展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢 查，每季度進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì) 性的培訓(xùn)。第五節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告

48、與控制制度一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院 感的預(yù)防和控制工作。通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn) 因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施有效的預(yù)防與控制措施。二、通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、 高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué) 依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測(cè)方法：1. 在信息系統(tǒng)完善的基礎(chǔ)上，采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開(kāi)展全面綜合性 監(jiān)測(cè)，對(duì)每例病人實(shí)施住院過(guò)程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進(jìn)行監(jiān)測(cè) 資料的填寫(xiě)、報(bào)告與評(píng)估。醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn) 行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書(shū)面匯報(bào)， 向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及

49、時(shí)報(bào)告和反饋。2. 在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn) 因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的 重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)。每年開(kāi)展1-2項(xiàng)。 定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng) 價(jià)并提出改進(jìn)措施。三、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng) 治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，并于24小時(shí) 內(nèi)在內(nèi)網(wǎng)上填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上 報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有 效控制措施。四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度：（-）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨

50、勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管 理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于 第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素， 進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。（二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在 地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控 制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于 24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。省級(jí)人民政府衛(wèi) 生行政部門(mén)審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人

51、以上人身?yè)p害后果。（三）醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信 息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共 和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定 進(jìn)行報(bào)告和處理。（五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施 外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒 隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的 傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生

52、新的醫(yī)院感染。（六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，臨床科室必須及時(shí)查找原 因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。（七）醫(yī)院感染管理部門(mén)必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流 行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：1、證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其 罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水 平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)；2、查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、 醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；3、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué) 調(diào)查；4、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行 正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至

53、暫停接收新病人；5、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描 述；分析流行或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因 素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。（八）主管院長(zhǎng)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助 醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái) 力方面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積極救治患者。五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)低于8 %； I類(lèi)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于1. 5%o第六節(jié)醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析制度 一、醫(yī)院感染管理科應(yīng)該確定、收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，以

54、證實(shí)質(zhì) 量管理體系的適宜性和有效性，并尋找持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會(huì)，不斷完善 醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、醫(yī)院感染管理科主任負(fù)責(zé)目標(biāo)的分解，資料收集、統(tǒng)計(jì)和分析。三、數(shù)據(jù)、資料的收集醫(yī)院感染管理科工作人員每月對(duì)各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行 檢查，對(duì)照質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果做好記錄。1. 醫(yī)院感染發(fā)生后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)在院感管理系統(tǒng)中正 確填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，同時(shí)在科室感染管理手冊(cè)中 作好記錄，特殊病例科內(nèi)應(yīng)組織討論。2. 各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真審閱每一份出院病歷，對(duì)醫(yī)院感 染病例做好登記、統(tǒng)計(jì)和分析。3. 各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士根據(jù)院感科監(jiān)測(cè)計(jì)劃，負(fù)責(zé)本 科消毒滅菌（空氣、物表、

55、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無(wú)菌物品） 的監(jiān)測(cè)登記工作。每季度一次，重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、口腔科、血液 透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、消毒消毒供應(yīng)室、重 癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科）遇特殊情況，可適度增加監(jiān)測(cè)頻次。7. 手術(shù)室每月對(duì)全院手術(shù)切口感染情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)，及時(shí) 上報(bào)醫(yī)院感染管理科。8. 消毒供應(yīng)室每天對(duì)高、低溫滅菌器的效能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn) 問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。9. 醫(yī)院感染管理科工作人員定期對(duì)各科室使用中的戊二醛、含氯消 毒劑等使用中消毒劑的有效濃度進(jìn)行抽樣檢測(cè)，并做好登記和統(tǒng)計(jì)。10. 醫(yī)院感染管理科督促臨床藥學(xué)室每月對(duì)全院抗菌藥物的使用情 況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析、并

56、按抗菌藥物管理相關(guān)要求排名、通報(bào)。第七節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告包括：空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)。1. 每季末月7-8 0對(duì)重點(diǎn)科室（手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐 浴室、血透室、新生兒病房、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、門(mén)診手術(shù)室、人流室、 耳鼻喉手術(shù)室、各病區(qū)配液室）進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次，院感科負(fù) 責(zé)監(jiān)督、抽查。2. 當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行 監(jiān)測(cè)。3. 監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（一五9822012）。4.7消毒劑滅菌劑、皮膚黏膜消毒劑應(yīng)使用符合中華人民共和國(guó)藥典 的純化水或無(wú)菌水配制，其他消毒劑的配制用水應(yīng)符合5749要求。使用中消毒液的有效濃度應(yīng)符

57、合使用要求；連續(xù)使用的消毒 液每天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測(cè)。4. 7.3滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)為0；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù) 應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求；其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)W100,不得 檢出致病性微生物。4.8消毒器械4.8. 1使用中消毒器械的殺菌因子強(qiáng)度應(yīng)符合使用要求。紫外線燈 應(yīng)符合19258要求，使用中紫外線燈（30W）的輻射照度值應(yīng)N704. 8.2工作環(huán)境中消毒器械產(chǎn)生的有害物濃度（強(qiáng)度）應(yīng)符合相關(guān) 規(guī)定。產(chǎn)生臭氧的消毒器械的工作環(huán)境的臭氧濃度應(yīng)0. 16環(huán)氧 乙烷滅菌器工作環(huán)境的環(huán)氧乙烷濃度應(yīng)V2'。4. 9污水處理污水排放應(yīng)符合一八466要求。4.10疫點(diǎn)（區(qū)）消毒消毒效果應(yīng)符合19193要求。第八節(jié)消毒藥械購(gòu)進(jìn)使用管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)進(jìn)、使 用進(jìn)行監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥 械（劑）的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械（劑） 的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進(jìn)行