水上交通事故調(diào)查報告表

1、本 船 概 況船名國籍船籍港船舶所有人/經(jīng)營人地址電話船舶代理人/租船人地址電話出發(fā)港目的港載貨種類/數(shù)量總長型寬型深船質(zhì)總噸凈噸載重噸/箱位船齡船舶種類滿載吃水前： 后：發(fā)生事故時吃水前： 后：抵港吃水前： 后：最小沖程最小旋回半徑最大航速主機類型功 率貨艙數(shù)雷達型號最大射距最小射距方位誤差距離誤差GPS型號電羅經(jīng)型號/誤差/磁羅經(jīng)型號/誤差/值班船員姓名適任證書號碼類別等級職務(wù)值班駕駛員值班輪機員船舶航行及避讓情況（碰撞事故）對方船船名船籍港國籍船舶種類船質(zhì)船舶所有人出發(fā)港目的港初見情況時 間距 離他船方位他船航向他船航速本船航速本船船位本船航向船長位置觀測方法兩船聯(lián)系方法本船號燈號型他船

2、號燈號型雷達觀測觀測人發(fā)現(xiàn)對方時間距離標尺距離發(fā)現(xiàn)對方方位兩船會遇狀態(tài)避讓行動本船他船開始避讓時間/距離/初始避讓行動何時施放何種聲號后續(xù)避讓行動本船他船時間行動時間行動何時改何向改何速其它避讓措施及時間有無高頻電話有無車鐘自動記錄有無航向自動記錄有無VDR碰撞時間碰撞地點兩船碰撞部位本船他船碰撞時本船的真航向兩船碰撞夾角碰撞后采取的行動本船他船救助措施及行動發(fā)生事故的詳細經(jīng)過事故示意圖風(fēng) 向風(fēng) 力浪向/浪高/流 向流 速潮 汐能見度天氣情況氣 溫 要求:標明船名、時間、船位、航跡或隊形損失情況本 船 損 失 情 況人員死亡：失蹤：受傷：船舶貨物其它損失本船損壞部位示意圖：他 船 損 壞 情

3、況“水上交通事故報告書”的填寫說明：1本報告書中“本船概況”部分按照當事船舶所持有的船舶國籍證書里的有關(guān)數(shù)據(jù)填寫，國籍證書中沒涉及的項目按照船舶的其他資料填寫；2當船舶發(fā)生的事故種類為碰撞事故時，才填寫本報告書“船舶航行及避讓情況（碰撞事故）”部分；3“事故示意圖”部分中的有關(guān)天氣情況填寫事發(fā)當時船舶實際測量數(shù)據(jù)；4本報告書中的所有項目都必須填寫，但由于當事船舶資料中沒有涉及或情況不詳而不能填寫的，在該項目中劃一斜道“/”；5發(fā)生事故而當事船舶的船員無法填寫時，本報告書由船舶所有人或經(jīng)營人填寫。水上交通事故調(diào)查詢問筆錄案由：時間： 地點： 被詢問人: 國籍： 性別： 年齡： 工作單位/船名/職務(wù): 地址: 電話： 郵編:詢問人: 記錄人: 問=Q 答=A 筆錄與本人口述無誤。 詢問人簽字： 被詢問人簽字：水上交通事故調(diào)查詢問筆錄 筆錄與本人口述無誤。 詢問人簽字： 被詢問人簽字：水上交通事故現(xiàn)場勘查記錄案由事故發(fā)生時間事故發(fā)生地點被勘查船舶/設(shè)施名稱所有人勘查地點勘查時間年 月 日 時 至 年 月 日 時船舶、設(shè)施、碼頭等受損部位簡圖及說明其它損壞情況勘查人簽 名姓 名工 作 單 位被勘查方負責人簽名水上重大交通事故結(jié)案表船名所有人/經(jīng)營人國籍/船籍港/出發(fā)港目的港事故時間 年 月 日 時 分事故地點總噸載貨(客)噸(人)船員人數(shù)事故種類