心內(nèi)科首次入院記錄模板大全-室上性心動過速

1、2013年月日首次病程記錄患者，女男，歲，因“反復(fù)陣發(fā)性心悸天月年，再發(fā)加重小時(shí)天”于2013年月日時(shí)分入院，于2013年月日時(shí)分查看病人。一、病例特點(diǎn)：患者近天周月年來反復(fù)無明顯誘因發(fā)作陣發(fā)性心悸，突發(fā)、突止，發(fā)作時(shí)伴胸悶、氣促、乏力、頭暈，有無黑曚、暈厥，持續(xù)時(shí)間達(dá)分鐘小時(shí)，發(fā)作時(shí)自數(shù)脈搏達(dá)次/分，跳動節(jié)律整齊，發(fā)作時(shí)描記心電圖示陣發(fā)性室上性心動過速，每次發(fā)作間歇時(shí)間不一，早期多可自行按壓眼球嘔吐后終止，近期發(fā)作需要靜推普羅帕酮、胺碘酮、維拉帕米數(shù)分鐘后終止，患者無發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咯痰，無壓榨樣胸痛，無呼吸困難，無惡心、嘔吐、返酸、噯氣、腹痛、腹脹等不適。病后一直未行系統(tǒng)診治，今為進(jìn)一步

2、診治收入院。病程中患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往否認(rèn)有“高血壓病"史年，血壓最高達(dá)mmHg,平時(shí)口服“厄貝沙坦150mg,1次/日，氨氯地平5mg,l次/日”治療，有“慢性胃炎”史多年，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史,年因膽囊結(jié)石行過“膽囊切除術(shù)”,無外傷、輸血史及藥物過敏史,對“青霉素、磺胺”過敏。預(yù)防接種史不詳。入院查體：T°CP次/分R次/分BP/mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,自主體位,神志清楚,查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,

3、結(jié)膜無充血,兩側(cè)瞳孔等大正圓,對光反射靈敏；耳、鼻未見異常；口唇無發(fā)紺,伸舌居中,咽無充血,兩側(cè)扁桃體不大。頸兩側(cè)對稱,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓無畸形,兩側(cè)呼吸動度一致,語顫無增強(qiáng)及減弱,雙肺叩診呈清音，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)外cm,未觸及震顫；心界向左擴(kuò)大不大；心率次/分，心律齊心齊（不齊，可聞及早搏次/分；房顫律，第一心音強(qiáng)弱不等、快慢不一），各瓣膜（心尖區(qū)、主動脈瓣第一、二、肺動脈瓣、三尖瓣、胸骨左緣第2、3、4肋間）聽診區(qū)未/可聞及（/6SM、DM）雜

4、音。，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及；叩診呈鼓音，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性；腸鳴音正常存在。肛門、外生殖器外觀未見異常。脊柱、四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙下肢無凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：入院心電圖：竇性心律，我院門診心電圖：陣發(fā)性室上性心動過速，bpm，預(yù)激綜合征。二、擬診討論:診斷依據(jù)：1、男女性，歲，“反復(fù)陣發(fā)性心悸4年”病史；2、入院查體未見明顯異常；3、門診心電圖：陣發(fā)性室上速，163bpm。入院診斷：1、陣發(fā)性室上性心動過速。鑒別診斷：1、房性心動過速患者表現(xiàn)為陣發(fā)性心悸，發(fā)作有“溫醒”現(xiàn)象，終止有“冷卻”現(xiàn)象，心電圖及心內(nèi)電生理檢查可明確診斷。2、心房顫動患者表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促等，查體第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀，心電圖可明確診斷。3、室性心動過速患者表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促、黑曚、暈厥，可有冠心病、高血壓、風(fēng)心病、心衰等病史，發(fā)作心電圖示QRS波寬大畸形，頻率在150-250次/分，有房室分離，室性融合波或心室奪獲。三、診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查如血脂、血糖、肝-腎功能