特殊人群的高血壓處理

1、特殊人群的高血壓處理特殊人群的高血壓處理武漢大學(xué)人民醫(yī)院武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科萬(wàn)萬(wàn) 軍軍特殊人群的高血壓特殊人群的高血壓老年人的高血壓老年人的高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓腦血管病腦血管病冠心病冠心病高血壓合并心力衰高血壓合并心力衰竭竭高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病難治性高血壓難治性高血壓代謝綜合征代謝綜合征高血壓危象高血壓危象老年人的高血壓老年人的高血壓老年的界定老年的界定老年人高血壓的特點(diǎn)老年人高血壓的特點(diǎn)治療益處治療益處 腦卒中下降腦卒中下降33%，冠心病下降，冠心病下降23%老年人高血壓老年人高血壓老年人群的收縮壓控制率低老年人群的收縮壓控制率低SDHSD

2、HISHISHSBP140 mm Hg/DBP90 mmHg血壓控制不良的比率(%)0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%60-6960-6970-7970-7980+80+IDHIDHSBP 90 mmHgSBP140 mm Hg/DBP90 mmHgLapuerta P, LItalien G.hypertension 2001;37:869-874老年人群占全部未控制血壓人群的老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數(shù)為絕大多數(shù)為ISH 60歲組歲組 : 68%40-49歲組歲組:10%50-59歲組歲組:18%降壓治療特點(diǎn)降壓治療特點(diǎn)逐步降壓，尤其

3、是體弱患者逐步降壓，尤其是體弱患者注意體位低血壓注意體位低血壓用藥需綜合考慮合并情況包括用藥需綜合考慮合并情況包括 危險(xiǎn)因素，靶器官損害等危險(xiǎn)因素，靶器官損害等降壓目標(biāo)調(diào)整至小于降壓目標(biāo)調(diào)整至小于150mmHg80歲以上患者的降壓效果尚待評(píng)估歲以上患者的降壓效果尚待評(píng)估老年人高血壓老年人高血壓降壓治療的用藥降壓治療的用藥五類藥物均有益處五類藥物均有益處 STONE 國(guó)產(chǎn)硝苯地平片國(guó)產(chǎn)硝苯地平片 Syst-China 國(guó)產(chǎn)尼群地平片國(guó)產(chǎn)尼群地平片聯(lián)合用藥的考慮聯(lián)合用藥的考慮考慮合并癥考慮合并癥 前列腺肥大者前列腺肥大者 阻滯劑阻滯劑 冠心病冠心病 阻滯劑，阻滯劑，ACE抑制劑抑制劑老年人高血壓老

4、年人高血壓高齡老人的降壓治療高齡老人的降壓治療意義尚待研究意義尚待研究HYVET正在進(jìn)行正在進(jìn)行 80歲，歲， 吲噠帕胺緩釋劑吲噠帕胺緩釋劑 培哚普利培哚普利 老年人高血壓老年人高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓妊娠高血壓先兆子癇先兆子癇妊娠高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓綜合征綜合征 定義定義 妊娠妊娠20周后周后 高血壓高血壓 蛋白尿蛋白尿 水水 腫腫 140/90mmHg 升高升高25/15mmHg 二次，間隔二次，間隔6小時(shí)小時(shí)30mg（單次，間隔（單次，間隔6h, 2次）次）0.3g (24h定量）定量）隱性水腫隱性水腫:體重增加體重增加0.5k

5、g/周周（+）：局限踝部及小腿）：局限踝部及小腿（+）：水腫延及大腿）：水腫延及大腿（+）：水腫延及會(huì)陰部及腹部）：水腫延及會(huì)陰部及腹部妊娠高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓定義定義高血壓高血壓伴或不伴有水腫伴或不伴有水腫不伴有蛋白尿不伴有蛋白尿 妊娠高血壓妊娠高血壓先兆子癇先兆子癇多系統(tǒng)受累多系統(tǒng)受累,母體腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)發(fā)生異母體腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)發(fā)生異常常 ，胎盤血流減少，胎盤血流減少輕度先兆子癇：高血壓伴蛋白尿輕度先兆子癇：高血壓伴蛋白尿妊娠高血壓妊娠高血壓重度先兆子癇：重度先兆子癇： 頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛 伴有心衰或伴有

6、心衰或/及肺水腫的存在及肺水腫的存在 血壓血壓160/110mmHg 眼底痙攣、滲出或出血眼底痙攣、滲出或出血 蛋白尿蛋白尿3克克/24小時(shí)小時(shí) 肝腎功能和凝血機(jī)制異常肝腎功能和凝血機(jī)制異常子子 癇癇定義定義妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐妊娠高血壓妊娠高血壓妊娠高血壓綜合征的處理妊娠高血壓綜合征的處理血壓水平血壓水平妊娠年齡妊娠年齡母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素妊娠高血壓妊娠高血壓母兒監(jiān)測(cè)母兒監(jiān)測(cè)胎兒胎兒子宮底高度，腹圍子宮底高度，腹圍B超聲測(cè)量超聲測(cè)量 胎兒雙頂徑，腹圍，胎兒雙頂徑，腹圍，股骨長(zhǎng)度，羊水量股骨長(zhǎng)度，羊水量胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù) 激

7、惹試驗(yàn)激惹試驗(yàn) 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)?zāi)赣H母親血壓，體重血壓，體重尿量，尿蛋白尿量，尿蛋白紅細(xì)胞壓積，血小板紅細(xì)胞壓積，血小板肝腎功能，凝血功能肝腎功能，凝血功能眼底眼底妊娠高血壓妊娠高血壓治療原則治療原則鎮(zhèn)靜防抽搐、鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐止抽搐積極降壓積極降壓終止妊娠終止妊娠妊娠高血壓妊娠高血壓硫酸鎂硫酸鎂:體重及尿量體重及尿量 停藥指征停藥指征:尿量尿量600ml/24小時(shí)小時(shí) 呼吸呼吸37周者及時(shí)終止妊娠周者及時(shí)終止妊娠 胎齡胎齡160/110mmHg，可重復(fù)，可重復(fù)給藥給藥,舒張壓達(dá)舒張壓達(dá)90mmHg或以下則停藥或以下則停藥 妊娠高血壓妊娠高血壓緩慢降壓藥物緩慢降壓藥物氧希洛爾氧希

8、洛爾 （Oxprenolol） 20-40mg, 每日每日3次次 （可引起心動(dòng)過緩）（可引起心動(dòng)過緩） 阿替洛爾（阿替洛爾（Atenolol） 100mg，1次次/日日 （胎兒生長(zhǎng)遲緩可能）（胎兒生長(zhǎng)遲緩可能）甲基多巴（甲基多巴（Methyldopa） 0.25-0.5g ，3次次/日日 肼苯達(dá)嗪（肼苯達(dá)嗪（Hydralazine） 25-50mg，3次次/日日 （不推薦靜脈使用）（不推薦靜脈使用）依拉地平（依拉地平（Isradipine） 2.5mg，2次次/日日 （與硫酸鎂合用可致低血壓）（與硫酸鎂合用可致低血壓）妊娠高血壓妊娠高血壓孕期不宜使用的降壓藥孕期不宜使用的降壓藥ACE抑制劑抑制

9、劑 胎兒生長(zhǎng)遲緩胎兒生長(zhǎng)遲緩 羊水羊水過少過少 新生兒腎衰新生兒腎衰 胎胎兒畸形兒畸形 血管緊張素血管緊張素受體拮受體拮抗劑抗劑 副作用同上副作用同上 利尿劑利尿劑 減少血容量，加重胎減少血容量，加重胎兒缺氧兒缺氧 少尿情況除少尿情況除外外妊娠高血壓妊娠高血壓預(yù)預(yù) 后后胎兒胎兒 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩 死胎死胎 新生兒窒息新生兒窒息妊娠高血壓妊娠高血壓預(yù)預(yù) 后后孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦 胎盤早期剝離致彌漫性血管內(nèi)凝血及胎盤早期剝離致彌漫性血管內(nèi)凝血及/或急或急性腎功能衰竭性腎功能衰竭 心衰、肺水腫心衰、肺水腫 HELLP綜合征（溶血性貧血，肝酶升高，血綜合征（溶血性貧血，肝酶升高，血小板減少，肝

10、包膜下出血，肝破裂）小板減少，肝包膜下出血，肝破裂） 子癇抽搐致腦血腫，腦出血及腦疝，甚至死子癇抽搐致腦血腫，腦出血及腦疝，甚至死亡亡腦血管病腦血管病腦血管病腦血管病 腦卒中腦卒中 一過性腦缺血發(fā)作（一過性腦缺血發(fā)作（TIA）控制高血壓是腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵控制高血壓是腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵 腦卒中患者中高血壓腦卒中患者中高血壓 50-60% 腦卒中年復(fù)發(fā)率腦卒中年復(fù)發(fā)率 4%腦血管病腦血管病高血壓的危害觸目驚心！高血壓的危害觸目驚心！腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg-腦卒中增加50%舒張壓每升高 5mmHg-腦卒中增加46%腦卒中心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-C

11、hina20.82.4血壓與腦卒中再發(fā)的關(guān)系血壓與腦卒中再發(fā)的關(guān)系中國(guó)中國(guó)PATS研究研究 5665例例 吲噠帕胺或安慰劑吲噠帕胺或安慰劑 3年年 血壓差別血壓差別5/2mmHg 下降下降29%PROGRESS研究研究 6105例例 培哚普利或加吲噠帕胺或安慰劑培哚普利或加吲噠帕胺或安慰劑 4年年 腦卒中腦卒中 減少減少28% 總血管事件發(fā)生總血管事件發(fā)生 減少減少26% 中國(guó)中國(guó)1520例患者例患者 隨訪隨訪6年年 益處更大益處更大 吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺腦血管病腦血管病強(qiáng)強(qiáng) 適適 應(yīng)應(yīng) 證證JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗劑醛

12、固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑ACEI ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危險(xiǎn)糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)Stroke Calcium antagonist vs. diuretic/-blocker -block/diur events n Favours CA Favours -block/diurRR (95% CI)0.51.02.0 0.94 (0.70-1.28) INSIGHT 79 3157 84 3164 0.75 (0.26-2.12) NICS-EH 6 215 8 214 0.88 (0.74-1.05) STOP-2 207 2196

13、 237 2213 0.89 (0.77-1.04) Subtotal DHP CA 0.82 (0.67-1.01) NORDIL 159 5410 196 5471 1.25 (0.34-4.64) VHAS 5 707 4 707 0.83 (0.68-1.02) Subtotal nDHP CA 0.87 (0.77-0.98) Overall (p homog=0.91) CA events nRelative Risk急性腦卒中的降壓治療急性腦卒中的降壓治療降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)降壓藥物降壓藥物中國(guó)腦血管病防治指南中國(guó)腦血管病防治指南腦血管病腦血管病冠心病冠心病并非用于降低血壓并非用于降

14、低血壓目的目的 預(yù)防心血管事件，延長(zhǎng)壽命預(yù)防心血管事件，延長(zhǎng)壽命 與降壓程度的關(guān)系并不十分清楚與降壓程度的關(guān)系并不十分清楚常用藥物常用藥物 -阻滯劑，阻滯劑，ACE-I，鈣拮抗劑，醛固酮拮抗，鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑劑冠心病冠心病ACE抑制劑與冠心病抑制劑與冠心病急性心肌梗死患者的早期治療急性心肌梗死患者的早期治療 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型臨床試驗(yàn)均表等大型臨床試驗(yàn)均表明是有益的明是有益的穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病 EUROPA試驗(yàn)表明患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，培試驗(yàn)表明患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，培哚普利比安慰劑組顯著降低了一級(jí)終點(diǎn)事件哚普利比安慰劑組顯著降低了一級(jí)終點(diǎn)事件PEACE

15、試驗(yàn)試驗(yàn) 沒有發(fā)現(xiàn)群多普利的益處沒有發(fā)現(xiàn)群多普利的益處冠心病冠心病ACE抑制劑與冠心病抑制劑與冠心病HOPE試驗(yàn)試驗(yàn) 冠心病冠心病80% 降低心血管事件和死亡降低心血管事件和死亡幾項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)幾項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn) ACE-I用于心衰或左室功能不良病人用于心衰或左室功能不良病人 心肌梗死或猝死危險(xiǎn)減少約心肌梗死或猝死危險(xiǎn)減少約1/5冠心事件的減少似不僅是由于血壓的降低，可能冠心事件的減少似不僅是由于血壓的降低，可能還有其他的一些心臟保護(hù)作用還有其他的一些心臟保護(hù)作用冠心病冠心病 -阻滯劑阻滯劑與冠心病與冠心病 -阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血阻滯劑減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管

16、死亡約管死亡約1/4CCS-2試驗(yàn)試驗(yàn) 美托洛爾早期治療急性心肌梗死美托洛爾早期治療急性心肌梗死 明顯減少再梗死及室顫明顯減少再梗死及室顫 增加休克增加休克 -阻滯劑在慢性充血性心衰患者中能減少總死亡阻滯劑在慢性充血性心衰患者中能減少總死亡率和猝死率和猝死冠心病冠心病鈣鈣拮抗劑拮抗劑與冠心病與冠心病爭(zhēng)論爭(zhēng)論 INVEST試驗(yàn)試驗(yàn) 維拉帕米與維拉帕米與 -阻滯劑阻滯劑 新新的冠心病事件相似的冠心病事件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危險(xiǎn)短效的硝苯地平增加心血管病危險(xiǎn)降低聯(lián)合終點(diǎn)降低聯(lián)合終點(diǎn)（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）中） ALLHAT，INSIGHT 長(zhǎng)效

17、二氫吡啶類與其長(zhǎng)效二氫吡啶類與其他降壓藥的效果一樣，與利尿劑的作用相當(dāng)他降壓藥的效果一樣，與利尿劑的作用相當(dāng)冠心病冠心病鈣鈣拮抗劑拮抗劑與冠心病與冠心病穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病 CAMELOT 長(zhǎng)期療效與長(zhǎng)期療效與ACEI相似相似 ACTION 對(duì)冠心病伴高血壓者有益對(duì)冠心病伴高血壓者有益鈣鈣拮抗劑拮抗劑作用作用 降壓降壓 改善心肌缺血改善心肌缺血冠心病冠心病強(qiáng)強(qiáng) 適適 應(yīng)應(yīng) 證證JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑ACEI ARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危險(xiǎn)糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)高血壓合并

18、心力衰竭高血壓合并心力衰竭人群人群 收縮期高血壓和合并冠心病收縮期高血壓和合并冠心病臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 舒張功能不全舒張功能不全 合并癥癥狀合并癥癥狀 EF正常正常 收縮功能不全收縮功能不全 心衰心衰 EF減低減低 心室擴(kuò)大心室擴(kuò)大措施措施 預(yù)防左室肥厚和冠心病預(yù)防左室肥厚和冠心病 控制體重，限制鹽量控制體重，限制鹽量 積極降壓積極降壓 ACE-I心力衰竭心力衰竭慢性心功能不全的治療策略慢性心功能不全的治療策略從短期血流動(dòng)力學(xué)從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略期的修復(fù)性策略目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心力衰竭的治療目標(biāo)也不僅是改善

19、癥狀，心力衰竭的治療目標(biāo)也不僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率從而降低心力衰竭的死亡率和住院率 高血壓合并高血壓合并舒張功能不全舒張功能不全ACE-I 逆轉(zhuǎn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)左室肥厚 阻止肥厚加重阻止肥厚加重常規(guī)治療加常規(guī)治療加 -阻滯劑阻滯劑 舒張功能不全舒張功能不全 不應(yīng)使用洋地黃不應(yīng)使用洋地黃 除非快室率除非快室率AF心力衰竭心力衰竭ACEI益處降低死亡率，提高生存率，減少住院降低死亡率，提高生存率，減少住院減少某些致病機(jī)制的負(fù)面影響減少某些致

20、病機(jī)制的負(fù)面影響不同研究所得出的益處一致不同研究所得出的益處一致表明可以合理地?cái)U(kuò)展到新的藥物表明可以合理地?cái)U(kuò)展到新的藥物安全性可通過使用新藥得到改善安全性可通過使用新藥得到改善CHF中ACEI如何應(yīng)用 所有收縮功能障礙的所有收縮功能障礙的CHF患者（患者（ LVEF40）均應(yīng)使用）均應(yīng)使用,除非耐藥或有禁忌除非耐藥或有禁忌左室收縮功能障礙無心衰癥狀患者亦推左室收縮功能障礙無心衰癥狀患者亦推薦使用薦使用有液體潴留病人應(yīng)與利尿劑合用有液體潴留病人應(yīng)與利尿劑合用長(zhǎng)期治療，幾周到幾月作用更明顯長(zhǎng)期治療，幾周到幾月作用更明顯即使癥狀改善不明顯，即使癥狀改善不明顯，ACEI仍可減緩疾仍可減緩疾病的進(jìn)展病的

21、進(jìn)展ACEI為為CHF長(zhǎng)期治療的適應(yīng)癥長(zhǎng)期治療的適應(yīng)癥, 重癥監(jiān)重癥監(jiān)護(hù)、頑固心力衰竭需靜脈滴注維持的病護(hù)、頑固心力衰竭需靜脈滴注維持的病人不用人不用CHF中ACEI如何應(yīng)用 實(shí)際應(yīng)用問題鹽攝入的控制鹽攝入的控制血管轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性血管轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性劑量不足劑量不足咳嗽的判斷，謹(jǐn)慎決定是否停藥咳嗽的判斷，謹(jǐn)慎決定是否停藥 BB:接受治療的病人預(yù)告早期可能發(fā)生副作用但不妨礙長(zhǎng)期使用早期可能發(fā)生副作用但不妨礙長(zhǎng)期使用癥狀改善在癥狀改善在2-3月后月后即使沒有癥狀改善，仍可減少疾病進(jìn)展即使沒有癥狀改善，仍可減少疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn) 首先充分應(yīng)用首先充分應(yīng)用ACEI，利尿劑和洋地黃類，利尿劑和洋地黃

22、類藥物控制心力衰竭藥物控制心力衰竭在血流動(dòng)力血穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用在血流動(dòng)力血穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用阻阻斷劑斷劑受體阻滯劑的使用原則開始治療指征臨床癥狀穩(wěn)定臨床癥狀穩(wěn)定沒有肺淤血，腹水或周圍水腫沒有肺淤血，腹水或周圍水腫收縮壓收縮壓90mmHg沒有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常沒有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常受體阻滯劑的使用原則Start very low：即從小劑量開始，如比索即從小劑量開始，如比索洛爾從洛爾從1.25mg/日起始，美托洛爾從日起始，美托洛爾從12.5 mg/日起始日起始 ，卡維地洛，卡維地洛3.125mg,bidGo slow：即遞增劑量漸進(jìn)緩慢即遞增劑量漸進(jìn)緩慢, 每每2-4周周,甚

23、甚至更長(zhǎng)時(shí)間增加劑量至更長(zhǎng)時(shí)間增加劑量 持之以恒部分病人在開始治療的第一月內(nèi)可能出部分病人在開始治療的第一月內(nèi)可能出現(xiàn)心力衰竭加重，血流動(dòng)力學(xué)惡化。此現(xiàn)心力衰竭加重，血流動(dòng)力學(xué)惡化。此時(shí)停用時(shí)停用阻斷劑是阻斷劑是錯(cuò)誤錯(cuò)誤的的阻斷劑應(yīng)用早期使病情惡化不是由于阻斷劑應(yīng)用早期使病情惡化不是由于阻斷劑對(duì)心臟的負(fù)性變力性作用阻斷劑對(duì)心臟的負(fù)性變力性作用, 而是由而是由于于阻斷劑對(duì)腎血流的影響，導(dǎo)致水腫加阻斷劑對(duì)腎血流的影響，導(dǎo)致水腫加重重至少至少23個(gè)月才能改善臨床癥狀個(gè)月才能改善臨床癥狀 觀查那些指標(biāo)：血壓一般在開始治療或調(diào)整劑量一般在開始治療或調(diào)整劑量24-48小時(shí)小時(shí)內(nèi)發(fā)生內(nèi)發(fā)生對(duì)策：調(diào)整對(duì)策：調(diào)

24、整ACEI用量及用藥時(shí)間用量及用藥時(shí)間不首先調(diào)整利尿劑的用法不首先調(diào)整利尿劑的用法體液潴留和心功能狀況每日監(jiān)測(cè)體重每日監(jiān)測(cè)體重在開始或調(diào)整劑量在開始或調(diào)整劑量3-5天時(shí)出現(xiàn)，天時(shí)出現(xiàn)，1-2周周后可能使心功能惡化后可能使心功能惡化對(duì)策：增加利尿劑的用量對(duì)策：增加利尿劑的用量如果需用正性肌力藥，可選用磷酸二脂如果需用正性肌力藥，可選用磷酸二脂酶抑制劑酶抑制劑心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯與劑量成正比與劑量成正比對(duì)策：減量或停用對(duì)策：減量或停用劑量減少或臨時(shí)終止治療指征收縮壓明顯下降（收縮壓明顯下降（75mmHg）左心衰體征惡化，利尿劑無效左心衰體征惡化，利尿劑無效三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤血或三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤

25、血或周圍水腫明顯加重周圍水腫明顯加重高血壓合并高血壓合并收縮功能不全收縮功能不全降壓治療降壓治療利尿劑改善臨床癥狀利尿劑改善臨床癥狀洋地黃類藥物改善癥狀洋地黃類藥物改善癥狀 不改善預(yù)后不改善預(yù)后ACE-I和和 -阻滯劑阻滯劑 降低死亡率和心血管事件降低死亡率和心血管事件 滴定滴定 靶劑量并堅(jiān)持服用靶劑量并堅(jiān)持服用 -阻滯劑阻滯劑 美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛心力衰竭心力衰竭高血壓合并高血壓合并收縮功能不全收縮功能不全ACE- I 加醛固酮拮抗劑加醛固酮拮抗劑 進(jìn)一步改善預(yù)后進(jìn)一步改善預(yù)后血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 不能耐受不能耐受ACE-I

26、 單獨(dú)應(yīng)用單獨(dú)應(yīng)用ARB或與或與ACE-1合用合用 鈣拮抗劑對(duì)心衰患者無益鈣拮抗劑對(duì)心衰患者無益 長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻斷劑長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻斷劑心力衰竭心力衰竭臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 肺水腫肺水腫 伴有血壓顯著升高伴有血壓顯著升高處理關(guān)鍵處理關(guān)鍵 盡快降低血壓盡快降低血壓 靜脈血管擴(kuò)張劑靜脈血管擴(kuò)張劑高血壓合并高血壓合并急性左心衰竭急性左心衰竭心力衰竭心力衰竭高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病高血壓患者高血壓患者 代謝綜合征代謝綜合征 ：胰島素抵抗，中心性肥胖及：胰島素抵抗，中心性肥胖及血脂異常血脂異常 高血壓發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也高于非高血壓高血壓發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也高于非高血壓人群人群 患病率

27、患病率 4%-36%，加權(quán)平均為，加權(quán)平均為18%糖尿病患者糖尿病患者 1型糖尿病型糖尿病 糖尿病腎?。I性高血壓）糖尿病腎?。I性高血壓） 2型糖尿病型糖尿病 患病率患病率 40%-55%糖尿病糖尿病高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病臨床證據(jù)臨床證據(jù) 血壓血壓120/70mmHg 心血管事件和死亡心血管事件和死亡治療益處治療益處 UKPDS：收縮壓每下降：收縮壓每下降10mmHg，糖尿病，糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥、死亡、心肌梗塞、微血管相關(guān)的任何并發(fā)癥、死亡、心肌梗塞、微血管并發(fā)癥均可以下降并發(fā)癥均可以下降10%以上以上 降壓治療可以減少糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)降壓治療可以減少糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)7

28、4% 微血管的益處微血管的益處糖尿病糖尿病糖尿病患者的檢查糖尿病患者的檢查常規(guī)檢查血壓常規(guī)檢查血壓無高血壓者無高血壓者 3個(gè)月一次個(gè)月一次 130/80mmHg時(shí)當(dāng)時(shí)當(dāng)日復(fù)查日復(fù)查 體位性低血壓體位性低血壓已診斷高血壓者已診斷高血壓者 每周每周 一次一次 微血管并發(fā)癥檢查微血管并發(fā)癥檢查眼底眼底尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率下肢神經(jīng)病變下肢神經(jīng)病變糖尿病糖尿病糖尿病的診斷糖尿病的診斷糖尿病糖尿病 一組以血糖水平升一組以血糖水平升高為特征的代謝性疾高為特征的代謝性疾病群病群診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)或任意時(shí)間血糖水平或任意時(shí)間血糖水平11.1mm

29、ol/L(200mg/dl)糖尿病糖尿病糖尿病的血壓目標(biāo)糖尿病的血壓目標(biāo) 糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)大糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)大于一般的高血壓患者于一般的高血壓患者控制目標(biāo)控制目標(biāo)130/80mmHg尿蛋白達(dá)到尿蛋白達(dá)到1g/24h時(shí)時(shí) 125/75mmHg糖尿病糖尿病降壓治療原則降壓治療原則非藥物治療非藥物治療對(duì)象：對(duì)象： 130-139/80-89mmHg時(shí)限：不超過時(shí)限：不超過3個(gè)月個(gè)月內(nèi)容：飲食管理、減肥、內(nèi)容：飲食管理、減肥、限制鈉鹽攝入、中等強(qiáng)限制鈉鹽攝入、中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：達(dá)標(biāo)目標(biāo)：達(dá)標(biāo) 使收縮壓下降使收縮壓下降10-15mmHg左右左右藥物治療藥

30、物治療對(duì)象：對(duì)象： 140/90mmHg 微量白蛋白尿微量白蛋白尿時(shí)限：終生時(shí)限：終生內(nèi)容：非藥物治療內(nèi)容：非藥物治療 藥物藥物目標(biāo)：達(dá)標(biāo)目標(biāo)：達(dá)標(biāo) 考慮患者耐受考慮患者耐受糖尿病糖尿病藥物治療藥物治療ACEI或或ARB糖尿病高血壓的一線藥糖尿病高血壓的一線藥物，單用或合用物，單用或合用大量白蛋白尿、或腎功大量白蛋白尿、或腎功能不全的能不全的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，推薦推薦ARB作為降血壓首作為降血壓首選選發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿應(yīng)及發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿應(yīng)及早使用腎素早使用腎素血管緊張血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑素系統(tǒng)阻斷劑定期檢查血鉀和腎功能定期檢查血鉀和腎功能腎臟保護(hù)作用腎臟保護(hù)作用 1型糖尿病型糖尿病

31、 ACEI延緩腎臟并發(fā)癥的進(jìn)延緩腎臟并發(fā)癥的進(jìn)展展 2型糖尿病型糖尿病 ARB和和ACEI延緩大量白延緩大量白蛋白尿發(fā)生蛋白尿發(fā)生糖尿病糖尿病藥物治療利尿劑和利尿劑和 阻滯劑阻滯劑不作為單藥治療首選不作為單藥治療首選二級(jí)藥物二級(jí)藥物 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥宜小劑量使用宜小劑量使用 氫氯噻氫氯噻嗪不超過嗪不超過12.5-25mg/天天高尿酸血癥或痛風(fēng)患者高尿酸血癥或痛風(fēng)患者 慎用利尿劑慎用利尿劑反復(fù)低血糖發(fā)作的反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖型糖尿病人尿病人 慎用慎用 阻滯劑阻滯劑延緩延緩1型糖尿病的腎病進(jìn)型糖尿病的腎病進(jìn)展展ALLHAT 利尿劑和利尿劑和ACEI預(yù)防心預(yù)防心血管事件效果相仿，但血管事件效果相仿

32、，但終點(diǎn)時(shí)利尿劑組的糖尿終點(diǎn)時(shí)利尿劑組的糖尿病發(fā)病率略多病發(fā)病率略多糖尿病糖尿病藥物治療藥物治療 阻滯劑阻滯劑一般不使用一般不使用血壓控制不佳血壓控制不佳前列腺肥大前列腺肥大糖尿病糖尿病藥物治療藥物治療血壓控制血壓控制達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)患者耐受患者耐受持續(xù)平穩(wěn)持續(xù)平穩(wěn)老年患者老年患者 循序漸進(jìn)循序漸進(jìn) 140/90mmHg聯(lián)合治療聯(lián)合治療2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上的藥物個(gè)以上的藥物聯(lián)合聯(lián)合方案中包括方案中包括ACEI或或ARB糖尿病糖尿病ADVANCE 2007年年 伴伴心血管危險(xiǎn)因素的心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿型糖尿病患者病患者新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病 Number at riskAmlodipine perind

33、opril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipine perindopril(No. of events = 567)Atenolol thiazide(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.63-0.78)p 0.0001%慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病定義定義GFR60ml/min/1.73m2微量蛋白尿、尿沉渣異常微量蛋白尿、尿沉渣異常腎臟影象學(xué)檢查或病理檢查異

34、常腎臟影象學(xué)檢查或病理檢查異常慢性腎病慢性腎病慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一腎臟是高血壓損害的主要靶器官之一原發(fā)性高血壓可以導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化，腎功能原發(fā)性高血壓可以導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化，腎功能損害損害慢性腎病慢性腎病慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病腎臟是血壓調(diào)節(jié)重要器官腎臟是血壓調(diào)節(jié)重要器官各種原發(fā)或繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性疾病是繼發(fā)性高血各種原發(fā)或繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)性疾病是繼發(fā)性高血壓的主要原因壓的主要原因各種腎小球腎炎，糖尿病腎病，紅斑狼瘡腎炎、各種腎小球腎炎，糖尿病腎病，紅斑狼瘡腎炎、梗阻性腎病等梗阻性腎病等出現(xiàn)腎性高血壓者可達(dá)出現(xiàn)腎性高血壓者可達(dá)80-90%慢性腎病慢性腎病患者的檢查患者

35、的檢查高血壓病人定期（半高血壓病人定期（半年或一年）檢查腎功年或一年）檢查腎功能及尿常規(guī)能及尿常規(guī)腎臟病人應(yīng)在每次就腎臟病人應(yīng)在每次就診時(shí)有血壓記錄診時(shí)有血壓記錄血尿素氮，肌酐水平血尿素氮，肌酐水平反映腎臟損害較嚴(yán)重反映腎臟損害較嚴(yán)重蛋白尿顯示早期腎臟蛋白尿顯示早期腎臟損害損害尿微量白蛋白測(cè)定更尿微量白蛋白測(cè)定更早檢出腎臟損害早檢出腎臟損害慢性腎病慢性腎病治療目標(biāo)治療目標(biāo)嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓 1g/d時(shí)，時(shí)，2mg/dl時(shí)，時(shí)，推薦用袢利尿劑推薦用袢利尿劑慢性腎病慢性腎病難治性高血壓難治性高血壓定義定義改善生活方式和至少改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措種抗高血壓藥治療的措施施持續(xù)持

36、續(xù)3個(gè)月以上個(gè)月以上仍未達(dá)標(biāo)仍未達(dá)標(biāo)難治性高血壓難治性高血壓 或或 頑固性高血壓頑固性高血壓 難治性高血壓難治性高血壓難治性高血壓的原因難治性高血壓的原因未查出的繼發(fā)原因未查出的繼發(fā)原因治療依從性差治療依從性差仍在應(yīng)用升壓藥仍在應(yīng)用升壓藥 口服避孕藥口服避孕藥 腎上腺類固醇類腎上腺類固醇類 可卡因可卡因 甘草、麻黃等甘草、麻黃等改善生活方式失敗改善生活方式失敗 體重增加體重增加 重度飲酒重度飲酒容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重 利尿劑治療不充分利尿劑治療不充分 進(jìn)展性腎功能不全進(jìn)展性腎功能不全 高鹽攝入高鹽攝入難治性高血壓難治性高血壓難治性高血壓的原因難治性高血壓的原因假性難治性高血壓原因假性難治性高血壓原因單純性診所（白大衣）高血壓?jiǎn)渭冃栽\所