心力衰竭的診療進(jìn)展

1、心力衰竭的診療進(jìn)展概 述 定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一病因一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙： DM、Vit B1缺乏二、心臟負(fù)荷過重1、壓力負(fù)荷過重2、容量負(fù)荷過重返流分流誘因感染心律失常心臟負(fù)荷加重情緒激動(dòng)、精神緊張、體力過勞補(bǔ)液過多過快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)合并其他疾病：貧血、甲亢發(fā)病機(jī)制分類 按左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF

2、)： LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(HF-REF)（EF45%)。 按心衰發(fā)生的緩急和嚴(yán)重程度: 慢性心衰和急性心衰。 按慢性心衰癥狀體征穩(wěn)定或惡化： 穩(wěn)定性心衰和失代償性心衰心力衰竭的分級一、NYHA心功能分級： 級、級、級、級二、階段劃分 體現(xiàn)心衰發(fā)生發(fā)展過程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，分為A、B、C、D四階段依據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)的心力衰竭分級階段劃分心衰的階段心衰的階段定義定義患病人群舉例患病人群舉例階段階段A A（前心衰階段）（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常心臟的結(jié)構(gòu)或功能異

3、常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段階段B B（前臨床心衰）（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段階段C C（臨床心衰階段）（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體有心衰的癥狀和（或）體征征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段階段D D（難治性終末期（難治性終末期) )患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者 心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預(yù)防

4、的概念，預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病；預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。理念轉(zhuǎn)變心力衰竭臨床表現(xiàn)心衰會(huì)有什么感覺? 限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力許多情況下同時(shí)存在收縮性和舒張性心力衰許多情況下同時(shí)存在收縮性和舒張性心力衰竭竭收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭（多數(shù)情況下）多數(shù)情況下） 心肌收縮力下降使心排血量降低心肌收縮力下降使心排血量降低 同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或或)體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血的表現(xiàn)的表現(xiàn) 心影可增大心影可增大 見于大多數(shù)心臟病的晚期見于大多數(shù)心臟病的晚期舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭（少數(shù)情況下）（少數(shù)情況下）

5、心肌收縮力尚能維持心排血量正常 肺靜脈回流受阻導(dǎo)致肺循環(huán)淤血心影大多不增大常見于冠心病、高心病的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病 臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫。慢性心衰慢性心衰 緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟 擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。 急性心衰急性心衰 因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然負(fù)荷加重，心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí) 間內(nèi)發(fā)生衰竭。左心衰竭癥狀左心衰竭癥狀 1呼吸困難 (1)勞力性呼吸困難 (2)端坐呼吸 (3)夜間陣發(fā)性呼吸困難 (4)急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式2咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、頭昏、心慌 4少尿及腎功能損害癥狀 左心衰竭體征左心衰竭體征1

6、肺部濕性羅音 從局限于肺底部直至全肺2. 心臟體征 基礎(chǔ)心臟病的固有體征外 慢性左心衰患者肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。右心衰竭癥狀右心衰竭癥狀1消化道癥狀消化道癥狀 胃腸道淤血引起腹脹、食欲不振等是最常見癥狀。2. . 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難右心衰竭體征右心衰竭體征1水腫水腫 對稱性可壓陷性。胸腔積液以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)多見2頸靜脈征頸靜脈征 肝頸靜脈反流征陽性具特征性。3. 肝大肝大 持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化4. 心臟體征心臟體征 基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。 全心衰竭全心衰竭 兼有左、右心衰的表現(xiàn)，但左心衰的癥狀可能

7、較輕 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，陣發(fā)性呼吸困難等癥狀反而有所減輕。 擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重臨床狀況評估 1.病史、癥狀及體征：接診時(shí)要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體重，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。 2.常規(guī)檢查：心臟超聲、心電圖、生化等實(shí)驗(yàn)室檢查、生物學(xué)標(biāo)志物（BNP、cTN、反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等）、X線胸片 3.特殊檢查：特殊檢查特殊檢查 （1）心臟核磁共振(CMR) ： CMR檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像

8、檢查。 疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時(shí)，CMR有助于明確診斷，對復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。(2)冠狀動(dòng)脈造影: 適用于有心絞痛,MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像: 前者可準(zhǔn)確測定左心室容量,LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。 后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。(4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖: 運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。 對于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診斷價(jià)

9、值。(5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖: 適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。(6)心肌活檢(IIa類，C級): 對不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。診斷與鑒別診斷一、診斷綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出，首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病，心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)；但是疲乏、呼吸困難等無特異性。二、鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化治 療 一般治療： (一)去除誘發(fā)因素：各種感染、肺梗死、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥

10、物等(二)監(jiān)測體重：有液體潴留者利尿使體重每天減輕0.5-1.0 kg為宜。(三)調(diào)整生活方式： 心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。植入后胸片變化 左中右分別為術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月植入后心電圖變化術(shù)前QRS174ms術(shù)后QRS156ms心臟再同步治療增加了心臟的工作效率CRT的適應(yīng)證 適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評估預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好

11、，并符合以下條件的患者：NYHA III或IV 級患者: (1) LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推薦置入CRT或CRT-D ( I類，A級)。 (2)LVEF35%，并伴以下情況之一: 伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa類，A級); (3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例40 %，無論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT( II a類，C級)。NYHA II級患者: (1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D ( I類，A級)。 (2)LVEF30%，伴LBBB且130 msQRS 150 ms，可置入CRT或CRT-D ( II b類，B級)。非LBBB且QRS150 ms，不推薦(III類，B級)。NYHA I級患者: LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D ( IIb類，C級)。 永久性房顫，N