基層醫(yī)院血液透析室臨時(shí)性中心靜脈置管的護(hù)理管理

1、基層醫(yī)院血液透析室臨時(shí)性中心靜脈置管的護(hù)理管理臨時(shí)性中心靜脈置管是為急性中毒，急性腎功能衰竭等需緊急血液透析治療的患者所采取的一種及時(shí)有效的血管通路建立方式及維持性血液透析患者在動(dòng)靜脈內(nèi)痿未使用前的臨時(shí)性血管通路，近幾年來(lái)中心靜脈置管的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相關(guān)臨床研究也很多，相對(duì)于動(dòng)、靜脈內(nèi)痿，靜脈置管的并發(fā)癥更多1;研究顯示：有23%患者選擇中心靜脈置管的方式作為血管通路進(jìn)行維持性血液透析治療2;導(dǎo)管的放置不僅給患者帶來(lái)諸多不便，同時(shí)隨之而來(lái)的并發(fā)癥由現(xiàn)可能會(huì)威脅到患者的生命，如血栓形成（血栓形成會(huì)導(dǎo)致引血不暢，影響血液透析效果，甚至被迫拔除導(dǎo)管，嚴(yán)重情況下血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)堵塞肺動(dòng)脈）、感染

2、、穿刺部位由血，血腫。1術(shù)前護(hù)理向患者及家屬詳細(xì)講解此項(xiàng)操作的目的及必要性，具體操作方法及醫(yī)生的水平，以增加患者對(duì)此項(xiàng)操作的認(rèn)知，提高治療依從性，使患者積極配合治療。協(xié)助完成術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)確評(píng)估患者基本情況，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解患者的心理活動(dòng)及顧慮：因治療費(fèi)用高，易給患者及家屬造成沉重的心理負(fù)擔(dān)，加之病情預(yù)后也不可預(yù)計(jì)，患者易生現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼情緒；對(duì)此護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確把握患者心理活動(dòng)及顧慮，本著充分尊重患者，幫助患者的原則與其進(jìn)行主動(dòng)積極溝通和健康教育，針對(duì)患者個(gè)體化心理進(jìn)行安慰并加強(qiáng)健康宣教；各項(xiàng)檢查的完善：如超聲波檢查靜脈內(nèi)徑寬度，有無(wú)血栓形成，與動(dòng)脈伴性關(guān)系；由、凝血時(shí)間的檢查等；個(gè)人準(zhǔn)備

3、：衣著舒適、皮膚清潔。2術(shù)后護(hù)理向患者及家屬告知中心靜脈置管后的注意事項(xiàng)：衣著舒適、寬松避免牽拉導(dǎo)管外露部分；保持周?chē)つw的清潔干燥，注意穿刺部位的敷料清潔干躁，防止細(xì)菌污染；股靜脈穿刺的患者注意避免下蹲姿勢(shì)及引起腹壓過(guò)高的動(dòng)作，防止管道折疊、血液進(jìn)入管腔內(nèi)形成血栓而影響血流通暢，導(dǎo)致透析過(guò)程中的血流量不足；注意沐浴、洗發(fā)時(shí)要協(xié)助妥善處理穿刺處，防止傷口敷料浸濕而污染傷口；管道脫落的應(yīng)急預(yù)案措施，指導(dǎo)患者如發(fā)生管道脫落時(shí)應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)，同時(shí)立即向醫(yī)生反應(yīng)，門(mén)診患者應(yīng)采用取穿刺點(diǎn)敷料加壓按壓穿刺部位半小時(shí)，有條件的采取局部加壓、冷敷,并及時(shí)就診。避免發(fā)生局部血腫；做好尿毒癥期的患者心理指導(dǎo)工作

4、，采用宣傳畫(huà)冊(cè)、口頭講解及病友之間交流的方式進(jìn)行溝通；患者多交告知臨時(shí)中心靜脈置管只是為動(dòng)靜脈造痿成熟之前臨時(shí)使用，患者需要長(zhǎng)期透析治療還是應(yīng)采用使用方便、血流量好的動(dòng)靜脈內(nèi)痿作為透析血管通路，說(shuō)明傷口小，操作方便，使用方便，以消除顧慮，并帶領(lǐng)患者親自觀看老病號(hào)的血管內(nèi)痿，與病友對(duì)面交流，親身感受，以取得信任；告知不可采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液及采血使用。3上下機(jī)的護(hù)理操作3.1 上機(jī)在無(wú)菌操作下撤去穿刺部位及包裹管道的敷料，檢查局部皮膚有無(wú)紅腫、穿刺點(diǎn)有無(wú)由血，消毒穿刺部位及周?chē)つw、管道、導(dǎo)管端帽蓋，打開(kāi)透析導(dǎo)管動(dòng)靜脈端帽蓋，分別用75%乙醇棉球消毒管口，各用5ml注射器從透析導(dǎo)管的動(dòng)靜脈腔

5、分別抽由2ml液體（腔內(nèi)分別注入肝素原液封管，下次使用前須抽由）并邊抽邊檢查看有無(wú)血栓及回抽是否有阻力，注意抽畢立即夾閉管道，注射器在連接透析管道前仍與中心靜脈導(dǎo)管緊密相連，已達(dá)到封閉中心靜脈導(dǎo)管的目的，避免血液外流及污染導(dǎo)管口，在撕脫膠布時(shí)盡量避免使用剪刀剪開(kāi)膠布、紗布，以避免意外損傷導(dǎo)管外露部分，導(dǎo)致導(dǎo)管滲血而拔由導(dǎo)管。3.2 下機(jī)常規(guī)透析結(jié)束后用生理鹽水回血，分別用內(nèi)盛生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管沖洗管腔，直至管腔無(wú)殘存血液為止，用1250U/ml肝素根據(jù)管腔容量封管，消毒管道及帽蓋、周?chē)つw組織、穿刺點(diǎn)、敷蓋無(wú)菌紗布，膠布妥善固定。4健康指導(dǎo)4.1 患者的管理特別是夏冬季，導(dǎo)管的管理更為重

6、要，極易造成管道的脫落，加之臨時(shí)中心靜脈置管的固定不牢固，特別是傷口結(jié)痂掉了以后，縫線(xiàn)也隨之脫落；要指導(dǎo)患者活動(dòng)不可過(guò)大，穿脫衣服時(shí)特別注意避免拉扯導(dǎo)管外露部分。股靜脈置管的患者盡量避免下床活動(dòng)及下蹲姿勢(shì)，防止管道打折及因腹壓高導(dǎo)致血液進(jìn)入導(dǎo)管腔而發(fā)生凝血，影響下次透析治療。夏季由汗多，傷口敷料不易固定，洗澡時(shí)應(yīng)注意保護(hù)穿刺部位，洗頭最好由家人協(xié)助，囑咐患者透析前上身穿件背心，下身穿三角褲，外層逐層穿開(kāi)衫，便于護(hù)士操作，在操作時(shí)須暴露穿刺部位，這樣既保護(hù)患者隱私,又達(dá)到保暖的目的。4.2 護(hù)理人員的管理要有較強(qiáng)的責(zé)任心及敏銳的觀察力，中心靜脈導(dǎo)管是維持患者進(jìn)行血液透析達(dá)到有效治療的重要途徑，為

7、了確保達(dá)到治療目的及等待血管內(nèi)痿足夠使用的時(shí)間，須做好維護(hù)工作，正確使用中心靜脈導(dǎo)管，避免因各種原因?qū)е轮型景喂?，這樣既增加患者的痛苦也帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)患者作自我體溫測(cè)量，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生，并觀察透析過(guò)程中有無(wú)發(fā)熱情況。5拔管指征導(dǎo)管相關(guān)感染；反復(fù)血流量不佳；導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，雙腔無(wú)法抽由血液；導(dǎo)管脫生或滲血；動(dòng)靜脈內(nèi)痿成熟可使用（觀察動(dòng)靜脈內(nèi)痿血流量是否滿(mǎn)足透析治療，拔管前先使用內(nèi)痿一次，導(dǎo)管作靜脈使用，如效果滿(mǎn)意才考慮拔管）；患者治愈。導(dǎo)管拔生后的指導(dǎo)：局部加壓按壓；觀察傷口由血、血腫情況，保持傷口敷料清潔干燥。6總結(jié)我院在臨床中心靜脈置管的使用壽命上均不太滿(mǎn)意，原因可能與：患者病情重?zé)o法配合；條件限制（如氣候過(guò)冷、過(guò)熱）無(wú)法保證達(dá)到理想目標(biāo)；因是疾病初期對(duì)置管的重要性理解不足等諸多因素有關(guān)。近年來(lái)，基層醫(yī)院中心靜脈置管越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于維持性血液透析，然而導(dǎo)管的并發(fā)癥很多，遠(yuǎn)不止感染和血流量不足，而臨時(shí)中心靜脈置管較難管理，如何提高患者的生存質(zhì)量，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就成了當(dāng)務(wù)之急，如何降低置管風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，選擇合適的導(dǎo)管及置管部位、置管方式也是很重要的。參考文獻(xiàn)