實習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀的研究進(jìn)展

1、窗體頂端實習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀的研究進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)王繼女孫賤人【摘要】現(xiàn)如今，當(dāng)代醫(yī)療護(hù)理事業(yè)快速發(fā)展及對實習(xí)護(hù)生的管理，實習(xí)護(hù)生的職業(yè)暴露和防護(hù)日漸得到廣大研究者的重視。而護(hù)生在醫(yī)院實習(xí)的這段時間是他們學(xué)習(xí)、接觸臨床的一個重要階段。但由于他們剛踏出大學(xué)校門進(jìn)入社會，對不熟悉的工作環(huán)境和工作方式，特別是臨床上一些緊急的病情處理防護(hù)意識差，加上未系統(tǒng)的去學(xué)習(xí)過和職業(yè)防護(hù)相關(guān)的知識，而造成職業(yè)暴露的情況時有發(fā)生。臨床上常面臨的職業(yè)危害包括注射器感染而造成的血源性傳染疾病和接觸各類化療抗腫瘤藥物所導(dǎo)致的身體不適?，F(xiàn)在對護(hù)生職業(yè)暴露和防護(hù)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以了解護(hù)生現(xiàn)在所面臨的職業(yè)暴露和職

2、業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀，針對護(hù)生職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行進(jìn)一步的分析，提出防護(hù)措施，保證護(hù)生的職業(yè)安全，減輕護(hù)生實習(xí)的心理壓力，減少職業(yè)暴露，確保護(hù)生在實習(xí)過程中健康和安全。【關(guān)鍵字】護(hù)生；職業(yè)暴露；職業(yè)防護(hù)國內(nèi)外有大量文獻(xiàn)顯示，護(hù)士是醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露最危險人群1-5。而臨床實習(xí)對于醫(yī)務(wù)工作者是一個必經(jīng)的階段，在這個過程中實習(xí)護(hù)生由于剛剛走出校園，工作經(jīng)驗不足，技能操作不規(guī)范，防護(hù)知識和措施相對薄弱，就加大了職業(yè)暴露的危險性。繼而威脅著護(hù)生的身心健康，影響著對于以后職業(yè)方向的選擇。因此保障護(hù)生的身心健康日益受到重視，近些年國內(nèi)外對于護(hù)生的職業(yè)危害和防護(hù)做了一系列的研究，本文旨在通過文獻(xiàn)挖掘臨床護(hù)生職業(yè)暴露和防護(hù)

3、的現(xiàn)狀，以及在防護(hù)過程中存在的問題，分析出產(chǎn)生的原因，為減少臨床護(hù)生職業(yè)暴露，提高護(hù)生的職業(yè)防護(hù)意識提供參考依據(jù)。1 .護(hù)生面臨的職業(yè)危害1.1 實習(xí)護(hù)生皮膚損傷嚴(yán)重在實習(xí)期間護(hù)生有較多的技術(shù)操作和護(hù)理病人的機(jī)會。工作中接觸病人的血液、體液頻繁。在使用注射器輸液器等醫(yī)療銳器時如不注意自我防護(hù)、工作中不慎被血液污染的針頭刺傷，就有感染血源性疾病的潛在危險6。皮膚損傷的主要原因是針類刺傷、安甑割傷、刀、剪損傷以及其他利器損傷7。由于大多護(hù)生操作不規(guī)范，得不到很好的防護(hù)，極易發(fā)生損傷。護(hù)生發(fā)生的皮膚損傷多是由空心針和玻璃安甑所致，皮膚損傷多發(fā)生在配制藥液、雙手回套針帽及拔針時，損傷部位主要集中在手指

4、8。1.2 化療藥物潛在危害大化療藥物的職業(yè)損害主要途徑是食入、吸入和皮膚吸收，暴露可由粉末或液體的溢出或與正在調(diào)配化療藥物的容器接觸等污染而引起9。國際上普遍對抗腫瘤藥物進(jìn)行集中管理，即建立中心配藥室，由專職護(hù)士取藥，管理規(guī)范、嚴(yán)格。而我國大多數(shù)醫(yī)院仍以分散管理為主，不利于防護(hù)工作。目前,我國醫(yī)院化療藥物在臨床廣泛應(yīng)用，但卻沒有完善的防護(hù)制度，護(hù)理人員對自身防護(hù)也沒有給予足夠的重視6從而大大加大了護(hù)生感染的可能性。1.3 心理社會性危害日趨加深進(jìn)入臨床實習(xí)后，護(hù)生的生活和工作環(huán)境發(fā)生了很大的改變，不斷輪轉(zhuǎn)各個科室，每天要面對不同身心狀態(tài)的患者，對他們進(jìn)行護(hù)理，與他們進(jìn)行交流，要完成各種實習(xí)計

5、劃和要求，需要將所學(xué)的理論知識運(yùn)用于臨床實踐，這讓護(hù)生感到工作的瑣碎繁重，負(fù)荷大10。而護(hù)生缺乏應(yīng)對壓力及心理挫折等能力鍛煉，若得不到及時疏導(dǎo)，就可能引發(fā)各種心理疾病11。1.4 法律知識缺乏護(hù)生是剛踏入臨床工作的不成熟護(hù)理工作者，大多數(shù)對自己的法律身份不明確，在法律方面的相關(guān)知識少之又少，會有一種做錯事都?xì)w帶教老師的責(zé)任的心理。這種不良的心態(tài)會造成護(hù)生在操作上不主動請教老師監(jiān)督操作流程。而根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，護(hù)生脫離帶教老師進(jìn)行的操作而造成病人的損害是要承擔(dān)法律責(zé)任的。1.5 各類意外傷害護(hù)生在前臺接診或者參與搶救病人時被咬傷或抓傷。在對病人進(jìn)行晨晚間護(hù)理時，直接護(hù)理患者或清掃已經(jīng)污染的被

6、服、床單、對臨床垃圾的分類處理，均可能是造成感染的環(huán)節(jié)和因素。2 .護(hù)生的職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀2.1 職業(yè)防護(hù)知識缺乏，意識淡薄護(hù)生對必要的職業(yè)防護(hù)知識明顯匱乏，特另J是"標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”等先進(jìn)、有效的護(hù)理觀念嚴(yán)重缺乏。數(shù)據(jù)分析顯示.實習(xí)護(hù)生中采用標(biāo)準(zhǔn)六步洗手法洗手的比例只占37.0%o職業(yè)防護(hù)措施中應(yīng)用最高的是換藥、清刨、接觸開放性傷時帶口罩，占97.3%，最低的是接種乙肝等疫苗，只有68.0%12o而造成這種局面有很大一部分原因是關(guān)于防護(hù)知識的正規(guī)教育太少13。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校未開設(shè)專門的職業(yè)防護(hù)課程，僅將職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容添加到護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程中，護(hù)理教育體系中尚無有關(guān)職業(yè)防護(hù)課程

7、及相關(guān)統(tǒng)一教材14。實習(xí)護(hù)生缺乏較強(qiáng)的自我防護(hù)意識，例如大部分實習(xí)護(hù)生經(jīng)常在自己侵蝕里清洗工作服，未將工作服視為污染物，不了解清洗時應(yīng)該將其與平時的洗漱器皿分開，僅有少數(shù)人采用專用器皿清洗，使用消毒劑等進(jìn)行清潔。2.2 帶教老師防護(hù)知識不足臨床帶教護(hù)士對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行職業(yè)損傷相關(guān)知識的教育程度會直接影響護(hù)生的自我防護(hù)。有調(diào)查顯示,22.30%教師不知道什么是護(hù)理職業(yè)防護(hù)15o僅有37%的護(hù)士表示老師會及時提醒實習(xí)護(hù)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)16,這說明帶教護(hù)士對于實習(xí)護(hù)生的臨床防護(hù)指導(dǎo)工作做得還很不到位。通過分析護(hù)生在靜脈輸液治療中出現(xiàn)的護(hù)理缺陷與其帶教老師的相關(guān)性，探討認(rèn)為責(zé)任心強(qiáng)的帶教老師帶教的護(hù)生在靜

8、脈輸液中發(fā)生護(hù)理差錯較少17。2.3 臨床防護(hù)行為依從性差依從性較差為"雙手回套針帽"、"戴防護(hù)手套"和"及時回收處理銳器"等，其中只有6.35%的學(xué)生總是或經(jīng)常"關(guān)注患者的血清學(xué)指標(biāo)"18。依從性最高的是換藥、清創(chuàng)、接觸開放性傷口時帶口罩。護(hù)生在輸液治療過程中大部分存在輸液安全隱患問題19。實習(xí)護(hù)生在靜脈輸液中最常見的問題有評估不詳細(xì)、查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格、無菌觀念淡薄、相關(guān)理論知識不熟悉等20。而在靜脈輸液時換錯藥發(fā)生率較高，特別是在交班時間更易發(fā)生21。職業(yè)防護(hù)對策3.1 系統(tǒng)化培訓(xùn)3.1.1 鞏固防護(hù)知識，加

9、強(qiáng)崗前教育在校期間要加強(qiáng)耳R業(yè)防護(hù)教育，醫(yī)學(xué)院校在適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式改變的同時，也要適應(yīng)醫(yī)院工作和醫(yī)療實踐面臨的現(xiàn)狀，增設(shè)醫(yī)院感染學(xué)和職業(yè)防護(hù)課程，將職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)內(nèi)容列入臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，從而有助于全面了解職業(yè)危害因素與防護(hù)知識、防護(hù)措施，自覺樹立職業(yè)防護(hù)意識。通過調(diào)查22顯示,93.65%的護(hù)生希望接受職業(yè)暴露及職業(yè)防護(hù)的正規(guī)教育。崗前職業(yè)防護(hù)教育能夠明顯提高實習(xí)護(hù)生對職業(yè)危害的認(rèn)識，增強(qiáng)了防范能力23。在崗前的集中強(qiáng)化培訓(xùn)中為其全面講解有關(guān)職業(yè)危害及職業(yè)防護(hù)的相關(guān)知識，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)銳器損傷的防范措施、對污染銳器的收集與處理、發(fā)生銳器損傷后傷口的正確處理方法及登記上報的意義等。醫(yī)院嚴(yán)格管理實習(xí)

10、護(hù)生，實行上崗培訓(xùn)，培訓(xùn)合格方能上崗。臨床帶教老師統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的職業(yè)防護(hù)流程，做到言傳身教，做好表率。培養(yǎng)出實習(xí)生正確的操作方法。3.1.2多渠道學(xué)習(xí)防護(hù)知識，提高防護(hù)意識Papastral24等采用PBL教學(xué)方法對本科護(hù)生進(jìn)行用藥安全教育，取得了顯著成效。劉一蘭25等運(yùn)用PBL方法對護(hù)生進(jìn)行患者安全教育，調(diào)查結(jié)果顯示PBL教學(xué)法不僅增長了護(hù)生的患者安全知識，同時激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，其綜合能力也得到提升。PDCA循環(huán)法是全面質(zhì)量管理的基本方法，是一個周而復(fù)始的質(zhì)量管理循環(huán)過程26,通過分析、計劃、實施、檢查、處理，有利實習(xí)護(hù)生有效地自我管理及帶教老師不斷提高臨床帶教質(zhì)量，帶教老師按規(guī)范的護(hù)理操作規(guī)程

11、示教，用后的銳器及時處理，發(fā)現(xiàn)護(hù)生違規(guī)操作，及時糾正，使護(hù)生提高防護(hù)意識和規(guī)范操作能力，有效降低了職業(yè)暴露發(fā)生率。格林模式指導(dǎo)下的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)提高護(hù)生的職業(yè)防護(hù)知識水平，改善護(hù)生的職業(yè)防護(hù)態(tài)度，進(jìn)了護(hù)生正確職業(yè)防護(hù)行為的形成27。3.2 減少職業(yè)暴露的機(jī)會完善好耳R業(yè)暴露登記情況制度，做到有據(jù)可依、及時處理。一旦發(fā)生各類皮膚損傷，要馬上正確處理傷口，如實向帶教老師反映情況。并按規(guī)定逐級向上級匯報。發(fā)生職業(yè)暴露后，積極采取補(bǔ)救措施，跟蹤血液檢查，關(guān)心了解心理動態(tài)。建立護(hù)生職業(yè)暴露報告制度不僅護(hù)生能得到及時的處理和咨詢,還可根據(jù)資料制訂更好的防護(hù)措施。3.3 增強(qiáng)對護(hù)生的人文關(guān)懷實習(xí)護(hù)生從學(xué)校剛走

12、出來，難以適應(yīng)社會環(huán)境，操作經(jīng)1有限，對醫(yī)院的環(huán)境感到前所未有的陌生，容易引起心理上的情緒波動。帶教老師應(yīng)該密切關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)，教會護(hù)生正確的處理與病人、醫(yī)生、護(hù)士之間的關(guān)系，保持好健康的心理。3.4 提供防護(hù)用品提供一次性口罩及手套，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)洗手法等，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。告知工作服送至洗衣房清洗,如果自己清洗，要用專用的桶及消毒劑。針對醫(yī)院感染，美國疾病控制及預(yù)防中心制訂了一系列標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防對策。全面性防護(hù)措施可防止30%以上的針刺傷發(fā)生，經(jīng)皮膚粘膜接觸感染的機(jī)會也會明顯降低。1995年,美國疾控中心（CDC）下屬的醫(yī)院感染控制實施委員會（HIC-PAC）制訂了標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，實施后取得了良好的效果。國

13、外有報道，采用標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)后，醫(yī)務(wù)人員的血液暴露率從35.8%下降到181%。3.5 早期準(zhǔn)備有效預(yù)防調(diào)杳顯示，接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效措施，有效率為96%-99%。因此學(xué)校應(yīng)該完善疫苗接種制度，讓同學(xué)們認(rèn)識到接手中疫苗的重要性，根據(jù)往年醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員感染的危害程度和發(fā)生感染的頻率進(jìn)行預(yù)防接種，要在護(hù)生下臨床科室之前就開展疫苗接種工作，將職業(yè)危險導(dǎo)致的損傷降至最低限度護(hù)生參加完臨床實習(xí)后將成為臨床護(hù)理工作的新生力量，是護(hù)理事業(yè)的未來。加強(qiáng)實習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)教育不僅關(guān)系到護(hù)生的自身健康，也影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。實習(xí)醫(yī)院應(yīng)對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考試考核合格后方能上崗，實習(xí)過程中定期

14、開展培訓(xùn)，強(qiáng)化實習(xí)護(hù)生對職業(yè)暴露及防護(hù)知識重要性的認(rèn)識，提高對職業(yè)防護(hù)知識的認(rèn)知水平。同時重視診療過程中的高危環(huán)節(jié)，遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，采用相應(yīng)的防護(hù)用品加以自我防護(hù)，執(zhí)行安全操作標(biāo)準(zhǔn)，建立規(guī)范化操作流程，規(guī)范操彳行為，完善職業(yè)防護(hù)技能，減少職業(yè)暴露的發(fā)生具有重要的意義。參考文獻(xiàn)1郝香玲，張艷荷，粱佩倫.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及防護(hù)措施的前瞻性研究J.當(dāng)代護(hù)士.2012(11):93-94.2曹敏霞.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露現(xiàn)狀分析與對策J.基層醫(yī)學(xué)論壇.2013.17(9):1183-1185.3田春梅，龔翔，龍子媛.2013年河南省宣傳貫徹執(zhí)行新規(guī)范確保醫(yī)療安全學(xué)術(shù)會C.鄭州:河南省護(hù)理學(xué)會，2013:1

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