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文檔簡介
1、附件2:居民腫瘤病例報(bào)告卡表號(hào):CRC01制表機(jī)關(guān):衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼: 批準(zhǔn)機(jī)關(guān):國家統(tǒng)計(jì)局縣(區(qū))鄉(xiāng)(街道)批準(zhǔn)文號(hào):國統(tǒng)制2009 號(hào)編號(hào):有效期至:ICD-10 編碼:ICD 0 編碼:居民腫瘤病例報(bào)告卡門診號(hào)身份證號(hào)碼:住院號(hào)家庭電話更正診斷報(bào)告欄(原報(bào)告診斷有誤時(shí)填寫)患者姓名性別年齡出生年月年月日民族婚姻狀況職業(yè)(具體到工種)工作單位原診斷戶口地址區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))原診斷日期診斷根據(jù):(在內(nèi)作)實(shí)際居住地址區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))臨床1病理(繼發(fā))6(如與戶口所在地不同者請(qǐng)?zhí)顚懀*超聲波口 內(nèi)窺鏡口 CT27診斷(部位)病理學(xué)類型(如是繼發(fā)腫瘤請(qǐng)盡可能注明原發(fā)部位)病理號(hào)確診時(shí)期別
2、t N m_ o_ 一 I期 口期 w期 iv期無法判定生化口免疫口4不詳9首次診斷日期_年_月_日?qǐng)?bào)告單位細(xì)胞學(xué)口、血片口5死亡補(bǔ)發(fā)病0報(bào)告醫(yī)師報(bào)告日期年月日死亡日期年月日根本死因 填卡說明1 .填報(bào)病種:(1)所有各種惡性腫瘤(包括各種白血?。?;(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。2 .如同時(shí)有門診號(hào)及住院號(hào)時(shí),兩欄都要填寫。3 .盡量完整、準(zhǔn)確填寫身份證號(hào)碼。4 .如發(fā)現(xiàn)過去已發(fā)出的報(bào)告需要更正時(shí),請(qǐng)按目前診斷另行報(bào)出,并填寫更正診斷報(bào)告欄。5 . “年齡”在診斷時(shí)為過生日者為虛年齡減2歲,已過生日者為虛年齡減1歲;未滿1歲者為0歲。6 .填寫具體職業(yè)時(shí)須注明單位性質(zhì)和工種類別,不能只寫工人或干
3、部等。7 .診斷一項(xiàng)中如做過病理學(xué)檢查者請(qǐng)?zhí)蠲鞑±韺W(xué)類型。附件5:XX縣腫瘤登記月報(bào)表填報(bào)單位 20年月編 號(hào)姓名性 別年齡身份證號(hào)出生年月發(fā)病/死亡診斷(部位)病理學(xué) 類型診斷單位診斷日期診斷依據(jù)聯(lián)系地址、電話備注:如該病例發(fā)病死亡在同一月,則在“發(fā)病 /死亡”欄填寫“發(fā)病/死亡同報(bào)”。XX縣腫瘤發(fā)病登記薄填報(bào)單位 20年月編 號(hào)患者姓名性 別年齡身份證號(hào)出生年月診斷(部位)病理學(xué) 類型診斷單位診斷日期診斷依據(jù)聯(lián)系地址 電話XX縣腫瘤死亡登記薄填報(bào)單位 20年月編 號(hào)死者姓名性 別年齡身份證號(hào)出生年月死亡原因病理學(xué) 類型診斷單位診斷日期診斷依據(jù)聯(lián)系地址電話附件6:XX縣腫瘤病例隨訪表鎮(zhèn)(區(qū))
4、村居委(社區(qū))組 ICD-10 編碼ICD-O-3 登記號(hào)病情已告知病人:1.是 2. 否 3. 不詳門診號(hào) 住院號(hào)(病案號(hào)) ID 號(hào)身份證號(hào)患者姓名 性別 年齡 出生日期 7日籍貫 民族 職業(yè)(具體到工種)工作單位常住戶口地址實(shí)際居住地址 家庭電話 聯(lián)系 電話聯(lián)系人診斷(具體病灶部位)病理類型病理號(hào) CT/MR/ECT X線/B超確診時(shí)期別TNM- 0-I期II期III 期IV 期 無法判定 確診日期7 日診斷依據(jù):1.臨床2.X線、超聲波、內(nèi)窺鏡、CT 3.手術(shù)、尸檢(無病理)4. 生化、免疫5.細(xì)胞學(xué)、血片6.病理(繼發(fā))7.病理(原發(fā))8.尸檢(有病理) 9.不祥0.死亡補(bǔ)發(fā)病報(bào)告單
5、位 報(bào)告醫(yī)生 報(bào)告日期 7 日首次訪視內(nèi)容:首次出現(xiàn)癥狀日期年 日首次就診日期 年 M日首次手術(shù)醫(yī)院 手術(shù)性質(zhì):1.根治 2.姑息 3.探查手術(shù)日期 7 日有無轉(zhuǎn)移:1.無2.有(轉(zhuǎn)移部位:治療方法:1.手術(shù)2.放療3.化療4.中藥5.免疫6.介入7.對(duì)癥治療8.止痛治療9.其他治療10.未治療再次手術(shù)醫(yī)院 放療醫(yī)院? 化療醫(yī)院 月中瘤家族史:1.無2.有(關(guān)系稱謂 瘤別 目前情況:1.穩(wěn)定2.好轉(zhuǎn)3.惡化4.死亡(日期年月 日 死亡原因 (死亡地點(diǎn):1.醫(yī)院2.家中3.外地4.其他 生存期: H)指導(dǎo)內(nèi)容:1.督導(dǎo)隨訪2.用藥3.飲食4.康復(fù)5.家床6.住院7.出診8 .其他卡氏評(píng)分: 初訪
6、醫(yī)生簽名: 初訪日期 7日撤消隨訪管理日期 年 日撤消原因:1.誤診2.拒訪3.寄居4.外地5.死亡6.戶口遷移7.其他 戶口遷移地址 遷移日期 7 月日隨訪記錄:隨訪日期隨訪項(xiàng)目卡氏評(píng)分醫(yī)生簽名備注治療情況*有無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)次數(shù)復(fù)發(fā)日期有無轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移部位目前情況*指導(dǎo)內(nèi)容*注:治療情況:1.手術(shù)2.放療3.化療4.中藥5.免疫6.介入7.對(duì)癥治療8.止痛治療9.其他治療10.未治療;目前情況:1.穩(wěn)定 2. 好轉(zhuǎn) 3. 惡化 4. 死亡;指導(dǎo)內(nèi)容:1.督導(dǎo)隨訪2.用藥3.飲食4.康復(fù)5.家床6.住院 7. 出診8.其他;附 卡氏(卡勞夫斯基Karnofsky )評(píng)分表評(píng)分值體癥及活動(dòng)能力評(píng)分值體癥及活動(dòng)能力100一切正常,無不適或病癥。40失去活動(dòng)能力,需要特別照顧和幫助。90能進(jìn)行正?;顒?dòng),肩輕微病癥。30嚴(yán)重失去活動(dòng)力,要住醫(yī)院,但暫未有死 亡威脅。80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?;顒?dòng)
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