偏頭痛 腦白質(zhì)病

1、 病例分享討論 患女性者，農(nóng)民，患女性者，農(nóng)民，5353歲，已婚，小學(xué)文化。歲，已婚，小學(xué)文化。 主訴：發(fā)作性頭痛主訴：發(fā)作性頭痛2020年。年。臨床資料臨床資料臨床資料臨床資料 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 2020年前患者每于月經(jīng)前期、生氣、氣候交替時(shí)突然年前患者每于月經(jīng)前期、生氣、氣候交替時(shí)突然出現(xiàn)視物模糊、閃光、暗點(diǎn)，持續(xù)約出現(xiàn)視物模糊、閃光、暗點(diǎn)，持續(xù)約3030分鐘后出現(xiàn)分鐘后出現(xiàn)頭痛，多位于左側(cè)額顳部，呈搏動(dòng)性，頭痛時(shí)伴惡心、頭痛，多位于左側(cè)額顳部，呈搏動(dòng)性，頭痛時(shí)伴惡心、嘔吐嘔吐，約，約4-64-6小時(shí)癥狀緩解。小時(shí)癥狀緩解。 近半年來發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)。近半年來發(fā)作次數(shù)增多，持

2、續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)。 期間服用多種止痛藥物效果不佳。期間服用多種止痛藥物效果不佳。既往史：既往史：平素身體健康。平素身體健康。家族史：家族史：患者母親及患者母親及1 1妹有類似頭痛病史。妹有類似頭痛病史。 臨床資料臨床資料神清語(yǔ)利，顱神經(jīng)（神清語(yǔ)利，顱神經(jīng)（- -），雙側(cè)眼底），雙側(cè)眼底正常。四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)正常。四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)腱反射（腱反射（+），病理征未引出。感覺），病理征未引出。感覺共濟(jì)無異常，腦膜刺激征（共濟(jì)無異常，腦膜刺激征（- -）。）。 心肺腹（心肺腹（- -）。）。MMSE：26分； MOCA ：27分； FAB：15分； 體格檢查體格檢查 三大常規(guī)、肝腎功血

3、脂電解質(zhì)、HbA1C、OGTT、HCY、RF、抗“O”、甲功、女性腫瘤系列、空腹血乳酸、自身免疫抗體系列、感染性疾病抗體(HIV、HCV、TP)、HsCRP、ESR等均正常。婦科彩超陰性。 CSF檢查：腰穿壓力正常。腦脊液常規(guī)、生化均正常，血及腦脊液寡克隆帶（-）。 臨床資料臨床資料 顱腦MRI該患者診斷及鑒別診斷中年女性中年女性平素體健平素體健發(fā)作性頭痛發(fā)作性頭痛家族史家族史MRI表現(xiàn)表現(xiàn)體檢陰性體檢陰性+有家族史的偏頭痛有家族史的偏頭痛+ +腦白質(zhì)脫髓鞘腦白質(zhì)脫髓鞘余檢查陰性余檢查陰性+有家族史的有家族史的偏頭痛偏頭痛腦白質(zhì)腦白質(zhì)脫髓鞘脫髓鞘CADACILILSMART綜合征綜合征MELA

4、S偏頭痛偏頭痛（伴腦白質(zhì)改變）（伴腦白質(zhì)改變） 偏偏 頭頭 痛痛 （伴腦白質(zhì)改變伴腦白質(zhì)改變） 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為偏頭痛除長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作頭痛外臨床一般無陽(yáng)性體征及影像學(xué)改變。 但近年來隨著醫(yī)療水平及檢測(cè)技術(shù)的提高，我們逐漸發(fā)現(xiàn)了某些偏頭痛患者頭顱MRI存在白質(zhì)變性改變(WML)。伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛 2004年Swarts等的薈萃分析證實(shí)，偏頭痛與WML的發(fā)生密切相關(guān)，這一關(guān)聯(lián)獨(dú)立于其他血管危險(xiǎn)因素。 分析中納入了7項(xiàng)研究，見下表 伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛 結(jié)果提示偏頭痛人群發(fā)生WML的風(fēng)險(xiǎn)接近普通人群的4倍(OR=390)。 其中4項(xiàng)研究在排除了可能引起WML的

5、其他合并疾病后，仍發(fā)現(xiàn)偏頭痛人群發(fā)生WML的危險(xiǎn)度高達(dá)4.14倍。 伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛 伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛 偏頭痛與白質(zhì)高信號(hào)病灶相關(guān)，但與白質(zhì)高信號(hào)病灶的進(jìn)展無關(guān)。 這提示偏頭痛與白質(zhì)高信號(hào)病灶的相關(guān)性在較大年齡時(shí)也不會(huì)發(fā)生改變，主要?dú)w咎于早年的改變。 2013 , 8 , 23 .Neurology.1.1.血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變 偏頭痛反復(fù)發(fā)作以及偏頭痛持續(xù)狀態(tài)可造成顱腦灌注壓降低、血流減，造成血管支配區(qū)域缺血； Neurology, 2001, 56:12731277.2.凝血系統(tǒng)的激活以及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂造成血管收縮，引起動(dòng)靜脈系

6、統(tǒng)血栓。 Brain, 2002, 125:102112. 腦白質(zhì)改變腦白質(zhì)改變可能的發(fā)病機(jī)制可能的發(fā)病機(jī)制3.與無先兆偏頭痛相比，卵圓孔未閉更多見于有先兆的偏頭痛患者，進(jìn)一步提示微栓子在 發(fā)生中也可能發(fā)生重要作用。 Cephalalgia,2008,28(5):531-540. 4.4.偏頭痛發(fā)作期的局部腦改變偏頭痛發(fā)作期的局部腦改變 包括神經(jīng)細(xì)胞過度激活、神經(jīng)源性炎癥、興奮性毒性物質(zhì)等均可直接造成組織損害。 Med Hypotheses, 2001, 56:360363. 伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛MRI特征：1.以皮質(zhì)下腦白質(zhì)改變?yōu)橹?.多呈小圓點(diǎn)狀或片狀3.多灶性4.兩側(cè)

7、對(duì)稱性，特別是頂枕葉的病灶。 伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛伴腦白質(zhì)改變的偏頭痛CADASIL 伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病 為一新確認(rèn)的中青年遺傳性動(dòng)脈病，原因是1919號(hào)染色體上號(hào)染色體上Notch3Notch3突變突變。 CADASIL 發(fā)病平均年齡年齡45歲，在不同家族發(fā)病年齡范圍變異在468歲 病程病程1030年。 平均死亡年齡65歲，范圍可介于3080歲。 臨床主要癥狀主要癥狀為卒中、皮質(zhì)下癡呆和先兆性偏頭疼。 CADASIL偏頭疼：偏頭疼： 2030患者有先兆性偏頭疼發(fā)作。 先兆性偏頭疼是最早的臨床表現(xiàn)，平均發(fā)生在30歲以前，偶見于20歲以前。 先兆多為視覺等感覺先兆

8、。 偏頭疼多伴有CADASIL病的其他癥狀，有時(shí)亦可作為該病的唯一臨床表現(xiàn)，特別是在疾病的早期。 CADASIL 影像學(xué)表現(xiàn)可在臨床癥狀出現(xiàn)之前即可發(fā)生，是疾病早期的表現(xiàn)。 最易出現(xiàn)于額葉，其次為顳葉、島葉。 大腦半球白質(zhì)廣泛長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，多位于皮質(zhì)下、腦室周圍，而不累及弓形纖維。 早期呈散在、斑片狀，大小不一，以后漸進(jìn)展融合成大片狀，左右半球多可對(duì)稱，也可一側(cè)較重，但均為雙側(cè)受累。 顳極和外囊的受累高度提示該病。 CADASIL診斷標(biāo)準(zhǔn)多有明顯的家族史家族史，符合常染色體顯性遺傳方式。青中年青中年起病，表現(xiàn)為反復(fù)卒中發(fā)作，伴或不伴有先兆的偏頭痛，特別是有延長(zhǎng)先兆的偏頭痛，有局灶性的

9、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，一般有假性球麻痹和認(rèn)知功能的下降，以及進(jìn)展性的皮層下癡呆。MRIMRI可見大腦半球深部白質(zhì)彌漫的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)伴多發(fā)深部的小梗塞灶，包括基底節(jié)、丘腦、腦干，甚至小腦，特別是顳極和外囊的受累。一般不累及皮層及弓狀纖維。CADASIL診斷標(biāo)準(zhǔn) 活檢，電鏡下白質(zhì)和腦膜動(dòng)脈的血管平滑肌周圍GOM沉積。但沒有發(fā)現(xiàn)GOM，不能完全排除CADASIL；真正確定診斷需進(jìn)一步進(jìn)行分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)檢查，證實(shí)有Notch3基因的突變，即可確診。 MELAS-線粒體腦肌病并乳 酸酸中毒和卒中 MELAS 神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)多樣化：頭痛、癲癇、肌無力、肌陣攣、精神發(fā)育遲滯、錐體外系表現(xiàn)、自主神

10、經(jīng)功能障礙、卒中樣發(fā)作等 乳酸酸中毒 電鏡：破碎紅纖維 MELAS本病主要臨床表現(xiàn)分三個(gè)階段第一階段20-40歲 反復(fù)發(fā)作性偏頭痛及頭顱MRI腦白質(zhì)異常信號(hào)。第二階段 40-60歲 反復(fù)卒中樣發(fā)作。第三階段60歲以上 約半數(shù)患者出現(xiàn)癡呆。 MELAS MELAS在灰質(zhì)、白質(zhì)均有病灶，特征性改變?yōu)橹饕挥谡眄斎~ 病灶通常不符合血管分布，為不完全梗死性的皮層樣梗死 癥狀可在數(shù)日內(nèi)發(fā)生波動(dòng)。 SMARTSMART綜合征綜合征 放療后卒中樣偏頭痛發(fā)作 SMART綜合征1.腦腫瘤放療后的可逆性、反復(fù)性、長(zhǎng)期并發(fā)癥（平均時(shí)間間隔為20年）；2.伴有神經(jīng)功能缺失和早期癲癇發(fā)作的復(fù)雜性偏頭痛；3.病因不明；可能與代謝性、神經(jīng)性、內(nèi)皮損傷、血管不穩(wěn)定和血管痙攣有關(guān)； SMART綜合征1.MR改變?cè)诎Y狀出現(xiàn)后2-7天，幾周后消失；2.在顳頂枕葉出現(xiàn)典型的：短暫?jiǎn)蝹?cè)腦回樣T2異常信號(hào)、輕度占位效應(yīng)的FLAIR信號(hào)、最小的軟腦膜皮質(zhì)增強(qiáng)信號(hào)；3.在部分病例中