宮內(nèi)異位妊娠

1、宮內(nèi)異位妊娠的超聲診斷宮內(nèi)異位妊娠的超聲診斷南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科郭良云郭良云異位妊娠示意圖異位妊娠示意圖病例一病例一o患者女，停經(jīng)17周，陰道不規(guī)則流血1周。oPE：子宮明顯增大，宮底位于臍上2指。宮底部探及一大小約124108mm的肌瘤宮內(nèi)探及雙頂徑約22mm的胎兒回聲，可見胎心搏動(dòng)o超聲診斷：中期妊娠，單活胎，子宮肌瘤o患者在引產(chǎn)過(guò)程中陰道出血不止，行子宮切除術(shù)。o術(shù)中超聲診斷：宮頸妊娠，子宮肌瘤o宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸口內(nèi)并在該處生長(zhǎng)發(fā)育。o宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1:1000-95000，在異位妊娠中發(fā)生率1%。o宮頸妊娠是一種很危險(xiǎn)的異位妊娠，宮頸壁僅

2、含15%肌肉組織，收縮力很差，自然流產(chǎn)或誤診刮宮時(shí)，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，同時(shí)開放的血管不易閉鎖，因而常引起大出血，出血不止。宮頸妊娠病因?qū)m頸妊娠病因（1）受精卵運(yùn)行過(guò)快，而子宮內(nèi)膜未具有種植能力。（2）宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜炎等導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或形成宮腔粘連。（3）子宮發(fā)育不良、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。 診斷診斷oMcelin提出了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)后陰道流血，無(wú)痙攣性的腹痛；宮頸變軟及不成比例地增大，或?qū)m頸和宮體形成葫蘆狀；妊娠產(chǎn)物完全在子宮頸管內(nèi)，宮腔內(nèi)不見胚囊；宮頸外口開放，內(nèi)口關(guān)閉。診斷診斷oB超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮腔上12空虛；宮頸

3、明顯增大，宮頸管內(nèi)可見胚囊胚芽，位于宮頸內(nèi)口水平以下；宮頸內(nèi)口關(guān)閉。1.子宮前位，宮頸見1612mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊2.子宮后位，宮頸見188mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊，點(diǎn)狀胎芽及原始心管搏動(dòng)3.子宮前位，宮頸見106mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊4.子宮前位，宮頸見1612mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊病例二病例二o患者周某，女，28歲，清宮術(shù)后22天，陰道出血增多8天，oPE:陰道內(nèi)見中量暗紅色血塊oRBC2.12 1012/L，HCT17.1%,HB 59g/L，尿HCG陽(yáng)性o外院超聲：宮內(nèi)殘留組織，門診超聲：宮頸混合性包塊o刮宮過(guò)程中陰道出血明顯，急診床旁超聲檢查。子宮前位，宮腔線顯示欠清，距宮

4、內(nèi)口31mm處見一5139mm混合回聲包塊，內(nèi)部回聲不均勻，明顯向前突出，邊界欠清團(tuán)塊前方肌層較薄，團(tuán)塊內(nèi)血流豐富插入宮頸探針后，宮頸內(nèi)明顯出血o2004年及2011年兩次剖宮產(chǎn)o超聲診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)所見手術(shù)所見o子宮下段切口稍下方見一43cm包塊向外突出，肌層薄，切開后取出暗紅色肉樣組織o術(shù)中診斷：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病例三病例三o患者夏某，38歲，停經(jīng)53天，陰道不規(guī)則流血1周。oPE：陰道內(nèi)見少量淡紅色血液，宮內(nèi)見妊娠囊，大小3326mm,見卵黃囊，長(zhǎng)約8mm胎芽及胎心搏動(dòng)孕囊上方見液性暗區(qū)包繞，似可見分隔，子宮肌層見豐富的血流信號(hào)子宮肌層血流豐富，雙側(cè)卵巢正常o門診超聲：宮內(nèi)妊娠

5、，胚胎存活，宮腔積液，子宮肌層變薄，血流豐富。o準(zhǔn)備刮宮時(shí)，見鮮血從宮頸管內(nèi)噴出，探針進(jìn)入后即刻見鮮血涌出。急診床旁彩超檢查。妊娠囊距離宮腔底部38mm宮頸探及4825mm妊娠囊，內(nèi)見19mm胎芽，見胎心搏動(dòng)橫切面妊娠囊距離宮頸漿膜緣3.1mm縱切面妊娠囊距離宮頸漿膜緣4.0mmo2008年行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，2011年行剖宮產(chǎn)術(shù)o超聲診斷：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠手術(shù)所見手術(shù)所見o胚胎著床于子宮前壁下段瘢痕處，直徑約4cm,胎囊未破，胎芽漂浮。宮腔內(nèi)膜見多處肌性粘連。o術(shù)中診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠Cesarean Scar Pregnancy前言前言o剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊

6、娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。o是一種特殊類型的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 o隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢(shì),發(fā)生率為0.045%。ocsp也是一種很危險(xiǎn)的異位妊娠，易引起大出血及子宮穿孔。病因病因及發(fā)病機(jī)制及發(fā)病機(jī)制o病因不明 可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。o發(fā)病機(jī)制： 可能為絨毛組織通過(guò)前次子宮手術(shù)可能形成的一種微觀通道侵入子宮肌層，形成胎盤粘連植入，而這種胎盤粘連不同于宮內(nèi)妊娠所形成的胎盤粘連。診斷診斷o以下幾點(diǎn)有助于臨床早期診斷： 患者有剖宮產(chǎn)史； 停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則流血： 陰道超聲提示； 婦科檢查宮頸形態(tài)正常

7、，子宮峽部膨大； 血HCG升高。 B B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)o1997年Godin等提出了B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)宮內(nèi)無(wú)妊娠囊； (2)宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊； (3)子宮峽部前壁見孕囊生長(zhǎng)發(fā)育； (4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織菲?。?(5)患者有剖宮產(chǎn)史，尿HCG陽(yáng)性,血HCG增高。1.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約2822mm的孕囊回聲，見長(zhǎng)約4mm胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸前壁菲薄，約3mm2.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約2610mm的孕囊回聲，見長(zhǎng)約4mm胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸前壁菲薄，厚約2mm3.子宮后位，宮頸前壁切口處見一大小約2019mm的孕囊回聲，見長(zhǎng)約6mm

8、胎芽及胎心搏動(dòng)，宮頸前壁變薄，厚約8mm4.子宮后位，宮頸前壁切口處見一大小約2316mm的孕囊回聲，見卵黃囊，宮頸前壁菲薄，厚約5mm5.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約148mm的孕囊回聲，見卵黃囊，宮頸前壁菲薄，厚約3mm（探頭反了）病例四病例四o患者李某，女，22歲，因停經(jīng)15+3周，下腹痛2小時(shí)入院。oPE: 宮底臍下兩指，胎方位不清，胎心音偏右側(cè)，146次/分，可觸及不規(guī)則宮縮。o腹穿抽出2ml不凝固血液。子宮形態(tài)輪廓不清，偏右側(cè)見胎兒回聲，雙頂徑45mm,股骨長(zhǎng)25mm,見胎心胎動(dòng)，胎囊左側(cè)似可見宮體及宮頸回聲子宮右上方宮壁明顯變薄，最薄處約3mm隱約可見宮腔線胎兒似乎游離于宮

9、腔之外子宮壁菲薄超聲診斷超聲診斷o超聲診斷：縱隔子宮右側(cè)妊娠或右側(cè)宮角部妊娠并破裂可能性大。腹腔少中量積液。手術(shù)所見手術(shù)所見o腹腔內(nèi)見大量鮮紅色血液約1700ml 及血凝塊600ml.羊膜囊暴露于腹腔，內(nèi)見胎兒，子宮右側(cè)角破裂，破裂口約6cm左右，胎盤組織充滿破裂口，胎盤植入。o術(shù)中診斷：右側(cè)宮角部妊娠破裂，胎盤植入，失血性休克。宮角妊娠宮角妊娠定義：孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育。發(fā)生率：罕見，正常分娩比例大約為1：2500-5000,死亡率為2-2.5%。宮角部肌組織薄，是子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管吻合處，血運(yùn)豐富，妊娠破裂，出血量大，可危

10、及生命。 宮角妊娠種植部位異常，早期絨毛發(fā)育不良，較易發(fā)生孕早期流產(chǎn)，實(shí)際發(fā)生率可能較報(bào)道的高診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)oJansen（1998年）標(biāo)準(zhǔn)：1.腹痛伴有子宮不對(duì)稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩2.直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴圓韌帶外側(cè)移位3.胎盤滯留在子宮角部符合上述任何一項(xiàng)即可考慮子宮角妊娠。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o妊娠o腹痛，陰道流血（孕12周左右）o子宮不對(duì)稱性增大o少部分患者可至足月o破裂后急腹癥表現(xiàn)超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)o一側(cè)宮角偏大或明顯凸出o妊娠囊或不均質(zhì)包塊位置在縱切面時(shí)靠近宮底部或正?？v切時(shí)宮腔未見妊囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊o橫切時(shí)其偏左或偏右側(cè)宮角o蛻膜化內(nèi)膜向?qū)m底及一側(cè)宮角延伸時(shí)可將其包

11、裹而且其周圍見完整的肌壁層。1.子宮左側(cè)角一2522mm混合性包塊向外突出2.子宮右側(cè)角大小約4437mm混合性包塊向外突出,團(tuán)塊周圍血流豐富3.子宮左側(cè)角大小約2826mm孕囊,內(nèi)見點(diǎn)狀胎芽，孕囊周圍血流豐富4.子宮右側(cè)角大小約2722mm孕囊,內(nèi)見點(diǎn)狀胎芽，孕囊周圍見點(diǎn)狀血流信號(hào)鑒別診斷：輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別診斷：輸卵管間質(zhì)部妊娠o前者孕囊與子宮相通；后者孕囊與子宮腔不相通。o前者與子宮內(nèi)膜相連；后者孕囊與子宮內(nèi)膜之間有子宮壁相隔。o前者宮角突出，周圍有完整的肌層包繞；后者雙側(cè)宮角基本對(duì)稱，孕囊部分有肌層包繞,外上方肌層往往不完整或缺失o前者可至妊娠足月；后者2-3個(gè)月時(shí)即可能發(fā)生孕囊破裂個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)o合并