抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（課堂PPT）

1、1抗高血壓藥的臨床應(yīng)用抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 第第1 1節(jié)節(jié) 高血壓概述高血壓概述一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢二、高血壓的定義與診斷二、高血壓的定義與診斷三、高血壓心血管危險性分層三、高血壓心血管危險性分層四、抗高血壓藥物的分類及治療目標(biāo)四、抗高血壓藥物的分類及治療目標(biāo)一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢w國外高血壓病的流行趨勢國外高血壓病的流行趨勢 h 歐美成人（歐美成人（35356464歲）高血壓患病率在歲）高血壓患病率在2020以上，以上，美國男性高血壓患病率為美國男性高血壓患病率為23.523.5，芬蘭高達(dá)，芬蘭高達(dá)45.345.3，日本人高血壓患

2、病率約為日本人高血壓患病率約為2525，其腦卒中發(fā)病率及，其腦卒中發(fā)病率及死亡率也較高。死亡率也較高。h 近年加強(qiáng)高血壓等危險因素防治，使腦卒中、冠心近年加強(qiáng)高血壓等危險因素防治，使腦卒中、冠心病事件病死率明顯下降。病事件病死率明顯下降。4我國高血壓現(xiàn)狀患患病病率率高高超超過過1.6億億增增長長趨趨勢勢高高危危害害性性高高知知曉曉率率低低治治療療率率低低控控制制率率低低三高三高三低三低二、高血壓的定義與診斷二、高血壓的定義與診斷w高血壓：高血壓：以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，在以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，在未服用抗高血壓藥的情況下，成人未服用抗高血壓藥的情況下，成人S

3、BP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或）DBP 90mmHgDBP 90mmHg即診斷為高血壓?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。即診斷為高血壓?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。w原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓：高血壓病因不明，占高血壓患者的高血壓病因不明，占高血壓患者的9595以上，以上，長期高血壓可影響重要臟器（心、腦、腎）功能，是多種心長期高血壓可影響重要臟器（心、腦、腎）功能，是多種心血管疾病的危險因素。血管疾病的危險因素。w繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓：部分患者（部分患者（5 51010），血壓升高是某些疾），血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因。病的臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病

4、因。 定義定義血壓水平的定義和分類（血壓水平的定義和分類（20052005）類 別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓正常血壓 正常高值正常高值 高血壓高血壓 1級高血壓級高血壓(輕度輕度) 2級高血壓級高血壓(中度中度) 3級高血壓級高血壓(重度重度)單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓120120120120139139140140140140159159160160179179180180140140 8080 80 808989 90 90 90 909999 100 100109109 110 110 9090三、高血壓心血管危險性分層三、高血壓心血管危險性分層分層依據(jù)分層依據(jù)

5、 心血管疾病的危險因素心血管疾病的危險因素 靶器官損害靶器官損害(TOD)(TOD) 心、腦、腎、血管并發(fā)癥（心、腦、腎、血管并發(fā)癥（ACCACC） SBP和和DBP的水平（的水平（1-3級）級） 男性男性55歲歲, 女性女性65歲歲 吸煙吸煙 血脂異常血脂異常 TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或或LDLC 3.3mmol/L(130mg/dl) 或或HDLC 1.0mmol/L(40mg/dl) 早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史 （ 一級親戚，發(fā)病年齡一級親戚，發(fā)病年齡177mmol/L Cr177mmol/L 嚴(yán)重高血壓視網(wǎng)膜病嚴(yán)重高血壓視網(wǎng)膜病 或或2.0mg/dl2.0

6、mg/dl） 出血或滲出、視乳頭水腫出血或滲出、視乳頭水腫 12按危險分層按危險分層 定量估計預(yù)后定量估計預(yù)后（20052005） 血壓血壓(mmHg)其它危險因素和病史其它危險因素和病史 1級級 SBP 140-159或或 DBP 90-99 2級級 SBP 160-179或或 DBP 100-1093級級SBP 180或或 DBP110無其它危險因素?zé)o其它危險因素低危低危中危中危高危高危1-2個危險因素個危險因素中危中危中危中危很高危很高危3個危險因素或個危險因素或 靶器官損害或糖尿病靶器官損害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危有并發(fā)癥有并發(fā)癥很高危很高危很高危很高危很高危很高危1010

7、年中腦卒中和心梗危險：低危：年中腦卒中和心梗危險：低危：15%, 3030；1 1TODTOD：靶器官損害；：靶器官損害；2 2ACCACC：兼有的臨床情況：兼有的臨床情況13心血管危險因素水平分層心血管危險因素水平分層例1A男 145/9065歲 糖尿病TIAB男 145/9040歲無糖尿病及其他心血管病心血管事件危險性心血管事件危險性 A 是是 B 的的 20倍。倍。例2A男170/105B男145/90兩者其他危險因素相同心血管事件危險性心血管事件危險性 A 是是 B 的的 2-3倍。倍。中國高血壓防治指南編寫專家組14危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層絕對危險降壓治療絕

8、對效益(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%5101715高血壓患者臨床評價高血壓患者臨床評價w評價血壓水平評價血壓水平w排除或診斷繼發(fā)性病因排除或診斷繼發(fā)性病因w評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度w評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥治療的臨床病癥中國高血壓防治指南編寫專家組第第2 2節(jié)節(jié) 高血壓的治療高血壓的治療一、高血壓治療的意義一、高血壓治療的意義二、治療目標(biāo)二、治療目標(biāo)三、治療策略三、治療策略四、治療方法四、治療方法高血壓對靶器官的損害高血壓對靶器官

9、的損害DBP75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-人數(shù)人數(shù)(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3RR中國中國3564歲隊(duì)列人群歲隊(duì)列人群31728人人（1992-2002）基線血壓基線血壓(mmHg)與與10年總心血管事件年總心血管事件發(fā)病的相對危險（發(fā)病的相對危險（RR）19收縮壓與舒張壓水平均與心腦血管事件密切相關(guān)Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 315年危險 (%) 卒中心梗收縮壓 (mm Hg) 0510150

10、100200300收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系w卒中事件w缺血性心臟事件二、治療目標(biāo)二、治療目標(biāo)w大力降低所有高血壓病人的收縮壓及舒張壓大力降低所有高血壓病人的收縮壓及舒張壓 w最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率及罹患率的總危險。最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率及罹患率的總危險。 治療所有可逆的危險因子，包括吸煙、脂質(zhì)異?；蛱侵委熕锌赡娴奈ｋU因子，包括吸煙、脂質(zhì)異?；蛱悄虿?；妥善治療同時存在的臨床情況。尿?。煌咨浦委熗瑫r存在的臨床情況。21降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病Lewington S，et

11、 al. Lancet 2002; 360:1903-1913.薈萃分析：61個前瞻性觀察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的血壓差異帶來較大的心血管獲益SBP降低2 mmHg，心腦血管風(fēng)險降低10%22 降壓治療的益處SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 -60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風(fēng)險降低（）數(shù)據(jù)

12、來自19651985年期間，17個大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，47000多例高血壓患者，經(jīng)過35年治療23指南明確指出：降壓是治療獲益的根本指南明確指出：降壓是治療獲益的根本w降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身w控制血壓和降低危險同樣重要2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的收益主要來自降壓本身w2005年中國高血壓防治指南w與降壓帶來的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。24三、治療策略三、治療策略 高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始藥物治療高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始藥物治療 中危病人：隨訪監(jiān)測中危病人：隨訪監(jiān)測3 - 63 - 6個月，如個月，如血血壓仍高開始藥物治療

13、壓仍高開始藥物治療 低危病人：隨訪監(jiān)測低危病人：隨訪監(jiān)測 6-126-12個月，如個月，如血血壓仍高，開始藥物治療壓仍高，開始藥物治療 所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施四、治療方法四、治療方法改變生活方式改變生活方式未達(dá)到目標(biāo)血壓未達(dá)到目標(biāo)血壓（140/90mmHg，糖尿病或腎病，糖尿病或腎病130/80mmHg）初始藥物治療初始藥物治療無強(qiáng)適應(yīng)證無強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇藥物根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇藥物1級高血壓級高血壓2級以上的高血壓級以上的高血壓26改善生活方式改善生活方式27改變生活方式治療高血壓改變生活方式治療高血壓28四、治療方法四、治療方法

14、改變生活方式改變生活方式未達(dá)到目標(biāo)血壓未達(dá)到目標(biāo)血壓（140/90mmHg，糖尿病或腎病，糖尿病或腎病160mmHgDBP 100mmHg初始藥物治療初始藥物治療無強(qiáng)適應(yīng)證無強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證多數(shù)需多數(shù)需2種藥物聯(lián)用種藥物聯(lián)用CCB+ACEI/ARBCCB+阻滯劑阻滯劑CCB+利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑+ACEI/ARB根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇合適的降壓藥擇合適的降壓藥33強(qiáng)適應(yīng)證時降壓藥選擇（JNC 7）利尿劑利尿劑受體受體阻滯劑阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮醛固酮拮抗劑拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防再中風(fēng)3435單藥達(dá)標(biāo)率一般不超過50% ASCOT研

15、究：僅有研究：僅有15%和和9%的高血壓患的高血壓患者在接受單一者在接受單一CCB或或受體阻滯劑后達(dá)標(biāo)。受體阻滯劑后達(dá)標(biāo)。ALLHAT研究起始為單藥治療，研究起始為單藥治療，1年隨訪時年隨訪時各組血壓達(dá)標(biāo)率僅為各組血壓達(dá)標(biāo)率僅為42%60%，4年隨訪年隨訪時單藥治療者僅為時單藥治療者僅為36%，2種藥物者為種藥物者為35.2%，3種藥物者為種藥物者為27.3%，其血壓達(dá)標(biāo)，其血壓達(dá)標(biāo)率提高至率提高至5469%。36 HOT研究：研究：目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥需要聯(lián)合用藥37單藥治療的血壓水平- 10- 20mmHg10的法則（Rule o

16、f TENS）每加用一種藥物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用1種藥物加用2種藥物3839聯(lián)合治療的原則w選擇藥動學(xué)和藥效學(xué)可以互補(bǔ)的藥物w小劑量開始w同類或降壓原理相近的藥物，一般不宜合用w聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效w保護(hù)靶器官，避免不良反應(yīng)w長效和長效藥物聯(lián)合應(yīng)用w簡化治療方法，盡可能降低費(fèi)用4041 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治療方案研究的五步治療方案 第一步第一步 5mg波依定波依定第二步第二步 5mg波依定波依定+小劑量小劑量-阻滯劑或阻

17、滯劑或ACEI 第三步第三步 10mg波依定波依定+小劑量小劑量-阻滯劑或阻滯劑或ACEI 第四步第四步 10mg波依定波依定+大劑量大劑量-阻滯劑或阻滯劑或ACEI 第五步第五步 10mg波依定波依定+大劑量大劑量-阻滯劑或阻滯劑或ACEI +小劑量利尿劑或其他藥物小劑量利尿劑或其他藥物42LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案的四步方案 第一步第一步 氯沙坦氯沙坦50mg或阿替洛爾或阿替洛爾50mg第二步第二步 氯沙坦或阿替洛爾氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ 12.5mg

18、第三步第三步 氯沙坦或阿替洛爾氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.5mg第四步第四步 氯沙坦或阿替洛爾氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ 12.525mg+其他降壓藥其他降壓藥43INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）試驗(yàn)的五步方案試驗(yàn)的五步方案 第一步第一步 硝苯地平控釋片（拜新同）硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步第二步 拜新同拜新同60mg第三步第三步 拜新同拜新同60mg+阿替洛爾阿替洛爾25mg或依那普利或依那普

19、利5mg第四步第四步 拜新同拜新同60mg+阿替洛爾阿替洛爾50mg或依那普利或依那普利10mg第五步第五步 拜新同拜新同60mg+阿替洛爾阿替洛爾50mg或依那普利或依那普利 10mg+其他降壓藥其他降壓藥 44Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.阻滯劑阻滯劑ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI利尿劑鈣通道阻滯劑阻滯劑ARBACEI利尿劑鈣通道阻滯劑阻滯劑ARB2007年ESC/ESH歐洲高血壓

20、防治指南：合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化4560801001201401601808am1012141618202224246810am動態(tài)血壓 （mmHg）NOYES46四、保護(hù)靶器官四、保護(hù)靶器官w預(yù)防腦卒中預(yù)防腦卒中 CCBCCB預(yù)防腦卒中最突出預(yù)防腦卒中最突出 （ASCOT/FEVERASCOT/FEVER） ARBARB亦具有降壓外血管保護(hù)作用亦具有降壓外血管保護(hù)作用 （LIFE/MOSESLIFE/MOSES）w逆轉(zhuǎn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ACEIACEI與與ARBARB逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用顯著逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用顯著 （ LIFE LIFE ）47四、保護(hù)靶器官四、保護(hù)靶器官w延緩或減輕腎

21、臟病變與糖尿病腎病延緩或減輕腎臟病變與糖尿病腎病 ACE與與ARB：降低蛋白尿，減少：降低蛋白尿，減少EARD或死亡或死亡 尤其適合糖尿病伴微量蛋白尿尤其適合糖尿病伴微量蛋白尿 （MARVAL、RENAAL）w冠心病冠心病 ACE與與ARB：顯著降低心血管事件的聯(lián)合終點(diǎn)：顯著降低心血管事件的聯(lián)合終點(diǎn) （HOPE、EUROPA、VALIANT、OPTIMAAL）48五、綜合治療，控制危險因素 需對多種心血管疾病危險因素進(jìn)行全面干預(yù)，綜合控制各種危險因素，減少高血壓相關(guān)的心血管不良事件減輕心理壓力減輕心理壓力適度運(yùn)動適度運(yùn)動49 主要的降壓藥物 利尿劑（Diuretics） 受體阻滯劑（-Bloc

22、ker） 鈣離子拮抗劑(CCB) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑（ -Blocker）50 51 52 5354 55565758 3.3.對伴有對伴有心肌梗死心肌梗死心絞痛心絞痛患者療效尤佳患者療效尤佳4.4.與其他降壓藥相比，其優(yōu)點(diǎn)為不引起與其他降壓藥相比，其優(yōu)點(diǎn)為不引起直立性低血壓直立性低血壓5. 血藥濃度與降壓效果很少相關(guān)，可能原因：血藥濃度與降壓效果很少相關(guān)，可能原因： 拮抗不同部位的拮抗不同部位的596061受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位20062006年年6 6月月NICE/BHSNICE/BHS成人高血壓治療

23、指南成人高血壓治療指南提出提出了了“阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物治療藥物”，并將，并將阻滯劑作為第四線的降壓藥阻滯劑作為第四線的降壓藥物。物。ASCOTASCOT和和LIFELIFE研究：阿替洛爾的療效不佳研究：阿替洛爾的療效不佳瑞典學(xué)者瑞典學(xué)者LindholmLindholm等等20052005年發(fā)表的薈萃分析。年發(fā)表的薈萃分析。Lindholm LH. Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis.

24、 Lancet, 2005, 366:1545-1553.受體阻滯劑的降壓效益受到質(zhì)疑！受體阻滯劑的降壓效益受到質(zhì)疑！62受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位20072007年年6 6月月ESHESH/ESC/ESC20072007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南指出指出“利尿藥、利尿藥、 - -阻滯劑、阻滯劑、CCBCCB、ACEIACEI、ARB”ARB”等均可等均可作為起始和維持用藥。作為起始和維持用藥。20072007年形成年形成“受體阻滯劑用于高血壓治療的中受體阻滯劑用于高血壓治療的中國專家共識國專家共識”即：利尿藥、即：利尿藥、 - -阻滯劑、阻滯劑、CCBCCB、

25、ACEIACEI、ARBARB仍是一線降壓藥。仍是一線降壓藥。權(quán)威高血壓指南的觀點(diǎn)權(quán)威高血壓指南的觀點(diǎn)STOP-HSTOP-H、MAPHYMAPHY、UKPDSUKPDS、CAPPCAPP、STOP-2STOP-2研究，已經(jīng)提供了研究，已經(jīng)提供了充分的證據(jù)表明充分的證據(jù)表明 - -阻滯劑有效和有益。阻滯劑有效和有益。63受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位 -中國專家的共識與推薦中國專家的共識與推薦 阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效、安全的藥物之一。、安全的藥物之一。 不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥不建議將阿替洛爾作為降

26、血壓治療的首選用藥。目前使用目前使用阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)用。用。對合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、對合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者；禁忌使用或不能耐受；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年輕高血壓的年輕高血壓患者?；颊摺?4受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位 -中國專家的共識與推薦中國專家的共識與推薦 阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效、安全的藥物之一。、安全的藥物之一。 不建議將

27、阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥。目前使用目前使用阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)用。用。對合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、對合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者；禁忌使用或不能耐受；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年輕高血壓的年輕高血壓患者。患者。65受體阻滯劑在高血壓治療的地位受體阻滯劑在高血壓治療的地位 -中國專家的共識與推薦中國專家的共識與推薦選用較高選擇性、無內(nèi)在擬交感活性的選用較高選擇性、無內(nèi)在擬交感活性的1

28、1阻滯劑如美阻滯劑如美托洛爾或兼有托洛爾或兼有受體阻滯擴(kuò)血管作用的藥物，可較安受體阻滯擴(kuò)血管作用的藥物，可較安全地應(yīng)用于合并糖尿病患者。全地應(yīng)用于合并糖尿病患者。阻滯劑與長效阻滯劑與長效CCBCCB或或阻滯劑的聯(lián)合，能獲得協(xié)同降阻滯劑的聯(lián)合，能獲得協(xié)同降壓作用，同時抑制后者引起的反射性交感興奮；壓作用，同時抑制后者引起的反射性交感興奮；阻滯劑與阻滯劑與ACEIACEI或或ARBARB的聯(lián)合是目前推薦用于合并冠心的聯(lián)合是目前推薦用于合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量量阻滯劑與噻嗪類

29、利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合。阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合。對代謝綜合征和易患糖尿病患者，不推薦對代謝綜合征和易患糖尿病患者，不推薦阻滯劑作阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。為初始治療的用藥選擇。66w6768 6970CCB應(yīng)用于高血壓治療的重要臨床試驗(yàn)試驗(yàn)試驗(yàn)n n藥物方案藥物方案病人組病人組結(jié)果結(jié)果STONESTONE1,6321,632硝苯地平硝苯地平對照安慰劑對照安慰劑高血壓高血壓臨床事件臨床事件60%60%SYST-EURSYST-EUR4,6954,695尼群地平尼群地平對照安慰劑對照安慰劑單純收縮期單純收縮期高血壓高血壓腦卒中腦卒中42%42%SYST-CHINASYST-CHINA4,39

30、44,394尼群地平尼群地平對照安慰劑對照安慰劑高血壓高血壓顯著顯著腦卒中腦卒中+ +心血管事件的死心血管事件的死亡率亡率STOP-2STOP-26,6286,628ACEI/CCBACEI/CCB對照對照-Blocker-Blocker和利尿劑和利尿劑高血壓高血壓兩治療組具有相兩治療組具有相似的心血管事件似的心血管事件發(fā)生率發(fā)生率717273 藥藥 品品 mg / mg /片片價格價格/ /片片等效等效mgmg等效金額等效金額開博通開博通12.512.52.182.1850508.728.72福辛普利福辛普利10104.434.4315156.656.65培哚普利培哚普利4 44.804.8

31、04 44.804.80賴諾普利賴諾普利10103.703.7010103.703.70西拉普利西拉普利2.52.53.603.602.52.53.603.60苯那普利苯那普利10104.504.5010104.504.50依那普利依那普利10101.561.5610101.561.5674對絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型對絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳高血壓療效更佳 降壓譜較廣降壓譜較廣，除低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其，除低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其他類型或病因的高血壓都有效他類型或病因的高血壓都有效2

32、.能能逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)構(gòu)形重構(gòu)”，在各，在各類抗高血壓藥物中其作用明顯類抗高血壓藥物中其作用明顯3.能能推遲或防止推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展，減少尿蛋白或改善腎功能，糖尿病性腎病的進(jìn)展，減少尿蛋白或改善腎功能，改善胰島素耐受者對胰島素的敏感性改善胰島素耐受者對胰島素的敏感性 4.無無中樞不良反應(yīng)，中樞不良反應(yīng)，無無水鈉潴留作用，水鈉潴留作用，不干擾不干擾交感神經(jīng)反射功能，交感神經(jīng)反射功能，不不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）年）不產(chǎn)生不產(chǎn)生耐受性，耐受性，停藥停藥無無反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象7

33、5w76w目前還無足夠證據(jù)表明新型目前還無足夠證據(jù)表明新型ACEI能取代卡托普能取代卡托普利和依那普利，利和依那普利，ACEI對高危病人效果更好對高危病人效果更好wACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后77大型臨床試驗(yàn)結(jié)果大型臨床試驗(yàn)結(jié)果ProgressHOPECAPPPALLHAT培哚普利預(yù)防卒中再發(fā)有良好療效雷米普利可以預(yù)防心血管疾病事件ACEI 能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率 賴諾

34、普利 10mg40mg/day在治療CHF、聯(lián)合CVD 、Stroke方面不如利尿劑 78ACEI對冠心病的療效：HOPE、EUROPA、PEACECV 死亡，非致命性MI或卒中 CV 死亡，非致命性MI或心臟復(fù)蘇 CV 死亡，非致命性MI或冠狀動脈重建術(shù)（RRR=相對危險降低）01020RRRHOPE P0.000422%EUROPA P=0.000320%PEACEP=0.434%ACEI安慰劑Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.17.814.09.98.022.521.9百分比（）7980811.1.可有效降壓，減少心血管

35、事件和死亡率，降低卒可有效降壓，減少心血管事件和死亡率，降低卒中，降低新發(fā)糖尿病中，降低新發(fā)糖尿病LIFELIFE研究研究2.ACEI vs ARB2.ACEI vs ARBARBARB在降低終點(diǎn)事件方面與在降低終點(diǎn)事件方面與ACEIACEI相當(dāng)，但耐受性相當(dāng)，但耐受性顯著優(yōu)于顯著優(yōu)于 ACEIACEI。VALIANTVALIANT研究、研究、ONTARGETONTARGET研研究究3.ACEI+ARB vs ACEI3.ACEI+ARB vs ACEI ACEI+ARBACEI+ARB的組合不僅在終點(diǎn)事件方面沒有優(yōu)于單的組合不僅在終點(diǎn)事件方面沒有優(yōu)于單用用ACEIACEI，而且會有更多的副作

36、用發(fā)生，而且會有更多的副作用發(fā)生ONTARGETONTARGET研究研究82*其它抗高血壓藥包括 ACEI, AII 拮抗劑, 受體阻滯劑.Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713.日14日7日1月1月2月4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5逐步加藥至達(dá)目標(biāo)血壓: 140 / 90 mmHg安慰劑氯沙坦 50 mg 阿替洛爾 50 mg氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5 mg氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它*阿替洛爾 l 50 mg + HCT

37、Z 12.5 mg阿替洛爾 100 mg + HCTZ 12.5 mg阿替洛爾 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它*LIFE （氯沙坦治療高血壓使終點(diǎn)減少的研究）（氯沙坦治療高血壓使終點(diǎn)減少的研究）83 與以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療相比，以氯沙坦為與以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療相比，以氯沙坦為基礎(chǔ)的抗高血壓治療具有以下優(yōu)點(diǎn)基礎(chǔ)的抗高血壓治療具有以下優(yōu)點(diǎn): :使心血管發(fā)病率和死亡率降低使心血管發(fā)病率和死亡率降低 (13%) (13%)使卒中風(fēng)險降低使卒中風(fēng)險降低 (25%) (25%)使新發(fā)糖尿病降低使新發(fā)糖尿病降低 (25%) (25%)LIFE試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)結(jié)論84纈沙坦與證實(shí)劑

38、量的卡托普利可同樣有效地降低纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利可同樣有效地降低下列事件的發(fā)生危險下列事件的發(fā)生危險: : 死亡、心血管死亡死亡、心血管死亡 非致死性心肌梗死、心衰住院非致死性心肌梗死、心衰住院纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利聯(lián)合用藥未能進(jìn)一纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利聯(lián)合用藥未能進(jìn)一步降低死亡率步降低死亡率, ,同時可能增加不良反應(yīng)。同時可能增加不良反應(yīng)。Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:1893190685ONTARGET：The Ongoing Telmisartan Alone and in combin

39、ation with Ramipril Global Endpoint Trial86希望回答問題：希望回答問題：是否替米沙坦（是否替米沙坦（ARB）不劣于雷米普利（）不劣于雷米普利（ACEI）是否是否ACEI+ARB優(yōu)于優(yōu)于ACEIw終點(diǎn)事件：終點(diǎn)事件： 心血管死亡心血管死亡, MI，卒中，卒中, 或心衰住院或心衰住院w設(shè)計：設(shè)計： 隨機(jī)、雙盲、雙模擬隨機(jī)、雙盲、雙模擬733個中心，個中心，40個國家參加個國家參加 入組入組n=29019，最終完成研究，最終完成研究n=25620， 隨訪隨訪56個月個月87ONTARGET: 終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件OutcomeRamipril, n=8576 (

40、%)Telmisartan, n=8542 (%)Combination, n=8502 (%)Risk ratio (95% CI), telmisartan vs ramiprilRisk ratio (95% CI), combination therapy vs ramiprilCV death/MI/stroke/ CHF hospitalizationa16.516.716.31.01 (0.941.09)0.99 (0.921.07)CV death/MI/strokeb14.113.914.10.99 (0.911.07)1.00 (0.931.09)MI4.85.25.21.

41、07 (0.941.22)1.08 (0.941.23)Stroke4.74.34.40.91 (0.791.05)0.93 (0.811.07)CHF hospitalization4.14.63.91.12 (0.971.29)0.95 (0.821.10)CV death7.07.07.31.00 (0.891.12)1.04 (0.931.17)Any death11.811.612.50.98 (0.901.07)1.07 (0.981.16)Renal impairment10.210.613.51.04 (0.961.14)1.33 (1.221.44)88ONTARGET: 終

42、止試驗(yàn)原因終止試驗(yàn)原因OutcomeRamipril (%)Telmisartan (%)Combination (%)p, telmisartan vs ramiprilp, combination therapy vs ramipril低血壓低血壓1.72.74.80.0010.001暈厥暈厥0.20.20.30.490.03咳嗽咳嗽4.21.14.60.0010.19腹瀉腹瀉0.10.20.50.200.001血管性水腫血管性水腫0.30.10.20.010.30腎功能損害腎功能損害0.70.81.10.460.00189結(jié)論：ACEI vs ARB在終點(diǎn)事件上，替米沙坦不劣于雷米普利在

43、終點(diǎn)事件上，替米沙坦不劣于雷米普利在副作用方面，替米沙坦優(yōu)于雷米普利在副作用方面，替米沙坦優(yōu)于雷米普利 更少的咳嗽和血管性水腫更少的咳嗽和血管性水腫 雖然有多輕微低血壓發(fā)生，但并沒有比雷米普利更雖然有多輕微低血壓發(fā)生，但并沒有比雷米普利更多的嚴(yán)重性低血壓發(fā)生，比如暈厥多的嚴(yán)重性低血壓發(fā)生，比如暈厥“對于無心衰的心血管病或者高危糖尿病患者對于無心衰的心血管病或者高危糖尿病患者, , 替米沙坦替米沙坦可等效替代雷米普利可等效替代雷米普利, ,” 而且而且 “如何選擇取決于病人和醫(yī)如何選擇取決于病人和醫(yī)生的傾向性以及不良反應(yīng)的個體易感性生的傾向性以及不良反應(yīng)的個體易感性. .”90結(jié)論：ACEI+A

44、RB vs ACEIACEI+ARB的組合不僅在終點(diǎn)事件方面沒有優(yōu)于單的組合不僅在終點(diǎn)事件方面沒有優(yōu)于單用用ACEI，而且會有更多的副作用發(fā)生，而且會有更多的副作用發(fā)生ACEI+ARB雙阻斷雙阻斷RAAS不是可以廣泛采用的降壓不是可以廣泛采用的降壓聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案“與單用雷米普利相比，與單用雷米普利相比，2 2藥全劑量合用對該類病人并無藥全劑量合用對該類病人并無額外益處（甚至有害）額外益處（甚至有害）, ,”合用盡管能更顯著降血壓但并合用盡管能更顯著降血壓但并未見到更多的獲益令人未見到更多的獲益令人“困惑困惑. .”91幾種特殊情況的降壓處理幾種特殊情況的降壓處理 一、高血壓危象一、高

45、血壓危象二、高血壓合并糖尿病二、高血壓合并糖尿病 三、兒童與青少年高血壓三、兒童與青少年高血壓 四、妊高征四、妊高征 五、老年人高血壓五、老年人高血壓 92一、高血壓危象 一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床緊急情況一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床緊急情況 高血壓危急癥高血壓危急癥 高血壓已危及或已進(jìn)行性損害終末高血壓已危及或已進(jìn)行性損害終末臟器功能而必須臟器功能而必須立即（立即（60min60min內(nèi)）內(nèi)）將血壓降低到安全將血壓降低到安全范圍范圍 高血壓亞急癥高血壓亞急癥 短期內(nèi)動脈血壓短期內(nèi)動脈血壓200/130mmHg200/130mmHg，但，但無明顯臨床癥狀加劇、無靶器官損害的證

46、據(jù)或原有無明顯臨床癥狀加劇、無靶器官損害的證據(jù)或原有慢性器官損害未見明顯加重，可以在慢性器官損害未見明顯加重，可以在短時期（短時期（242448h48h）內(nèi)口服降壓藥將血壓降低到相對安全的水平。內(nèi)口服降壓藥將血壓降低到相對安全的水平。93高血壓危象處理高血壓危象處理現(xiàn)場處理現(xiàn)場處理 送醫(yī)院前：穩(wěn)定情緒，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥（安定），送醫(yī)院前：穩(wěn)定情緒，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥（安定），舌下含服降壓藥（心痛定、硝酸甘油、卡托普利）舌下含服降壓藥（心痛定、硝酸甘油、卡托普利）醫(yī)院內(nèi)處理醫(yī)院內(nèi)處理 高血壓危急癥高血壓危急癥 靜脈制劑，靜脈制劑，30-60min30-60min內(nèi)降低到一個安全水平內(nèi)降低到一個安全水平（近期血壓升高值的（近期血壓升高值的2/32/3左右）左右） 高血壓亞急癥高血壓亞急癥 口服制劑口服制劑1 12 2天內(nèi)降低到適當(dāng)水平，發(fā)揮作天內(nèi)降低到適當(dāng)水平，發(fā)揮作用快，半衰期用快，半衰期8h8h藥物；藥物；2 2種或以上藥物聯(lián)用；注意血壓降低種或以上藥物聯(lián)用；注意血壓降低過快而出現(xiàn)的新癥狀。原有高血壓癥狀明顯緩解時提示已達(dá)過快而出現(xiàn)的新癥狀。原有高血壓癥狀明顯緩解時提示已達(dá)到或接近快速降壓目標(biāo)，適當(dāng)減量，逐漸過渡到長期口服藥到或接近快速降壓目標(biāo)，適當(dāng)減量，逐漸過渡到長期口服藥治療劑量。治療劑量。94各種高血壓